問診內(nèi)容方法技巧

1、L/O/G/O問問 診診: :醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展了解疾病的發(fā)生、發(fā)展, ,即即癥狀癥狀，經(jīng)過綜合、，經(jīng)過綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法分析，提出臨床判斷的一種診斷方法是最基本最重要的診是最基本最重要的診斷手段斷手段問診的重要性問診的重要性-HareyHarey的的“五指五指”理論理論三、問診的內(nèi)容 （一）一般項目（一）一般項目 （二）主訴（二）主訴 （三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史 （四）既往史（四）既往史 （五）個人史（五）個人史 （六）婚姻史（六）婚姻史 （七）月經(jīng)史（七）月經(jīng)史 （八）生育史（八）生育史 （九）家族史（九）家族

2、史 （一）一般項目 包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度，陳述者不日期、病史陳述者及可靠程度，陳述者不是本人，應(yīng)注明與患者的關(guān)系是本人，應(yīng)注明與患者的關(guān)系 記錄年齡應(yīng)填寫實足年齡，小兒要寫到月記錄年齡應(yīng)填寫實足年齡，小兒要寫到月份，因年齡本身也具有診斷參考意義份，因年齡本身也具有診斷參考意義（二）主訴（二）主訴 定義：定義：病人感受病人感受最主要最主要的疾苦或的疾苦或最明顯最明顯的表現(xiàn)及的表現(xiàn)及持續(xù)時間持續(xù)時間，是本，是本次就診的主要原因次就診的主要原因 內(nèi)容：

3、內(nèi)容：最痛苦的癥狀（體征）最痛苦的癥狀（體征）+自自發(fā)生到就診的時間發(fā)生到就診的時間 v主訴主訴 發(fā)熱三天發(fā)熱三天 受涼后發(fā)熱咽痛三受涼后發(fā)熱咽痛三 天天間斷咳嗽十年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳黃痰三間斷咳嗽十年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳黃痰三 天天注意 1、一兩句話概括、一兩句話概括(一般一般20字）字） 2、按時間順序、按時間順序3、復(fù)雜病史應(yīng)歸納、復(fù)雜病史應(yīng)歸納 4、不能用起病時間、不能用起病時間 5、不能用診斷用語、不能用診斷用語6、病人的第一句話不一定是主訴、病人的第一句話不一定是主訴7、不能用方言土語、不能用方言土語（三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史是疾病發(fā)生發(fā)展的全過程 .起病情況起病情況：日期、時間、緩急、誘

4、因、環(huán)境日期、時間、緩急、誘因、環(huán)境.主要癥狀的特點主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、時間、程部位、性質(zhì)、時間、程 度、加重與緩解因素度、加重與緩解因素.病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化、主要癥狀的變化、 新癥狀的出現(xiàn)新癥狀的出現(xiàn).伴隨癥狀伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映重要陰性癥狀也應(yīng)反映.診治經(jīng)過診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程病名、藥名、劑量、療程.一般情況：一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、睡眠、發(fā)病以來的精神、飲食、睡眠、體重、大小便體重、大小便 書 寫 要 求l 用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工l 內(nèi)容詳盡，語言簡練內(nèi)容詳盡，語言簡練l 順序清楚，

5、段落分明，完全句子順序清楚，段落分明，完全句子l 多個問題最好分別敘述多個問題最好分別敘述舉舉 例例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工醫(yī)學(xué)的思維和整理加工 那是那是在在20142014年年9 9月月的一天，春光明媚，小的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛頭。突然間感覺到一陣陣胸痛 患者于患者于1 1月前始覺右胸下分疼痛，多為月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重 癥狀的來龍去脈要描述清楚癥狀的來龍去脈要描述清楚 患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6

6、周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治舉例： 3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效 。 2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕。 患病以來患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便

7、干結(jié)，小便黃少。既往史既往史 1.既往的健康狀況既往的健康狀況 2過去曾經(jīng)患過的疾病過去曾經(jīng)患過的疾病. 3.外傷，手術(shù)，預(yù)防接種史，過敏史，傳染病外傷，手術(shù)，預(yù)防接種史，過敏史，傳染病和地方病史等。和地方病史等。 4.系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧(各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征) 注意事項：注意事項：1、與現(xiàn)病有無關(guān)系、與現(xiàn)病有無關(guān)系2、按時間順序排列、按時間順序排列3、系統(tǒng)回顧、系統(tǒng)回顧:重復(fù)詢問重復(fù)詢問 以防遺漏；全面估計以防遺漏；全面估計各系統(tǒng)狀態(tài)。各系統(tǒng)狀態(tài)。v個人史個人史:出生地，個人居住遷徙史，疫出生地，個人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，個人嗜好，包括煙、酒、區(qū)居住史，個人嗜

8、好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量v婚姻史、月經(jīng)史、生育史婚姻史、月經(jīng)史、生育史v家族史家族史 :雙親、兄弟姊妹及子女健康情雙親、兄弟姊妹及子女健康情況況, ,有否同類疾病、遺傳疾病有否同類疾病、遺傳疾病 有耐心有耐心忌誘導(dǎo)忌誘導(dǎo)善啟發(fā)善啟發(fā)會整理會整理友善的舉止友善的舉止; 禮節(jié)性交談開始禮節(jié)性交談開始;根據(jù)具體情況采用不同類型提問根據(jù)具體情況采用不同類型提問;問診方法與技巧問診方法與技巧特殊情況特殊情況的問診的問診重點問診重點問診的方法的方法基本方法基本方法與技巧與技巧問診方法與技巧問診方法與技巧基本方法基本方法與技巧與技巧 直接詢問病人直接詢問病

9、人 危重、意識不清、精神異常、小兒、危重、意識不清、精神異常、小兒、 聾啞等病人聾啞等病人, ,由最了解病情者代述。由最了解病情者代述。 避免誘導(dǎo)性或避免誘導(dǎo)性或暗示性暗示性、責(zé)難性責(zé)難性提問提問 開好頭結(jié)好尾開好頭結(jié)好尾勤小結(jié)勤小結(jié) 需核實需核實免術(shù)語免術(shù)語 會過渡會過渡系統(tǒng)性目的性系統(tǒng)性目的性多理解多理解 忌應(yīng)付忌應(yīng)付 1、從禮節(jié)性的交談開始、從禮節(jié)性的交談開始 醫(yī)生先做自我介紹，用語言或肢體語言表醫(yī)生先做自我介紹，用語言或肢體語言表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。這樣很快就會縮短醫(yī)患之盡自己的所能。這樣很快就會縮短醫(yī)患之間的距離，改善

10、互不了解的生疏局面，使間的距離，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能順利進(jìn)行下去病史采集能順利進(jìn)行下去 。 2、問診由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、問診由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問有層次、有順序的詢問 先開放式的提問：您哪兒不舒服？您為什么來先開放式的提問：您哪兒不舒服？您為什么來看?。靠床?？ 據(jù)此積極思考，逐步提出比較針對性的問題：據(jù)此積極思考，逐步提出比較針對性的問題：腹痛多久了？腹痛多久了？ 再往后才用更直接的選擇性提問，要求患者回再往后才用更直接的選擇性提問，要求患者回答是或不是或做出選擇回答：你曾經(jīng)有過類似答是或不是或做出選擇回答：你曾經(jīng)有過類似的腹痛嗎？腹痛

11、是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的？的腹痛嗎？腹痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的？ 不要用明顯責(zé)怪的提問，否則可能產(chǎn)生對醫(yī)生不要用明顯責(zé)怪的提問，否則可能產(chǎn)生對醫(yī)生的抵抗心理的抵抗心理 3、避免暗示性提問和逼問、避免暗示性提問和逼問 當(dāng)患者回答的問題與醫(yī)生的想法有距離時，當(dāng)患者回答的問題與醫(yī)生的想法有距離時，不應(yīng)暗示醫(yī)生主觀的答案和逼問，以免患不應(yīng)暗示醫(yī)生主觀的答案和逼問，以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和者為滿足醫(yī)生而隨聲附和 暗示性提問，是一種能為患者提供帶傾向暗示性提問，是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，如：你上腹疼性的特定答案的提問方式，如：你上腹疼時放射到右肩了嗎？放射到左手了嗎時放射到右肩了嗎

12、？放射到左手了嗎？ 4、避免重復(fù)提問、避免重復(fù)提問 提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應(yīng)全神貫注傾聽病人的回答，不要反醫(yī)生應(yīng)全神貫注傾聽病人的回答，不要反復(fù)問，雜亂無章的提問是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)，復(fù)問，雜亂無章的提問是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)，會降低患者對醫(yī)生的信心和期望會降低患者對醫(yī)生的信心和期望 5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語 6、注意及時核實患者陳述中不確切或有、注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況疑問的情況 如病情與時間之間的相關(guān)關(guān)系，某些癥狀，如病情與時間之間的相關(guān)關(guān)系，某些癥狀，檢查結(jié)果，過去診斷的名稱，用藥名稱和檢

13、查結(jié)果，過去診斷的名稱，用藥名稱和劑量，以免含糊記錄于病歷當(dāng)中，降低了劑量，以免含糊記錄于病歷當(dāng)中，降低了病史的真實性病史的真實性問診的注意事項問診的注意事項態(tài)態(tài) 度度語言語言 對象對象 記錄記錄 參考參考 更新更新 對醫(yī)生的要求對醫(yī)生的要求： 1態(tài)度態(tài)度2語言語言3非誘導(dǎo)性非誘導(dǎo)性4保證真實，保證真實， 客觀和準(zhǔn)確客觀和準(zhǔn)確5有順序有順序6有層次有層次 淺淺深深 簡單簡單復(fù)雜復(fù)雜 常見常見少見少見 主要疾病主要疾病合合 并癥并癥 7有條理有條理8有分析有分析9.恰當(dāng)運用一些評價、恰當(dāng)運用一些評價、贊揚與鼓勵的語言贊揚與鼓勵的語言10.詢問病人的經(jīng)濟(jì)情況詢問病人的經(jīng)濟(jì)情況 11.醫(yī)師應(yīng)明白病人

14、的期醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望望 12.問診結(jié)束時應(yīng)感謝病問診結(jié)束時應(yīng)感謝病人的合作人的合作 問診方法與技巧問診方法與技巧重點問診重點問診的方法的方法簡潔形式優(yōu)化順序簡潔形式優(yōu)化順序由面入點由點入面由面入點由點入面直接提問建立假設(shè)直接提問建立假設(shè)問診方法與技巧問診方法與技巧特殊情況特殊情況的問診的問診具體情況具具體情況具體對待體對待1危重或晚期患者危重或晚期患者高度濃縮高度濃縮親切真誠親切真誠恰當(dāng)中肯恰當(dāng)中肯詳情后補(bǔ)詳情后補(bǔ) 特殊情況的問診技巧特殊情況的問診技巧 老年人老年人簡單易懂簡單易懂 仔細(xì)重復(fù)仔細(xì)重復(fù) 注意判斷注意判斷23兒童兒童體諒和藹體諒和藹 注意細(xì)節(jié)注意細(xì)節(jié) 邊談邊察邊談邊察(查查)

15、特殊情況的問診技巧特殊情況的問診技巧 4文化程度低下或語文化程度低下或語言障礙言障礙通俗易懂通俗易懂 減慢速度減慢速度 重復(fù)核實重復(fù)核實5殘疾人殘疾人耐心和藹耐心和藹注意表情注意表情談話清楚談話清楚 書面交流書面交流(必要時必要時)6多話嘮叨多話嘮叨限定主題限定主題 巧妙打斷巧妙打斷禮貌誠懇禮貌誠懇 特殊情況的問診技巧特殊情況的問診技巧 7 7緘默憂傷緘默憂傷觀察表情觀察表情及時調(diào)整及時調(diào)整必要的安撫必要的安撫8 8憤怒敵意憤怒敵意緩慢清晰緩慢清晰坦然勿怒坦然勿怒理解謹(jǐn)慎理解謹(jǐn)慎說謊不信任說謊不信任注意觀察注意觀察 綜合判斷綜合判斷 恰當(dāng)解釋恰當(dāng)解釋L/O/G/O友好的開始友好的開始 愉快的結(jié)束愉快的結(jié)束及時概括、核實有關(guān)內(nèi)容及時概括、核實有關(guān)內(nèi)容避免暗示性、責(zé)難性提問避免暗示性、責(zé)難性提問主要針對門、急診病人主要針對門、急診病人 簡潔形式簡潔形式 優(yōu)化順序優(yōu)化順序 不同情況采用不同方式不同情況采用不同方式符合符