餐后血糖的臨床意義

1、餐后血糖的臨床意義目目 錄錄 糖尿病的認(rèn)識(shí)歷程 糖尿病與心血管疾病 糖尿病與心血管疾病一枚硬幣的正反面 從IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖與心血管病變目目 錄錄 糖尿病的認(rèn)識(shí)歷程 糖尿病與心血管疾病 糖尿病與心血管疾病一枚硬幣的正反面 從IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖與心血管病變關(guān)于糖尿病最早的記錄關(guān)于糖尿病最早的記錄 公元前公元前15501550年，埃及年，埃及EbersEbers紙莎草紙上，描述了公紙莎草紙上，描述了公元前元前30003000年年ZosserZosser法老時(shí)期一位名叫法老時(shí)期一位名叫ImhotepImhotep高僧的高僧的多尿癥狀。多尿癥狀。最早關(guān)于糖尿病特征的描述最早

2、關(guān)于糖尿病特征的描述 公元前400年，印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是“蜜糖味的尿”。1718世紀(jì)世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到糖尿病的主要病變?cè)谂c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到糖尿病的主要病變?cè)谂c“糖分糖分”過多過多 1674年，英國醫(yī)生Thomas Willis首次在西方文獻(xiàn)中提到 糖尿病患者的尿是甜味的，并根據(jù)尿是否是甜的區(qū)別糖尿病和尿崩癥 尿的甜味來自血液 1776年，英國曼徹斯特醫(yī)生Matthew Dobson 蒸發(fā)糖尿病患者的尿液，得到brown sugar （紅糖）樣的物質(zhì)1815年年認(rèn)識(shí)到糖尿病的主要病變?cè)谟谡J(rèn)識(shí)到糖尿病的主要病變?cè)谟凇捌咸烟瞧咸烟恰彼缴咚缴?1815年，法國化學(xué)家Mic

3、hael Eugene Chevreuil首次證實(shí)，糖尿病患者血中過量的是葡萄糖對(duì)糖尿病本身的認(rèn)識(shí)雖然已有很長的歷史，對(duì)糖尿病本身的認(rèn)識(shí)雖然已有很長的歷史，但認(rèn)識(shí)和記述其并發(fā)癥的年代并不久遠(yuǎn)但認(rèn)識(shí)和記述其并發(fā)癥的年代并不久遠(yuǎn) 第一次記述糖尿病視網(wǎng)膜病變距今僅100年，視網(wǎng)膜損害的發(fā)生及其特征與糖尿病間的關(guān)系還是60年前熱烈爭論的主題； 對(duì)糖尿病腎小球硬化的典型損害有了描述還不到70年胰島素出現(xiàn)后，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為糖尿病可以胰島素出現(xiàn)后，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為糖尿病可以徹底徹底“治愈治愈”然而然而胰島素出現(xiàn)后胰島素出現(xiàn)后慢性并發(fā)癥逐漸成為糖尿病的主要死因慢性并發(fā)癥逐漸成為糖尿病的主要死因視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變冠心病

4、冠心病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓高血壓神經(jīng)病變神經(jīng)病變腎臟病變腎臟病變腦卒中腦卒中糖尿病足糖尿病足大約有大約有80%的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌癥 卒中 感染 其它 心臟病 心臟病死亡的百分比50403020100目目 錄錄 糖尿病的認(rèn)識(shí)歷程 糖尿病與心血管疾病 糖尿病與心血管疾病一枚硬幣的正反面 從IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖與心

5、血管病變糖尿病與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)糖尿病與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年隨訪隨訪7 7年心血管發(fā)病率年心血管發(fā)病率(%)(%)n=6918.8非糖尿病無心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.8

6、3.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050歐洲心臟病調(diào)查：歐洲心臟病調(diào)查：冠心病合并高血糖患者高達(dá)冠心病合并高血糖患者高達(dá)2/3Magorzata B, et al. European Heart Journal 2004 25, 18801890糖耐量正常糖耐量正常（NGT）空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFG）糖尿病前期糖尿病前期（IGT）已知糖尿病已知糖尿病新發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)糖尿病糖尿病急診入院急診入院擇期入院擇期入院(n=4,961)29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%高血糖中國中國77%冠

7、心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系日益引起重視日益引起重視Steven HaffnerSteven Haffner：象重視心肌梗死患者一樣關(guān)注每一例高血糖患者象重視心肌梗死患者一樣關(guān)注每一例高血糖患者美國心臟學(xué)會(huì)（美國心臟學(xué)會(huì)（American Heart AssociationAmerican Heart Association）: :“糖尿病就是心血管疾

8、病糖尿病就是心血管疾病”20072007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)與歐洲糖尿病研究組織聯(lián)合制定：年歐洲心臟病協(xié)會(huì)與歐洲糖尿病研究組織聯(lián)合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯(lián)合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯(lián)合指南目目 錄錄 糖尿病的認(rèn)識(shí)歷程 糖尿病與心血管疾病 糖尿病與心血管疾病一枚硬幣的正反面 從IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖與心血管病變問問 題題血糖與心血管疾病的關(guān)系密切，能夠更加準(zhǔn)確預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的是？餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖餐后狀態(tài)約占全天時(shí)間的餐后狀態(tài)約占全天時(shí)間的2/3 意即人一生中意即人一生中2/3處于餐后狀態(tài)處于餐后狀態(tài)早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上午 上午 8

9、:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午空腹時(shí)間：08點(diǎn)餐后狀態(tài)餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài)空腹?fàn)顟B(tài)2121ADA ,Postprandial Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778Guideline for Management of Postmeal Glucose首個(gè)國際餐后高血糖指南IDF餐后高血糖指南（2007）目的目的展示餐后高血糖與并發(fā)癥關(guān)系的研究成果推薦1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法資料來源資料來源薈萃分析循證綜述臨床試驗(yàn)隊(duì)列研究IDF餐后血糖管理指南核心內(nèi)容（一）餐后血糖管理

10、指南核心內(nèi)容（一）餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是否有害？多項(xiàng)研究證實(shí)：與空腹血糖相比，多項(xiàng)研究證實(shí)：與空腹血糖相比， 餐后高血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切餐后高血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 1

11、9993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999DECODE研究研究 19991太平洋和印度洋研究太平洋和印度洋研究 19992Funagata研究研究 19993Whitehall,Paris 和和Helsinki研究研究 19984糖尿病干預(yù)研究（糖尿病干預(yù)研究（DIS）19965RanchoBernardo研究研究 19986餐后高血糖餐后高血糖檀香山心臟研究檀香山心臟研究 19877心血管心血管 死亡死亡DECODA研究研究 20041 歐洲13家醫(yī)學(xué)中心,入選25,364 例受試者(18048例男性，7316女性)，平均隨訪7.3年。評(píng)估空腹血糖與O

12、GTT2h血糖水平對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測性。Lancet 1999;354:617621. DECODE研究研究經(jīng)年齡、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖 (mmol/L)2.52.01.51.00.5風(fēng)險(xiǎn)比11.17.811.07.82h血糖 (mmol/L)0餐后血糖對(duì)全因死亡的預(yù)測性優(yōu)于空腹血糖餐后血糖對(duì)全因死亡的預(yù)測性優(yōu)于空腹血糖Lancet 1999;354:617621. 7550250100150125心心血血管管死死亡亡危危險(xiǎn)險(xiǎn)的的增增加加(%) 11.1mmol/L2小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166

13、136空腹空腹血糖血糖 7.8mmol/L (n=1,275)心血管死亡危險(xiǎn)隨餐后血糖水平增加而增加心血管死亡危險(xiǎn)隨餐后血糖水平增加而增加Lancet 1999;354:617621. 心血管死亡危險(xiǎn)與心血管死亡危險(xiǎn)與餐后血糖具有線性曲線關(guān)系餐后血糖具有線性曲線關(guān)系Diabetes Care. 2003 Mar; 26 (3) : 688-96. 4321043210樣本人數(shù)樣本人數(shù) ( (x1,000)x1,000)0246810121416OGTT 2-hour 血糖血糖 (mmol/L)相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)DECODA研究研究 來自5個(gè)國家5項(xiàng)前瞻性研究中的6817例受試者納入研究，隨訪時(shí)間

14、5-10年。比較空腹血糖和OGTT2h血糖水平在亞洲人群中對(duì)心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測。餐后高血糖與心血管死亡的增加密切相關(guān)餐后高血糖與心血管死亡的增加密切相關(guān)00.51.01.52.02.53.03.56.1空腹血糖(mmol/L)6.16.9 7.02小時(shí)血糖(mmol/L)7.8 7.811.0 11.1心血管病死亡多變量風(fēng)險(xiǎn)率p=0.006p0.001(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖對(duì)心血管事件的預(yù)測空腹血糖對(duì)心血管事件的預(yù)測依賴于餐后血糖依賴于餐后血糖(n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

15、經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.83p0.001心血管死亡多變量風(fēng)險(xiǎn)率Diabetologia 2004;47:38594.餐后高血糖和心血管疾病危險(xiǎn)密切相餐后高血糖和心血管疾病危險(xiǎn)密切相關(guān)關(guān)相關(guān)研究 主要發(fā)現(xiàn)DECODA研究2004 DECODE研究2001空腹血糖對(duì)心血管事件的預(yù)測依賴于餐后血糖餐后2小時(shí)血糖是死亡和CVD更好的預(yù)測因素DECODE研究1999CVD死亡率與餐后2h血糖的相關(guān)性優(yōu)于FPG且FPG不能判定CVD的危險(xiǎn)人群Honolulu心臟規(guī)劃1999CHD的發(fā)病率和死亡率隨著糖耐量減少而

16、逐步增加Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危險(xiǎn)因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率隨著餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999無糖尿病的餐后2h血糖異常升高大于10%者CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管 事件和CVD 死亡率的危險(xiǎn)因素Rancho Bernardo研究1999單獨(dú)餐后高血糖使老年婦女的致死性CVD風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上，僅用空腹血糖篩查可遺漏很多CVD高危人群糖尿病干預(yù)研究1996餐后急性高血糖與CVD死亡率有關(guān)餐后高血糖氧化應(yīng)激粘附分子表達(dá)內(nèi)皮功能失調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進(jìn)

17、動(dòng)脈粥樣硬化Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 甘油三酯升高LDL氧化a a 因子活化抗氧化物減少餐后狀態(tài)餐后狀態(tài)氧化應(yīng)激PKC活化黏附分子表達(dá)增加餐后高血糖導(dǎo)致心血管疾病的病理機(jī)制餐后高血糖導(dǎo)致心血管疾病的病理機(jī)制 餐后餐后血糖血糖 FFA, 血脂血脂內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化餐后高血糖增加氧化應(yīng)激餐后高血糖增加氧化應(yīng)激（n21)JAMA. 2006;295:1681肌酐中8-Iso-PGF2水平（pg/mg）平均血糖波動(dòng)（mg/dL） 回歸分析顯示：只有平均血糖波動(dòng)和餐后血糖升幅與氧化應(yīng)激呈線性相關(guān)波

18、動(dòng)性高血糖更易激活波動(dòng)性高血糖更易激活PKCDiabetes 2003；52:2795PKCPKC活性（活性（% %）人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)天數(shù)正常糖濃度（5mM）高糖（20mM）24小時(shí)正常/高糖交替（5/20mM)波動(dòng)性高血糖增加黏附分子表達(dá)波動(dòng)性高血糖增加黏附分子表達(dá)J Thromb Haemost 2004; 2: 1453黏附分子表達(dá)波動(dòng)性高血糖更易導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡波動(dòng)性高血糖更易導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡Am J Physiol Endocrinol Metab 2001,281:924 細(xì)胞凋亡率IDF餐后血糖管理指南核心內(nèi)容（二）餐后血糖管理指南核心內(nèi)容（二）控制餐后血糖是否有益？控制餐后

19、血糖是否有益？控制餐后血糖終點(diǎn)受益的證據(jù)之一控制餐后血糖終點(diǎn)受益的證據(jù)之一MeRIA7薈萃分析薈萃分析7 7項(xiàng)研究分別在下列國家進(jìn)行項(xiàng)研究分別在下列國家進(jìn)行: :USA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LETUSA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LET納入薈萃分析的研究均為隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入薈萃分析的研究均為隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)， 治療時(shí)間最少為治療時(shí)間最少為1212個(gè)月個(gè)月21802180例例2 2型糖尿病患者隨機(jī)分為：型糖尿病患者隨機(jī)分為：阿卡波糖組阿卡波糖組 (n = 1248)(n = 1248)安慰劑組安慰劑組

20、 (n = 932)(n = 932)平均治療時(shí)間：平均治療時(shí)間：阿卡波糖阿卡波糖 (403 (403 天天) )安慰劑安慰劑 (412 (412 天天) )Eur. Heart J. 25: 10-16, 2004 M. Hanefeld 阿卡波糖對(duì)阿卡波糖對(duì)2型糖尿病患者心血管事件型糖尿病患者心血管事件影響結(jié)果分析影響結(jié)果分析Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016.RRR(%) p阿卡波糖阿卡波糖(n=1,248)安慰劑安慰劑(n=932)病例數(shù)病例數(shù)有利于有利于00.5 1.0 1.5 2.0心血管死亡心血管死亡 5 638心肌梗死心肌梗死

21、 91964心絞痛心絞痛262521心力衰竭心力衰竭 71045血運(yùn)重建血運(yùn)重建 6 522外周血管疾病外周血管疾病141425卒中卒中/腦血管事件腦血管事件101025任何心血管事件任何心血管事件7688350.440.010.390.230.680.460.530.01心血管事件心血管事件阿卡波糖阿卡波糖安慰劑安慰劑Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016.阿卡波糖降低阿卡波糖降低2型糖尿病患者心梗和任型糖尿病患者心梗和任一心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)心肌梗死心肌梗死任一心血管事件任一心血管事件-35%P=0.012

22、P=0.0061-64%發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-20034%新發(fā)高血壓新發(fā)高血壓p=0.00649%p=0.03任何心血管事件任何心血管事件癥狀性心肌梗死癥狀性心肌梗死91%p=0.02STOP-NIDDM: IGT人群人群JAMA 2003;290:48694.STOP-NIDDM次級(jí)終點(diǎn)：次級(jí)終點(diǎn)：阿卡波糖控制餐后血糖，降低心血管事阿卡波糖控制餐后血糖，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Diabetes Care 2003;26:881-885. 餐后血糖是整體血糖控制餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分的重要組成部分貢獻(xiàn)率 (%)HbA1c (%) 餐后血糖對(duì)整體糖負(fù)荷的貢獻(xiàn)率達(dá)70%HbA1c甚至在較低水平時(shí)甚至在較低水平時(shí)PPG對(duì)整體血糖對(duì)整體血糖的水平的貢獻(xiàn)率就達(dá)到較高水平的水平的貢獻(xiàn)率就達(dá)到較高水平Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280HbA1c（%）P0.05 vs. HbA1c6.2%餐后血糖貢獻(xiàn)率（%）餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于提高總體血糖達(dá)標(biāo)率HbA1c達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（7.5%的2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化治療3個(gè)月首先達(dá)到FPG140mg/dl者加用胰島素促泌劑或速效胰島素IDF餐后