第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室廖若莎PPT課件

1、 1 1、教學(xué)重點：掌握腹瀉的診斷要點、辨證論治以及重證的中西醫(yī)搶救方法。 2 2、教學(xué)難點：泄瀉重證的診斷和西醫(yī)治療中的液體療法。結(jié)合中醫(yī)傷陰傷陽理解脫水征。液體療法的“十六字”方針。 第1頁/共42頁急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹瀉腹瀉瘧疾瘧疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病圍產(chǎn)期疾患圍產(chǎn)期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.第2頁/共42頁 定義：小兒腹瀉是由外感六淫，內(nèi)傷乳食，脾胃虛弱導(dǎo)致運化失常，引起大便次數(shù)增多，糞便稀薄或如水樣為主要特征的病證。 發(fā)病情況：年齡、季節(jié)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后

2、范圍：小兒腹瀉?。ㄏ涣?、秋季腹瀉、腸功能紊亂、嬰兒乳糖不耐受性腹瀉）。第3頁/共42頁 古醫(yī)籍認(rèn)識： 素問 陰陽應(yīng)象大論：“濕勝則濡泄” 諸病源候論小兒雜病諸候：“小兒胃腸嫩弱，因解脫逢風(fēng)冷乳食不消而變生吐利也。” 小兒衛(wèi)生總微論方吐瀉論：“皆由脾胃弱，乳哺不調(diào)，風(fēng)寒暑濕，邪干于正所致也?！?醫(yī)宗金鑒幼科雜病心法要訣指出：“小兒泄瀉認(rèn)須清，傷乳停食冷熱驚，臟寒脾虛饗水瀉，分消溫補治宜精”。第4頁/共42頁 病因：外感六淫、飲食內(nèi)傷、脾胃虛弱 病機：脾胃運化失常，分清別濁功能受損，清濁相干，并走于大腸。 病因病機示意圖 病位：脾胃第5頁/共42頁感染因素非感染因素消化道內(nèi)感染： 消化道外：內(nèi)

3、在因素：氣候因素：細菌、病毒、真菌及原蟲感染 呼吸道、泌尿道、中耳炎、及其他急性感染性疾病 胃酸度低，胃腸道分泌型IgA低；各種消化酶分泌少、活性低 寒冷使腸蠕動亢進；氣溫炎熱渴飲，使胃酸降低，消化酶減少 第6頁/共42頁1.1.滲透性滲透性腹瀉分泌：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收腹瀉分泌：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)。的具有滲透活性的物質(zhì)。2.2.分泌性分泌性腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。3.3.滲出性滲出性腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。4.4.腸道功能異常腸道功能異常：腸道運動功能異常。：腸道運動功能異常。第7頁/共42頁 病史

4、（乳食不節(jié)、飲食不潔、感受時邪） 大便次數(shù)增多及伴隨癥狀 泄瀉重癥表現(xiàn) 實驗室檢查：大便常規(guī)（脂肪球、少量RBC、WBC） 病因?qū)W檢查（大便培養(yǎng)、病毒分離、PCR檢查）第8頁/共42頁痢 疾霍 亂第9頁/共42頁 辨輕重大便次數(shù)和量，精神狀況，病程等 辨寒熱從糞便顏色，性狀，氣味，舌苔等 辨虛實從疾病的緩急，病程長短，伴隨癥狀等第10頁/共42頁 定氣津耗傷而判轉(zhuǎn)歸：以皮膚、眼眶、口唇、舌、汗、淚、飲水情況、小便量、色、次數(shù)以辨?zhèn)帗p陽程度，辨轉(zhuǎn)歸變化。 常證辨寒熱虛實；變證辨陰陽。第11頁/共42頁治療原則1虛證虛則補之 健脾益氣 溫補脾腎2實證實則瀉之 消食導(dǎo)滯 清腸化濕 祛風(fēng)散寒3虛實夾

5、雜扶正驅(qū)邪，消補兼施第12頁/共42頁辨證論治“濕熱瀉”治法方藥癥狀泄瀉主癥+濕熱表現(xiàn)+舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)清熱解毒+化濕止瀉葛根黃芩黃連湯加減第13頁/共42頁辨證論治“傷食瀉”治法方藥癥狀泄瀉主癥+傷食癥狀+舌紅，苔黃膩，脈滑實消食導(dǎo)滯+和中止瀉保和丸加減第14頁/共42頁辨證論治“風(fēng)寒瀉”治法方藥癥狀泄瀉主癥+風(fēng)寒表現(xiàn)+苔薄白，脈浮緊疏風(fēng)散寒+理氣化濕藿香正氣散加減第15頁/共42頁辨證論治“脾虛瀉”治法方藥癥狀泄瀉主癥+脾虛癥狀+舌淡，苔白，脈弱無力健脾益氣 +升提助運參苓白術(shù)散加減第16頁/共42頁辨證論治“脾腎陽虛瀉”治法方藥癥狀泄瀉主癥+脾腎兩虛癥+舌淡，苔白，脈微弱補脾溫腎+固

6、澀止瀉附子理中湯合四神丸第17頁/共42頁辨證論治“氣陰兩虛”治法方藥癥狀泄瀉主癥+傷陰傷氣癥+舌紅少津，苔少，脈細數(shù)健脾益氣+酸甘斂陰人參烏梅湯加減第18頁/共42頁辨證論治“陰竭陽脫”治法方藥癥狀泄瀉主癥+陰傷陽脫癥+舌淡無津，脈沉細欲絕挽陰回陽+救逆固脫生脈散合參附龍牡救逆湯加減第19頁/共42頁 蘇x，男，1歲5個月。 主訴：腹瀉、發(fā)熱2天。 現(xiàn)病史：患者三天前流涕，繼而腹瀉，排蛋花水樣便，7-8次/日，曾嘔吐胃內(nèi)容物兩次，伴有發(fā)熱。經(jīng)治療，現(xiàn)體溫38.5，嘔吐止，大便減至4-5次/日，仍呈蛋花樣，黃色，每次量少-中等，納呆微渴，小便黃短。 既往史：平素胃納欠佳，有反復(fù)感冒史。 望、聞

7、、切診： 精神疲乏，形體消瘦，面色黃白，皮膚彈性稍差，前囟未閉、稍凹陷，雙眼眶凹陷不明顯，哭時少淚，腹軟不脹，腸鳴亢進，肛周潮紅，舌質(zhì)淡舌尖紅，苔黃略干，指紋紫滯達氣關(guān)。 實驗室檢查： 大便常規(guī)：粘液少許，脂肪球+，白細胞2-3個，潛血試驗（）。第20頁/共42頁 此患兒臨床表現(xiàn)有什么特點？ 綜合四診，應(yīng)辨屬泄瀉什么證？如何治療？ 作為門診病人還需要做什么實驗室檢查？ 病史中提示平素胃納欠佳、反復(fù)感冒有什么意義？ 病兒經(jīng)補液和中藥治療兩天，泄瀉已止，體溫正常，胃納增加，第二天午后迭進三碗粥，次日復(fù)又瀉下糊狀大便3次，氣味酸腐，陣陣哭鬧，腹脹，臍周壓痛，腸鳴音活躍，舌苔白厚。請分析其辨證及依據(jù)，

8、擬出治法方藥。 通過此病例分析，你對小兒泄瀉證治有什么進一步認(rèn)識？第21頁/共42頁提問環(huán)節(jié) WHO腹瀉中心提出90的腹瀉病人不需要用抗生素治療，國內(nèi)學(xué)者從臨床觀察研究認(rèn)為，我國不需要用抗生素治療的腹瀉病約占70，而目前現(xiàn)狀是：臨床腹瀉病抗生素的使用率高達84。 問題1：你認(rèn)為這種現(xiàn)象合理嗎？請說出你的理由和擬解決的辦法。 問題2：你認(rèn)為中醫(yī)治療腹瀉病的優(yōu)勢和劣勢體現(xiàn)在哪幾方面？應(yīng)如何才能較好地發(fā)揮中醫(yī)療法？第22頁/共42頁 抗感染 液體療法：液體總量、成分、速度。 合并癥及治療：酸中毒、低鉀血癥、低鈉血癥。 對癥治療：腹痛、腹脹、頻繁嘔吐第23頁/共42頁 葉x ，男，10月。 主訴：發(fā)熱

9、、腹瀉嘔吐3天，煩躁、肢冷4小時。 現(xiàn)病史：患兒三天前始發(fā)熱，解蛋花水樣便20次/日，量中等，伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射狀，在市兒童醫(yī)院治療未效，昨晚至今天瀉下無度，四小時前始煩躁不安，曾嘔吐咖啡樣液一次，量少，四肢冰冷，遂來我院住院。起病以來無抽搐，二天來未進食，昨晚至今僅小便二次，量少色黃，入院時見頻頻大便，呈黃色水樣，無粘液或膿血，煩渴引飲，時有惡心，無嘔吐。第24頁/共42頁 既往病史，個人史，過敏史，家族史無特殊。 體格檢查： T 36 P 120次/分 R 20次/分 Bp 70/50mmHg 神志清楚，精神萎靡，面色青灰，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，形體消瘦，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，皮膚呈

10、網(wǎng)狀花紋，彈性較差，前囟未閉、凹陷，雙側(cè)眼眶凹陷，啼哭無淚，呼吸深長，口中酮味，唇周青紫，腹部膨脹，四肢濕冷，指甲蒼白。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄。 脈微欲絕，指紋紫滯達氣關(guān)。第25頁/共42頁 此例病人應(yīng)辨屬泄瀉什么證？請擬治法方藥。 其西醫(yī)診斷是什么？依據(jù)為何？ 其西醫(yī)治療原則是什么？ 此患兒還需作什么實驗室檢查？第26頁/共42頁其它療法外治法飲 食推拿第27頁/共42頁 推拿：脾土、大腸、板門、內(nèi)八卦、足三理、中脘、七節(jié)骨；捏脊。 敷臍：炒雞內(nèi)金、吳茱萸共研成細末，以雞蛋清調(diào)勻敷貼于臍上并以紗布封固定，每日1次，3天一療程。 飲食：蘋果洗凈，置瓷缸中，隔水煮至熟爛，或置籠中蒸熟，食其果肉，量不拘

11、。每日早晚各1次，每次服用1個。第28頁/共42頁 本科近3年總結(jié)：傷食型與濕熱型泄瀉占90%以上，風(fēng)寒瀉4%，脾虛及脾腎陽虛型6 %。 升陽助中氣，風(fēng)藥勝濕邪：羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡。 治瀉當(dāng)利小便：治瀉必祛濕，有藿香、佩蘭、白蔻仁芳香化濕，茯苓、苡仁、扁豆淡滲利濕，法夏、厚樸、蒼術(shù)苦溫燥濕，豬苓、車前子利水祛濕。但久病，陰不足，脈證多寒，形虛氣弱，口干非渴喜飲均不可利。第29頁/共42頁 暴瀉不可驟澀：暴瀉須健脾、燥濕、消導(dǎo)、分利；久瀉多溫補、升提；瀉下無度方可固澀。 補脾不可過甘，清熱不可過苦：太甘生濕，太苦傷脾。暴瀉少用純甘，多苦溫燥濕、苦寒化濕，苦寒不可過用、久用；久瀉則甘溫悅脾。

12、急性腹瀉祛濕勿忘健脾：濕祛而脾運不復(fù)瀉不止。用茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)。 暴瀉傷陰不宜膩補：膩補則水濕失運，用烏梅、石斛以生津，不宜地黃以養(yǎng)陰。 脾虛久瀉慎用苦寒。第30頁/共42頁 何炎燊1.治瀉不離濕，虛實因體質(zhì)而異；濕從寒化，病在太陰，濕從熱化，病在陽明。2.注重4個環(huán)節(jié)：運脾燥濕：砂仁、陳皮、藿香甘溫補中：黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆升發(fā)清陽：葛根酸斂生液：烏梅、木瓜。3.利與消導(dǎo)之宜忌。津傷舌燥忌分利；中氣大傷，腹?jié)M如鼓之太陰寒證忌克伐太過。第31頁/共42頁 江育仁1. 常證重視分辨濕與熱。利濕首選蒼術(shù)，清熱重在黃芩。2.變證分清陰陽損傷。暴瀉多屬熱，傷津劫液同時熱邪作祟；傷陽則是瀉利已久，損

13、傷脾腎之陽；陰陽兩傷則養(yǎng)陰增液溫扶陽氣，同時辟穢開竅，通陽泄?jié)?。?2頁/共42頁 劉弼臣1. 重視大便性狀。 “暴迫注下”、“溏黏垢穢”、“如筒吊水，瀉過即止”或“夾泡沫”屬熱；瀉物“形如敗卵”、“腹痛思瀉，瀉則痛止”屬實；糞便“清稀如水”、“澄澈清冷”、“腸鳴泄瀉”、“水谷不分”屬寒；“食后思瀉，瀉物不化”、“下利清谷”屬虛，氣味不顯屬虛寒，酸餿屬傷食。第33頁/共42頁 劉弼臣2.審查肛門。肛門腫脹、灼熱、潮紅、皺褶變粗屬熱；色淡，皺褶潮黏屬寒；肛門腫脹而痛，周圍淡紅多傷食；肛門不紅、不腫多虛瀉。3.不良征兆：腹脹、傷陰傷陽、久瀉成慢疳。第34頁/共42頁 小兒腹瀉的中醫(yī)病因病機是什么？

14、小兒腹瀉的中醫(yī)病因病機是什么？ 簡述泄瀉的中醫(yī)辨證要點。簡述泄瀉的中醫(yī)辨證要點。 如何進行中醫(yī)辨證論治？如何進行中醫(yī)辨證論治？ 小兒腹瀉病液體療法的原則。小兒腹瀉病液體療法的原則。第35頁/共42頁 大便次數(shù)比平時增多，每日35次或多達10次以上；大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、蛋花湯樣便、粘液膿便。 病程分類：急性腹瀉?。ú〕?個月）。 病情分類：輕型：精神好，無脫水及中毒癥狀，大便次數(shù)一日不超過10次，中型：胃腸道癥狀加重，伴有輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。重型：胃腸道癥狀更加明顯，伴有重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升、外周白細胞計數(shù)明顯增高等）第3

15、6頁/共42頁 實驗室檢查：大便鏡檢可有少量粘液、脂肪球或紅、白細胞；大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌生長，或分離出輪狀病毒等病原體。 病因分類 感染性 霍亂 痢疾 其他感染性腹瀉 非感染性 食餌性（飲食性）腹瀉 癥狀性腹瀉 過敏性腹瀉 其他腹瀉第37頁/共42頁圖為11個月男嬰，因水樣便、嘔吐、發(fā)熱3天造成脫水和體重下降，患兒精神萎靡，表情淡漠，眼窩 凹 陷 ， 口 唇 粘 膜 干 燥（ 圖 1 ） ， 皮 膚 彈 性 差（圖2和圖3）。圖1圖2圖3第38頁/共42頁病因病理示意圖外感六淫乳食不節(jié)脾胃虛弱脾 胃 受 損胃不腐熟水谷不化脾失健運精微不布谷反為滯水反為濕清濁不分并走大腸泄泄 瀉瀉風(fēng)寒瀉濕熱瀉傷食瀉脾虛瀉暴瀉氣陰兩傷陰竭陽脫脾腎陽虛瀉遷延