眼科臨床診療指南

1、1、老年性白內(nèi)障概述老年性白內(nèi)障即年齡相關性白內(nèi)障， 是指中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁， 隨 著年齡增加，患病率明顯增高。 由于其主要發(fā)生于老年人， 以往習慣稱之為老年 性白內(nèi)障。本病的發(fā)生與環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素有關。臨床表現(xiàn)1. 皮質性年齡相關性白內(nèi)障 皮質性白內(nèi)障是年齡相關性白內(nèi)障中最常見的一種類型， 其特點是混濁自周 邊部淺皮質開始， 逐漸向中心部擴展， 占據(jù)大部分皮質區(qū)。 根據(jù)其臨床發(fā)展過程 及表現(xiàn)形式，皮質性白內(nèi)障可分為 4 期：初發(fā)期、進展期、成熟期和過熟期。 （ 1）初發(fā)期 最早期的改變是在靠周邊部前后囊膜下，出現(xiàn)輻輪狀排列的透明水 隙或水皰。水隙或水皰主要是由于晶狀體

2、上皮細胞泵轉運系統(tǒng)失常導致液體在晶 狀體內(nèi)積聚所致。 液體積聚可使晶狀體纖維呈放射狀或板層分離。 在前者， 液體 可沿晶狀體纖維方向擴展， 形成典型的楔形混濁， 底邊位于晶狀體赤道部， 尖端 指向瞳孔區(qū)中央。 散瞳檢查在后照或直接彌散照射下， 呈典型的輻輪狀外觀。 這 種輻輪狀混濁最初可位于皮質表淺部位， 然后向深部擴展， 各層次間可互相重疊 掩映，終于以晶狀體全面灰白色混濁取代輻輪狀混濁外觀， 代表年齡相關性白內(nèi) 障進入進展期階段。（ 2）進展期 晶狀體纖維水腫和纖維間液體的不斷增加，使晶狀體發(fā)生膨脹，厚 度增加，因此也被稱作膨脹期。 一方面因以混濁為背景的囊膜張力增加而呈現(xiàn)絹 絲樣反光；

3、另一方面，由于膨脹的結果而使前房變淺。 后者在一個有青光眼體質 的患者，很容易誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作。 但并非所有皮質性白內(nèi)障患者都要經(jīng)歷 膨脹期發(fā)展過程。 即使有， 其持續(xù)時間及嚴重程度個體間存在相當大的差異， 不 一定都會誘發(fā)青光眼發(fā)作。 這一階段患者主要癥狀為視力逐漸減退， 有時伴有眩 光感，偶有單眼復視者。 由于尚有一部分皮質是透明的， 因此虹膜新月影投照試 驗是陽性。（ 3）成熟期 這一階段以晶狀體全部混濁為其特點。裂隙燈檢查僅能看到前面有 限深度的皮質，呈無結構的白色混濁狀態(tài)。此時虹膜新月影投照試驗轉為陰性。 晶狀體纖維經(jīng)歷了水腫、 變性、膜破裂等一系列病理過程， 最終以晶狀體纖維崩

4、 潰，失去正常形態(tài)為結局。 至成熟期階段， 晶狀體囊膜尚能保持原有的韌性和張 力，此后逐漸向變性發(fā)展。（ 4）過熟期 由于基質大部分液化，某種基本成分的喪失，使晶狀體內(nèi)容減少， 前囊膜失去原有的張力而呈現(xiàn)松弛狀態(tài)。 有時可看到尚未液化的核心沉到囊袋下 方，隨眼球轉動而晃動。此時，可伴有虹膜震顫。2. 核性年齡相關性白內(nèi)障核性白內(nèi)障往往和核硬化并存。 最初，混濁出現(xiàn)在胚胎核， 然后向外擴展直 到老年核。 這一過程可持續(xù)數(shù)月、 數(shù)年或更長的時間。 在晶狀體核混濁過程中可 伴隨著顏色的變化。 早期，少量棕色色素僅僅積聚在核區(qū)而不向皮質區(qū)擴展。 但 有時皮質區(qū)很薄，也可呈現(xiàn)整個晶狀體均呈棕色反光的外觀

5、。 當色素積聚較少時， 核心部呈淡黃色，對視力可不造成影響，眼底亦清晰可見。 隨著白內(nèi)障程度加重， 晶狀體核顏色亦逐漸加深， 由淡黃色轉而變?yōu)樽睾稚蜱?珀色。在長期得不到治療的所謂遷延性核性白內(nèi)障病例， 特別是糖尿病患者， 晶 狀體核最終變?yōu)楹谏?形成所謂的黑色白內(nèi)障。 晶狀體核顏色與核硬度有一定的 相關性，即顏色越深，核越硬。3. 囊膜下混濁性白內(nèi)障 是指以囊膜下淺皮質混濁為主要特點的白內(nèi)障類型。混濁多位于后囊膜下， 呈棕色微細顆粒狀或淺杯形囊泡狀。 有時前囊膜下也可出現(xiàn)類似改變。 病變一般 從后囊膜下視軸區(qū)開始， 呈小片狀混濁， 與后囊膜無明顯界限。 在裂隙燈下檢查 時，有時可以發(fā)現(xiàn)混

6、濁區(qū)附近的囊膜受累，呈現(xiàn)黃、藍、綠等反射，形成所謂的 多彩樣閃輝現(xiàn)象。 由于病變距節(jié)點更近， 因此即使病程早期， 或病變范圍很小很 輕，也會引起嚴重的視力障礙。診斷要點根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及臨床檢查體征可以明確診斷。治療主要以手術為主。2、角膜結膜炎概述本病為雙側復發(fā)性結膜炎，同時發(fā)生角膜上皮改變，原因很可能是 變應 性， 在春、秋季復發(fā)。 角膜結膜炎以 520 歲男性最常見。臨床表現(xiàn)劇癢，流淚，畏光，結膜充血和含有大量嗜酸粒細胞的粘稠分泌物是本病的 特征。通常累及上瞼瞼結膜， 但有些病例累及球結膜。 瞼結膜型主要在上瞼結膜 有方形，堅硬，扁平且排列緊密的淡紅色或灰色的 "鵝卵石樣 &

7、quot;乳頭，未受累的瞼 結膜呈乳白色。球結膜型（角膜緣型），角膜周圍的球結膜變厚并呈灰白色。偶 有小范圍的角膜上皮脫落，而致疼痛和畏光加劇。在寒冷的月份癥狀通常消失， 且隨著患病年份的增加癥狀可減輕。診斷要點根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及臨床檢查體征可以明確診斷。治療藥物治療常用的有抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥及血管收 縮劑，對于病情嚴重， 使用其它藥物治療無效的患者可以考慮短期使用糖皮質激 素。多采用局部用藥， 對于合并有眼外癥狀者可以全身使用抗組胺藥、 非甾體類 抗炎藥及糖皮質激素。3、眼瞼腫物概括在眼瞼上可觸及堅硬腫塊，但無疼痛，表面皮膚隆起。臨床表現(xiàn)1. 病程緩慢，一般并無明顯癥

8、狀，無疼痛有時僅有沉重感，可因有腫塊壓迫 引起暫時性散光，或腫塊壓迫眼球而引起異物感。2. 眼瞼皮下可觸及一至數(shù)個大小不等的圓形腫塊，小至米粒、綠豆，大至黃 豆、櫻桃，表面光滑，不與皮膚粘連，邊緣清楚，無觸痛。3. 翻轉眼瞼在腫塊在結膜面， 可見紫紅色或灰紅色局限隆起。 如有繼發(fā)感染， 可演變成麥粒腫。4. 小型腫塊可自行完全吸收，或自行穿破結膜面，排出膠樣內(nèi)容物，形成蕈 狀肉芽狀增殖， 這種肉芽組織亦可通過瞼板腺的排出管道， 而在瞼緣表面形成乳 頭狀的增殖。診斷要點眼瞼皮下有結節(jié)隆起，無壓痛，與皮膚無粘連，翻轉眼瞼，正對囊腫處之結 膜而呈紫紅色或灰白色 (囊腫可自結膜面穿破，露出肉芽組織 )

9、。通過眼部檢查即 可做出診斷。治療1. 早期較小的霰粒腫，可通過熱敷或者理療按摩療法，促進消散吸收。小的 囊腫無需治療。2. 手術治療。大的腫物可手術摘除。術中一定要將囊壁摘凈，以防復發(fā)。4、翼狀胬肉概述翼狀胬肉 (pterygium) 是眼科常見病和多發(fā)病， 一般認為是受外界刺激而引起 的局部球結膜纖維血管組織的一種慢性炎癥性病變， 呈三角形，可侵犯角膜， 單 眼或雙眼受累。因其形狀酷似昆蟲的翅膀故名為翼狀胬肉， 中醫(yī)稱為“胬肉攀睛”。 它是臨床上最為常見的眼科疾病之一， 也是最為古老的眼病。 它不僅可以眼刺激 征及外觀缺陷，還可以不同程度地影響視力。臨床表現(xiàn)臨床上將其大致分為初發(fā)胬肉 （又

10、分為結膜期和角膜前期 ）、進展胬肉 （角膜后 期）和術后胬肉 （又分為治愈胬肉和復發(fā)胬肉 ）3 類。1. 初發(fā)胬肉（1）結膜期胬肉：裂隙燈下瞼裂部結膜肥厚，充血水腫，血管擴張，其尾部 與半月皺襞粘連， 移動球結膜則造成一橫向條索。 二碘曙紅或熒光素染色沖洗后 用鈷藍光觀察， 可見結膜上皮點狀脫落， 而其臨近受上、 下眼瞼覆蓋的結膜則不 著色。（2）角膜前期胬肉：肥厚的結膜形成的三角形充血皺襞，頭部跨越角膜緣， 底部扇狀，越過半月皺襞向淚阜兩側伸展，在角膜緣前區(qū)，為胬肉的頸部。胬肉 的頭部在角膜緣上隆起，越過角膜緣向角膜伸展約 2mm ，表面有微細血管。在 頭的盡端有一灰白色小泡狀由微粒堆積成的

11、小島侵入角膜淺層，為 Fuchs 小島。 小島與頭部周圍角膜呈現(xiàn)肉眼難于辨認的混濁。 靠體部亦有微粒組成的灰白色條 紋，沿角膜緣擴張的血管分布。 頭和頸部在浸潤充血區(qū)與角鞏膜粘連。 熒光素著 色，呈現(xiàn)出上皮點狀脫落 （圖 2）。2. 進展胬肉 頭部成灰白色膠樣隆起，其盡端形成豎向鋸齒狀邊緣，頸部血 管充盈，組織肥厚。胬肉頭部表面微隆起，鄰近有散在鈣化點，進展緣可越過瞳 孔中央，深至角膜前彈力層，其上皮隆起，混濁明顯。由于胬肉對角膜的牽拉作用，可使角膜的彎曲度發(fā)生改變而引起散光。 Habsen 等檢查 39 眼發(fā)現(xiàn)胬肉眼呈現(xiàn)規(guī)則散光，散光度可達 5D ，但多數(shù)視力不 下降。 Lin 等測定胬肉眼

12、對比敏感度，發(fā)現(xiàn)各個空間頻率明顯降低。同時發(fā)現(xiàn)眩 光現(xiàn)象也較正常眼明顯增多。診斷要點根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷 注意與假性翼狀胬肉相鑒別治療盡量避免外來刺激，積極治療眼部慢性炎癥。1. 用抗生素眼藥水以控制結膜炎癥 ,減輕充血。在充血較重時可加用皮質類 固醇眼藥水。為減少外界刺激可戴適當?shù)淖兩R。2. 小而靜止的翼狀胬肉無需治療。 如胬肉為進行性或已接近瞳孔區(qū)影響視力 或眼球轉動受限時則可行手術切除。3. 手術治療5、急性結膜炎概述急性細菌性結膜炎是細菌感染所致的一種常見的傳染性眼病，具有流行性。其主要特征為顯著的結膜充血和有粘液性或膿性分泌物， 多見于春秋二季。 在幼 稚園或其他集體生活環(huán)境中容易

13、暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)患眼有異物感、燒灼感、流淚；結膜充血，粘液性或膿性分泌物；嚴重病例 有眼瞼浮腫、球結膜水腫和結膜下出血一、雙眼先后發(fā)病是急性細菌性角膜炎的癥狀之一。起病急，常有燒灼感、 異物感、發(fā)癢及流淚。重者可引起角膜炎、角膜穿孔，甚至眼內(nèi)炎?？砂橛卸?淋巴結腫大和壓痛。二、結膜充血是比較明顯的急性細菌性角膜炎的癥狀， 另外， 瞼結膜表面覆 蓋一層偽膜，易擦掉，分泌物多呈黏液性或黏膿性。可有結膜下出血斑點。三、淋菌性結膜炎病情進展迅猛， 這種急性細菌性結膜炎的癥狀常表現(xiàn)在眼 瞼及結膜高度水腫， 球結膜可突出于瞼裂之外， 結膜顯著充血， 分泌物由初期的 漿液性或血水樣很快變?yōu)辄S色膿性，量多

14、而不斷從瞼裂溢出。診斷要點1. 急性發(fā)病，多有流行性；2. 結膜充血，膿性或粘液膿性分泌物；3. 結膜刮片或分泌物涂片查找到細菌。治療局部應用抗生素滴眼液、抗生素眼膏；必要時全身抗生素治療。6、眼球鈍挫傷概述眼球鈍挫傷是由機械性的鈍力直接傷及眼部， 造成的眼組織的器質性病變及 功能障礙， 但不引起眼球壁破口。 挫傷除在打擊部位產(chǎn)生直接損傷外， 鈍力通過 在眼內(nèi)和球壁的傳遞， 也會產(chǎn)生間接損傷。 眼挫傷是眼外傷的常見病癥， 其患病 率約占眼外傷的 1/3 。臨床表現(xiàn)1.角膜挫傷癥狀 :疼痛、畏光、流淚及眼瞼痙攣等角膜刺激癥狀，視力也受到不同程度 影響。體征:(1) 角膜淺層擦傷 :角膜緣處睫狀充

15、血，瞳孔反射性縮小 ;若并發(fā)感染，可有角 膜潰瘍。(2) 角膜基質損傷 :角膜基質層水腫，增厚及混濁，后彈力層出現(xiàn)皺褶，可成 局限性。有時可出現(xiàn)角膜板層裂傷。角膜刺激癥狀較輕。(3) 角膜破裂，多位于鼻上方角膜緣處?？捎泻缒で额D或脫出于傷口，前房 變淺或消失，瞳孔呈梨形。特殊檢查 :熒光素染色，可以確定角膜上皮損傷范圍。2.虹膜挫傷根據(jù)損傷部位不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn) :(1) 瞳孔縮小 :短暫性(2) 外傷性瞳孔散大 :瞳孔中度擴大，瞳孔不圓，對光反射遲鈍或消失。(3) 虹膜根部離斷 :癥狀 :可有單眼復試。體征 :離斷處虹膜根部呈新月形裂隙， 瞳孔不圓呈 "D"字形 ;

16、斷裂處較大時形成雙瞳，通過裂隙燈可看見睫狀突及晶狀體 赤道部。(4) 外傷性無虹膜 :虹膜與睫狀體連接處 360°圓周完全分離， 多伴前房積血， 積血吸收后眼內(nèi)呈黑色，可合并晶狀體脫位。(5) 外傷性虹膜睫狀體炎 :癥狀 :患眼視力減退、畏光、眼疼等。體征:睫狀充血， 虹膜水腫、紋理不清，房水混濁、有纖維素性滲出物、有浮游細胞，角膜后出現(xiàn) 色素性或灰白色沉著物。3. 睫狀體挫傷癥狀:(1) 視力:輕者僅表現(xiàn)為輕度視力減退，重者合并玻璃體大量出血時，視力嚴 重損害，甚至無光感。(2) 視覺調節(jié)障礙 :睫狀體離斷時，引起近視及調節(jié)功能減弱，遠視、近視視 力均可減退。體征:(1) 睫狀體離

17、斷 :眼壓極低或測不出，前房變淺，角膜皺褶，晶狀體混濁 ;前房 角鏡檢查 :睫狀體帶明顯增寬，表面有出血條紋，如向前房內(nèi)注入粘彈劑，可見 睫狀體完全與鞏膜突分離，粘彈劑進入睫狀體上腔 ;超聲生物顯微鏡檢查 (UBM): 可見典型的 "魚嘴 " 樣改變，前房角增寬，前房與睫狀體上腔相通。(2) 睫狀體脫離 :前房鏡檢查 :房角后退，睫狀體帶增寬，無睫狀體與鞏膜突分 離，前房注入粘彈劑僅見前房加深， 粘彈劑不進入睫狀體上腔 ;UBM 檢查 :前房角 形態(tài)存在， 前房與睫狀體上腔不相通， 可見睫狀體與鞏膜間半月形分離， 重者范 圍可達 360 °。(3) 睫狀肌撕裂傷

18、:眼壓升高 ;前房角鏡可見前房角后退 ;UBM:房角呈不規(guī)則鈍 角形態(tài)，有時可見睫狀體增厚、 水腫。早期可見外傷性虹膜睫狀體炎表現(xiàn) (見前 )。(4) 睫狀體破裂及出血4. 前房積血 癥狀:眼痛，視物模糊，根據(jù)出血量多少出現(xiàn)不同程度的視力下降，積血量 多時可致視力暫時性完全喪失。根據(jù) Oksala 分類法 :前房積血不到前房容積的 1/3 ，位于瞳孔緣之下著為級 ;占據(jù)前房容積的 1/2，超過瞳孔下緣者為級 ;超 過前方容積 1/2 以上，甚至充滿整個前房者為級。體征:(1)少量積血 :房水輕度混濁，前房可見浮游細胞，前房積血呈液平面。(2)大量積血 :眼壓增高，積血初期為鮮紅色后逐漸變成暗紅

19、色。(3) 晚期發(fā)生角膜血染，初為棕色后逐漸變?yōu)辄S綠色以至灰褐色。一般先自 周邊部吸收，最后可遺留有角膜中央?yún)^(qū)的灰白色混濁。5. 前房角后退體征:UBM 檢查示 :前房角加寬、變深，廣泛的房角后退。 若出現(xiàn)房角后退性青光眼則有青光眼的癥狀和體征。6. 外傷性低眼壓 主要表現(xiàn)為低眼壓，嚴重者有低眼壓引起的視力下降、視物變形、淺前房、 視盤水腫、視網(wǎng)膜靜脈擴張、黃斑水腫及星狀皺褶等。7. 晶狀體挫傷癥狀:(1)挫傷性白內(nèi)障 :傷后出現(xiàn)不同程度的視力下降。(2)晶狀體脫位 :視力下降， 屈光突然改變或單眼復視， 散光。繼發(fā)青光眼時， 眼球脹痛。體征:(1)挫傷性白內(nèi)障 :1) 虹膜印環(huán) :虹膜色素印

20、在晶狀體前囊表面，大小和形狀與當時瞳孔狀態(tài)相 同。2) 無晶狀體囊破裂的挫傷性白內(nèi)障 :晶狀體部分混濁3) 晶狀體囊破裂后的白內(nèi)障 :裂口小是，混濁局限于該處 ;裂口大時，可形成 全白內(nèi)障，皮質膨脹突入前房可引起繼發(fā)性青光眼或葡萄膜炎。(2)晶狀體脫位 :晶狀體偏離或不在瞳孔區(qū)，虹膜震顫，晶狀體震顫。1) 晶狀體半脫位 :雙眼底相，前房深度不對稱，無晶狀體區(qū)為高度遠視，晶 狀體周邊部為高度散光?？衫^發(fā)青光眼。2) 晶狀體全脫位 :晶狀體脫出位于前房時，可見前房內(nèi)油滴樣晶狀體位于瞳 孔區(qū)前。高度近視 ;晶狀體阻擋或嵌頓于瞳孔區(qū)，可引起瞳孔阻滯而致青光眼。 可脫位于角、鞏膜傷口外的結膜下或眼外。8

21、. 玻璃體積血癥狀:視力下降與玻璃體內(nèi)積血程度有關，合并眼前黑影或眼前閃光。體征:輕度 :新鮮積血裂隙燈下可看到紅色反光北京下的混濁或紅色積血 ;陳舊積血 呈棕色點片狀混濁 ;眼底可見遮蔽部分視網(wǎng)膜和血管。重度:眼底檢查時紅光反射消失，觀察不到視網(wǎng)膜，前部玻璃體內(nèi)可見紅色 血細胞。大量反復積血者，視網(wǎng)膜玻璃體發(fā)生增殖，可導致視網(wǎng)膜脫離。輔助檢查以眼科 B 超檢查結果最有參考價值，不但可以反映玻璃體出血的 程度，也可提供有無玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜脫離和脈絡膜出血的證據(jù)。9. 脈絡膜挫傷 癥狀:根據(jù)脈絡膜破裂和出血范圍的大小、位置，可發(fā)生不同程度的視力障 礙，位于黃斑去的出血，視力可急劇下降。體征:

22、(1)脈絡膜破裂 :散瞳檢查眼底， 脈絡膜裂傷常位于后極部視乳頭和黃斑之間， 形狀不規(guī)則，呈弧形平行于視乳頭邊緣，傷后早期，破裂處常為出血掩蓋，出血 吸收后，顯露黃白色瘢痕。有時可伴有視網(wǎng)膜破裂或視網(wǎng)膜下出血。輔助檢查 FFA 可確定是否有脈絡膜破裂及描繪脈絡膜新生血管膜的分布情 況。(2)脈絡膜上腔出血 :眼底檢查可見形態(tài)不規(guī)則暗紅色脈絡膜隆起。輔助 B 超檢查可見典型的圓頂型脈絡膜脫離，一個或多個聯(lián)合。10. 視網(wǎng)膜挫傷不同程度視網(wǎng)膜挫傷表現(xiàn)不同的癥狀和體征。11. 視網(wǎng)膜震蕩癥狀 :多在傷后 6 小時發(fā)生，根據(jù)損傷的程度，可有不同程度的視力障礙， 出現(xiàn)中心性相對性暗點，視物變形、變小、變

23、遠等。體征:眼底檢查常見黃斑部灰白色水腫，其范圍和受傷程度與外力作用方向 有關。且傷后 12 周視力恢復，眼底正常。12. 視網(wǎng)膜挫傷癥狀 :視力下降明顯，可降至 0.05 以下。體征:眼底檢查見視網(wǎng)膜水腫較重，呈白色渾濁，范圍較廣且伴有視網(wǎng)膜出 血，通常伴有視網(wǎng)膜色素上皮或脈絡膜損傷， 嚴重者后極部脈絡膜弧形斷裂。 傷 后 12 周視網(wǎng)膜水腫消退，眼底檢查可見損傷區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮的萎縮和增殖 性改變，患者傷眼的中心視力永久性損害。輔助檢查 FFA 在損傷區(qū)早期為第熒光，后期為視網(wǎng)膜下熒光素滲漏。13. 外傷性視網(wǎng)膜脫離癥狀:外傷時或外傷后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，視力突然下降。 體征:充分散瞳后可在三

24、面鏡或眼底鏡下發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔。 黃斑裂孔癥狀 :中心視力損害明顯，通常會降至 0.1 以下。 體征:眼底檢查可見黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜層出現(xiàn)圓形或橢圓型的缺損，外觀呈 紅色，裂孔的大小一般小于 1 個 PD（ 視盤直徑 ）。三面鏡或前置鏡下可見裂孔處 有光帶中斷現(xiàn)象。輔助檢查 OCT 可幫助鑒別診斷，并將其分類及幫助患者確定治療方案。14. 視網(wǎng)膜出血 :眼底鏡下可明確視網(wǎng)膜出血部位 :視網(wǎng)膜前出血、 視網(wǎng)膜內(nèi)出 血。出血量大時可引起玻璃體內(nèi)積血。15. 視神經(jīng)挫傷 癥狀:視力急劇下降，甚至無光感。體征:1）瞳孔直接對光反應減弱或消失，間接對光反應存在 （ 受傷眼相對性傳入性 瞳孔障礙 ）2）早期（

25、2 周內(nèi)）眼底檢查完全正常，晚期視盤蒼白3）傷眼色覺減弱，視野缺損4）VEP 監(jiān)測示 P 波潛伏期延長，波幅降低。輔助檢查 顱腦和眼眶 CT 可正常亦可示視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)鞘血腫，可 能會有篩板、蝶竇及海綿竇內(nèi)側壁的骨折。診斷要點病史是診斷及治療的關鍵，依次了解受傷的時間、環(huán)境 （判斷傷口潔凈于污 穢程度 ）、致傷物體 （性質、大小、形狀、數(shù)目、作用方向、距離及力量的大小 ） 、 受傷后的處置情況 （包括破傷風抗毒素及抗生素的使用情況 ）。然后對患者進行有 目的查體 :若患者能合作，應查患者雙眼視力、視野及瞳孔對光反射情況 ;裂隙燈 詳細觀察眼前段 ;試測眼壓，若眼壓很低應警惕眼球破裂，必要

26、時應用眼罩保護， 檢查時不要強行分開眼瞼，避免再損傷 ;詳細檢查眼底，可借助 FFA 或吲哚青綠 血管造影、 OCT、UBM、眼部 B超及 X線、CT 等相關輔助檢查。根據(jù)收集的 病史、癥狀、體征及輔助檢查結果可明確診斷。治療1. 角膜挫傷角膜淺層擦傷 :結膜囊涂抗生素眼膏后包扎，忌用局部麻醉劑。角膜基質水腫 :局部滴用糖皮質激素或高滲溶液， 加速水腫的吸收。 6 個月以 上的角膜基質層頑固水腫，可考慮角膜移植術。角膜破裂:顯微鏡下用 10-0 尼龍絲線仔細縫合， 有眼內(nèi)容物脫出者要同時處 理，注意術畢前房恢復，術后應用抗生素和散瞳藥。 6 個月后根據(jù)視力及角膜瘢痕大小決定是否行角膜移植術。2

27、. 虹膜挫傷（1）外傷性散瞳 :口服或肌內(nèi)維生素 B1 、B12 、類藥物， 部分患者可自行恢復， 若瞳孔括約肌完全斷裂，則不能恢復。強光下可戴有色眼鏡。（2）虹膜根部斷離 :小者無需處理，有復視或斷離范圍大者應及早行虹膜根部 復位術，將離斷的虹膜縫合于角鞏膜緣內(nèi)側。（3）外傷性虹膜睫狀體炎 :滴用糖皮質激素眼藥水或非甾體類抗炎劑和滴散瞳 劑。（4）外傷性無虹膜 :嚴重畏光者，可配戴有小孔的有色眼鏡或安裝人工虹膜。3. 睫狀體挫傷輕度挫傷 :可用糖皮質激素滴眼，口服吲哚美辛 （消炎痛）睫狀體斷離 :1）單純性睫狀體斷離若眼壓大于 8mmHg 或斷離范圍小于 2 個 時鐘方位、前房不淺、視力較好

28、是，可觀察 12 個月，短期給予 1% 阿托品滴眼 劑散瞳治療。 2） 對斷離范圍較大者，應適時施行直視下的睫狀體復位術。多采用 邊切開、 邊縫合的剪斷縫合法。 手術應在確定斷離時鐘方位的基礎上， 向兩側各 擴大 1 個時限。術前給予 1% 毛果蕓香堿眼藥水滴眼，以免虹膜根部組織在房角 堆積。4. 前房積血急癥處理 :雙眼包扎，半臥位。應用止血藥物，如酚磺乙胺 （止血敏）、卡巴克 絡（安絡血）、巴曲酶 （立止血）等。不能服用阿司匹林及其他非甾體抗炎藥。一般 情況下不散瞳亦不縮瞳， 必要時用復方托品酰胺散瞳以活動瞳孔， 有虹膜睫狀體 炎時用糖皮質激素滴眼液。反復出血者加用云南白藥，每次 0.5g

29、 3 次 /d。前房 積血多（超過 50%）且有血塊者，超過 7 日不吸收者或眼壓高經(jīng)乙酰脞胺及甘露醇 治療無好轉者 （眼壓60mmHg 持續(xù) 48 小時;眼壓25mmHg ，同時完全性前房積 血持續(xù)時間 5 天），應行前房穿刺沖洗術，或用 1:5000 尿激酶生理鹽水溶液沖 洗前房，血塊可溶解吸出。5. 角膜血染 :有角膜血染或有角膜血染傾向者，應及時做前房穿刺沖洗術。6. 前房角后退 針對繼發(fā)性青光眼可采用包括前列腺素衍生劑、 受體阻滯劑、 碳酸酐酶抑 制劑等降眼壓藥物，縮瞳劑無效或引起眼壓升高。濾過性手術效果較好。7. 外傷性低眼壓輕者可逐漸恢復，可使用 1% 阿托品散瞳，局部或全身用糖

30、皮質激素。藥物 治療無效時可考慮手術治療， 包括睫狀體光凝或熱凝固術， 縫合術及鞏膜外環(huán)扎 墊壓術。8. 晶狀體挫傷挫傷性白內(nèi)障 :虹膜印環(huán)無需治療。晶狀體局限性混濁可暫觀察，進行性混 濁者可行白內(nèi)障摘除術及人工晶狀體植入術。 晶狀體皮質突入前房與角膜內(nèi)皮接 觸或繼發(fā)青光眼者應急診手術治療。9. 晶狀體脫入前房 :散瞳，患者仰臥，變動頭位使晶狀體進入后房，進入后 房后， 0.5%1% 毛果蕓香堿滴眼， 4 次/d 縮瞳，之后行周邊虹膜切開術。失敗 后晶狀體摘除術10. 晶狀體脫入玻璃體 :晶狀體囊完整，患者無癥狀，無炎癥現(xiàn)象，觀察 ;晶狀 體囊破裂，出現(xiàn)炎癥反應，則行平坦部切口的晶狀體玻璃體切

31、除術。11. 晶狀體半脫位 :無癥狀，繼續(xù)觀察 ;高度散光或單眼復視 :視力矯正不理想 或屈光不正進行性增大或繼發(fā)青光眼患者則要手術治療， 包括晶狀體摘除術加人 工晶體植入術。12. 玻璃體積血 :恰當處理眼球外傷，臥床休息使眼球靜息。新鮮積血者，應 以止血為主。 出血停止后應采用促進血液吸收的藥物， 對出血量大或出血不吸收 的患者， 應在玻璃體機化前行玻璃體切除術。 一般手術時機選擇在傷后 2 周至 2 個月之間。眼部 B 超發(fā)現(xiàn)合并有視網(wǎng)膜脫離時應盡快行玻璃體切除術治療。13. 脈絡膜挫傷小量出血 :休息和給予止血或促進血液吸收的藥物。血液進入玻璃體按玻璃 體積血處理。 脈絡膜脫離者經(jīng)藥物

32、治療無效時， 可經(jīng)積血處鞏膜切開放出積血或 積液，然后電凝或冷凝。FFA 檢查發(fā)現(xiàn) CNV 后 72 小時內(nèi)，若 CNV 遠離黃斑中心凹和距離大于 200um 時行激光治療 ;而黃斑中心凹下的 CNV 可選擇玻璃體腔注射抗 VEGF 藥 物，光動力療法及手術治療。14. 視網(wǎng)膜震蕩 :應用血管擴張劑、維生素 B1 及口服糖皮質激素。15. 視網(wǎng)膜出血 :頭高位休息，口服止血劑、維生素 C。16. 外傷性視網(wǎng)膜脫離 :找到裂孔后應及時手術封閉裂孔，若由玻璃體積血機 化引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，有時需行玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜復位術。7、角膜炎概述角膜炎是指因角膜外傷， 細菌及病毒侵入角膜引起的炎癥，

33、分潰瘍性角膜炎 （又名角膜潰瘍 ）、非潰瘍性角膜炎 （即深層角膜炎 ）兩類。潰瘍性角膜炎又名角膜 潰瘍，絕大部分為外來因素所致， 即感染性致病因子由外侵入角膜上皮細胞層而 發(fā)生的炎癥。非潰瘍性角膜炎： 是指角膜實質內(nèi)的彌漫性炎癥。 它多半是一種抗 原抗體反應的表現(xiàn)， 如先天性梅毒性角膜實質炎， 但也可見于結核、 病毒和某些 霉菌的感染。臨床表現(xiàn)患眼有異物感， 刺痛甚至燒灼痛。 球結膜表面混合性充血， 伴有怕光、 流淚、 視力障礙和分泌物增加等癥狀，角膜表面浸潤有潰瘍形成。診斷要點根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及臨床檢查體征可以明確診斷。治療局部使用制菌劑：抗感染或是抗病毒。病因治療：a.治療角膜潰瘍的同時

34、， 必須注意潰瘍發(fā)生的原因， 而予以治療。 b.最應注意者就是結膜病和營養(yǎng)不良。例如沙眼血管翳潰瘍，如果不同時治療沙 眼，潰瘍難得痊愈。又例如角膜軟化，如果不注意全身營養(yǎng)，補充維生素A，不 但角膜軟化難得痊愈，且會更加惡化必要時，全身使用抗感染或抗病毒藥物8、2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變概括糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一， 患了糖尿病， 是否 發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)Q于 :患病時間的長短，血糖、血壓、血脂的控制情況 和個體的差異性。另外， 1型糖尿病發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變早且嚴重， 2 型糖尿 病發(fā)生視網(wǎng)膜病變要晚一些。臨床表現(xiàn) 糖尿病患者早期可無任何癥狀隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)

35、展可逐漸出 現(xiàn)視物模糊視力下降眼前黑影視物變形如果發(fā)展成 PDR 伴視網(wǎng)膜前出血玻璃體 積血或視網(wǎng)膜脫離可出現(xiàn)突然視力下降如繼發(fā)新生血管性青光眼則出現(xiàn)頭痛眼 痛眼脹等高眼壓癥狀。1、眼底鏡下非增生性 DR（NPDR） 可見微動脈瘤視網(wǎng)膜內(nèi)點狀斑片狀出血視 網(wǎng)膜水腫硬性滲出視網(wǎng)膜靜脈擴張出血視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異 常（intraretinal microvascular abnormalitiesIRMA） 神經(jīng)纖維層梗塞 （棉絨斑 ） 小動脈異常局部毛 細血管無灌注 （此為新生血管的發(fā)生基礎 ）以上病變均不超出內(nèi)界膜。2、如果進一步發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管新生血管的出現(xiàn)是增生性DR 的標志纖維繼續(xù)增

36、生并突破內(nèi)界膜進入玻璃體腔則導致玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜 脫離黃斑移位視網(wǎng)膜裂孔形成。診斷要點 病史詢問既往有無糖尿病史對于否認而懷疑有糖尿病者應詢問近期有無多 飲多尿體重下降。臨床表現(xiàn)如上所述主要為視力下降早期可無眼部表現(xiàn)。 眼部檢查包括上述裂隙燈或聯(lián)合三面鏡眼底鏡檢查 （通常需散瞳 ）FFA 必要 時行超聲波 ERGSLO 檢查眼壓屈光狀態(tài)檢查。治療1.藥物治療：控制血糖，對癥治療。2.激光治療3. 手術治療9、白內(nèi)障概括 白內(nèi)障是指晶狀體透明度降低或者顏色改變所導致的光學質量下降的退行 性改變。按病因可分為老年性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、發(fā)育性白內(nèi)障等。臨床表現(xiàn)視力下降、對比敏感度下降、

37、屈光改變、單眼復視或多視、 眩光、色覺改變、 視野缺損。診斷要點根據(jù)晶狀體混濁的形態(tài)和視力情況可以做出明確診斷。 當視力減退與晶狀體 混作情況不相符合時， 應當進一步檢查， 尋找導致視力下降的其他病變， 避免因 為晶狀體混濁的診斷而漏診其他眼病。治療主要以手術為主。10、虹膜睫狀體炎概括前葡萄膜炎又名虹膜睫狀體炎， 虹膜發(fā)生炎癥后常影響睫狀體， 故臨床上單 獨的虹膜炎或睫狀體為是很少見的。常同時發(fā)病。臨床表現(xiàn)一、自覺癥狀疼痛，畏光，流淚及視力減退等癥狀是本病的主要特征。 虹膜睫狀體的三叉神經(jīng)未稍受到毒性刺激， 睫狀肌的收縮和腫脹組織的壓迫 產(chǎn)生的疼痛，可反射到眉弓及頰部，睫狀體部有明顯的壓痛，

38、夜間疼痛加劇，急 性期常伴有角膜炎癥反應而有羞明， 流淚視力可突然下降， 此因角膜內(nèi)水腫， 角 膜后沉著物以及炎性滲出影響光線的進入， 睫狀體受炎癥刺激發(fā)生反射痙攣而造 成假性近視，晚期可合并黃斑水腫及視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。二、體征 1，睫狀充血：有明顯的睫狀充血，嚴重病例還可形成混合性充血和結膜水 腫。2，角膜后沉著物： 房水腫炎性細胞及色素由于角膜后面和虹膜表面的溫差， 隨著前房房水對流的離心力和重力影響粘著炎癥后粗糙的角膜內(nèi)皮上， 即角膜后 沉著物， 沉著物多沉積在角膜中心偏下部呈三角形分布， 尖端朝瞳孔區(qū)， 大顆粒 在下，小顆粒在上。根據(jù)炎癥的性質，滲出物的輕重，時間的長短，大小形態(tài)，數(shù)量不同而表現(xiàn) 各異