輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告表

1、輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告表（試行）填報(bào)單位 （蓋章） 填報(bào)人 聯(lián)系電話 填報(bào)日期 填表說明一、 本表適用于由蘇州工業(yè)園區(qū)環(huán)境保護(hù)主管部門發(fā)放輻射安全許可證的輻射單位填寫，此表一式二份，報(bào)告表填寫單位自留一份，遞交園區(qū)國土環(huán)保局一份。二、 報(bào)告表提交材料要求適用a4紙打印或復(fù)印，并加蓋單位公章（公章要求原件）。三、 表格中涉及的項(xiàng)目必須填寫完整，對(duì)填寫不全的表格不予受理。四、 本表上報(bào)時(shí)間為每年1月1日至1月31日。法定代表人聲明根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理辦法（環(huán)保部第18號(hào)令）及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定“生產(chǎn)、銷售、使用放射性同位素與射線裝置的單位，應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位的放射性同位素與射

2、線裝置的安全和防護(hù)狀況進(jìn)行年度評(píng)估，并于每年1月31日前向發(fā)證機(jī)關(guān)提交上一年度的評(píng)估報(bào)告?！币蟊締挝环ㄈ舜硎煜ひ陨戏ㄒ?guī)相關(guān)要求，并對(duì)報(bào)告表填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。法定代表人簽字： 日期 ：法定代表人聲明一、 基本情況單位名稱地址法人代表身份證（護(hù)照）號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵箱號(hào)輻射安全許可證許可證號(hào)有效期許可種類和范圍核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目內(nèi)容明細(xì)登記表（本表填不下，請(qǐng)加附頁）（一）放射源序號(hào)核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）編碼使用或閑置安全負(fù)責(zé)人（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素名稱出廠活度/批·次（貝可）日等效最大操作量（貝可）用途實(shí)際年用量使用或閑置安全負(fù)責(zé)人（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格

3、型號(hào)射線種類主要技術(shù)指標(biāo)類別使用或閑置安全負(fù)責(zé)人二、輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)行與維護(hù)情況（警示燈，警示標(biāo)志，門機(jī)聯(lián)鎖，屏蔽防護(hù)，放射源暫存庫，警示線，監(jiān)控設(shè)施等防護(hù)設(shè)施的情況簡介）三、輻射安全管理制度序號(hào)需建立的管理制度是/否建立是/否落實(shí)1操作規(guī)程2崗位職責(zé)3輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度4設(shè)備檢修維護(hù)制度5放射性同位素使用登記制度6人員培訓(xùn)計(jì)劃7監(jiān)測方案8輻射事故應(yīng)急預(yù)案四、輻射工作人員安全培訓(xùn)管理情況（包括本年度從事過輻射工作崗位的所有工作人員，包括調(diào)離輻射崗位或已經(jīng)辭職的）序號(hào)姓 名性別學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間本年度從事輻射工作崗位時(shí)間(月)個(gè)人劑量監(jiān)測（是/否）健康檢查（是/否）建立了個(gè)人劑量檔案（是/否）建立了個(gè)人健康檔案（是/否）五、本年度核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目的辦理情況（未涉及的項(xiàng)目填“無”）辦理環(huán)保手續(xù)辦理時(shí)間申報(bào)內(nèi)容環(huán)評(píng)許可（包括變更，延續(xù)，補(bǔ)辦，注銷）驗(yàn)收轉(zhuǎn)讓進(jìn)口放射源送貯轉(zhuǎn)移六、場所輻射環(huán)境監(jiān)測及個(gè)人劑量監(jiān)測輻射環(huán)境日常監(jiān)測輻射環(huán)境年度監(jiān)測個(gè)人劑量檢測監(jiān)測單位監(jiān)測時(shí)間監(jiān)測結(jié)果（結(jié)果異常請(qǐng)附頁說明）是/否建立監(jiān)測檔案七、輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)情況編制事故應(yīng)急方（預(yù)）案是 否建立事故領(lǐng)導(dǎo)小組是 否事故應(yīng)急負(fù)責(zé)人應(yīng)急聯(lián)絡(luò)電話本年度輻射事故應(yīng)急情況簡介：八、存在的安全隱患及其整改情況（含現(xiàn)場執(zhí)法檢查及企業(yè)自查中發(fā)現(xiàn)的問題）；九、有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的落實(shí)情況（是否落