直腸癌MRI診斷ppt課件

1、；.1 周一早讀片 / 2017-11-13；.2 CASE 1n2403457 0937107n男，68n因“便血半年余”入院。n查腸鏡：距肛門6cm可見一環(huán)四周的腫塊；.3；.4；.5 本院診斷n直腸癌（T3N1Mx）；.6 病理n送檢直腸癌擴大根治術切除標本：（直腸）腺癌，級，潰瘍型，腫塊大小6.5cm*4.0cm*1.0cm，癌組織浸潤至腸壁漿膜下纖維結(jié)締組織。上、下切緣及另送（吻合圈）均未見癌殘留。腸周淋巴結(jié)及另送（252組）淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移（0/23、0/1）。pTNM分期：T3N0Mx。；.7 直腸癌的MRI診斷 ；.8總論n直腸癌是發(fā)達國家最常見的腫瘤之一（40/10萬），也

2、是消化道最常見的惡性腫瘤之一。n男性發(fā)病略高，在50歲后發(fā)病率逐漸升高。其中腺癌占絕大多數(shù)（98）。其他腫瘤罕見，包括類癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），間質(zhì)瘤（小于1）。 ；.9總論n在過去的20年中，無論在外科手術、影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高。n由于高風險的轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)，其預后較差。n術后，局部復發(fā)率據(jù)報道為332。（空間很大）。n手術的成功依賴于準確的腫瘤分期和適當?shù)闹委煼椒?。?10全直腸系膜切除術（全直腸系膜切除術（TME）n1982年Heald等首先提出TME治療T1、T2期中下段直腸癌。nTME作為直腸癌手術的“金標準”已愈來愈得到

3、臨床接受。TME能降低腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移，同時明顯降低術后并發(fā)癥（性功能減低和大小便失控等），改善生存質(zhì)量和提高生存率。全直腸系膜切除術 (TME) 已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術方法。 包括： 直腸 周圍系膜脂肪、淋巴結(jié) 包膜，即直腸系膜筋膜 目的：減少腫瘤殘留在手術區(qū)的機會。；.11冠狀面圖：直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達到施行腫瘤的根治。肛門邊緣 （藍色箭頭）。；.12n影像學在直腸癌術前的評估中起著至關重要的作用，通常包括雙對比鋇劑造影、直腸鏡和組織學檢查。但這些檢查不能反映腫瘤侵犯的深度以及淋巴結(jié)的情況，而后二者是決定預后的重要因素。n隨著MR

4、I新技術不斷的應用于臨床，尤其是功能MRI（包括病變局部擴散加權成像與全身擴散加權成像）得到初步應用，目前用來客觀評價直腸的檢出和治療療效，有良好的應用前景。 n術前分期應確定：1）TNM分期：2）為臨床詳述腫瘤是否侵犯括約肌是否適合括約肌保留（sphincter-sparing）手術治療。；.13檢查方法：n常用序列：n1） FSE或快速恢復FSE序列T2WI：n 2）穩(wěn)態(tài)采集快速成像（FIESTA）序列；優(yōu)點-高信噪比的圖像；軟組織與液體之間具有最佳的對比度；減少重復時間，使運動偽影降至最低；血液流動偽影最小化。n3）SE- T1WI：主要用于顯示解剖結(jié)構(gòu)。n4）增強掃描（LAVA技術）：

5、可顯示正常直腸與病變的血供及其相互間關系，同時對于病變的檢出和性質(zhì)的判定有一定幫助。；.14n 新技術應用：n1）磁共振擴散加權成像(dission weighted imaging，DWI)： 熱點：b值大小選擇、ADC值對化療藥物敏感性的檢測、術后復發(fā)與纖維斑痕的鑒別等。n2）全身彌散加權成像（WB-DWI）：是目前臨床上唯一的一種完全無創(chuàng)性的、無輻射的快速全身掃描的方法，代表了當今影像學的最新進展。 ；.15直腸的正常解剖n直腸約長15cm，分3段：下段710cm，中段45cm，上段45cm。n肛管底端被肛提肌插入直腸肌層，了解直腸底端非常重要，因為可評估腫塊與肛提肌的距離，肛提肌形成了

6、坐骨直腸窩的頂部，是重要的手術標志。直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜。在直腸系膜內(nèi)含有淋巴結(jié)、血管和幾個纖維隔，由直腸系膜帶保繞，稱為圓周切除區(qū)域（circumferential resection margin (CRM)，當進行TME手術時，CRM非常重要的標記。；.16直腸的正常MRI表現(xiàn)：nMRI可區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，T2WI在顯示直腸壁結(jié)構(gòu)時尤為重要。n最內(nèi)層為高信號影，代表黏膜層和黏膜下層（不能鑒別這兩層），中等信號層代表固有肌層（muscularis propria）; 和外層高信號代表直腸周圍脂肪。n直腸腔內(nèi)線圈能清楚顯示直腸壁五層不同信號強度結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外分別為:黏液界面(

7、高信號) ,黏膜(低信號) ,黏膜下層(高信號) ,固有肌層(低信號) ,腸周脂肪(高信號) 。；.17左上圖：白箭頭直腸系膜帶，黑箭頭Denonvillier fascia（1836年）右圖：直箭肛提肌，箭頭恥骨直腸肌，彎箭外側(cè)括約肌，*內(nèi)側(cè)括約肌；.18Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。Coronal-T2WI白箭直腸內(nèi)層（黏膜及黏膜下層），黑箭肌層，刺箭直腸系膜；.19MRI表現(xiàn)與病理的關系表現(xiàn)與病理的關系 MRI對直腸癌的確認和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號強度的不同。直腸系膜在T2WI為高

8、信號，圍繞低信號的固有肌層。腫瘤為中等信號，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號，包繞高信號的直腸系膜。 ；.20MRI 檢查目的n腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；n腫瘤的大?。籲腫瘤周圍生長情況；nT-分期： T1/T2, T3還是 T4；n直腸環(huán)周筋膜；nN-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。；.21直腸癌的直腸癌的TNM分期分期T分期分期；.22；.23腫瘤分期T1期nT1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒有侵及固有肌層，n但有時區(qū)分T1與T2期非常困難，是由于低的空間分辨率。n內(nèi)鏡微創(chuàng)手術可安全有效地全層切除腺樣息肉、原位癌和T1期的直腸腫瘤。 ；.24Coronal-T2WI腫瘤

9、突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭腫瘤腺體。；.25Axial T2WIcoronal T2WI很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯；.26正常腺體（黑箭）與癌腺體（彎箭）有明確分界（*)肌層（M）與脂肪（*)完整，且中間分界清晰（箭）；.27腫瘤分期T2期nT2期定義為腫瘤侵犯肌層，肌層與黏膜下層的界限消失。肌層厚度部分消失，而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整。nT2與T3期的鑒別的關鍵是直腸周圍脂肪是否有侵犯表現(xiàn)為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清，可見圓形或結(jié)節(jié)樣邊界。n在T3期，固有肌層完全中斷，與直腸周圍脂肪沒有明確分界。；.28Coronal T2

10、WIMRI示腫瘤侵犯黏膜、黏膜下層和肌層。病理示肌層（M）完全被腫瘤（箭）浸潤；.29n實際工作中由于T1期和T2期直腸癌在MRI上很難分辨，且兩期的治療方案相似，故常將兩期合并為T2期；即腫瘤信號局限于腸壁，與周圍脂肪交界面完好則判斷為T2期。n大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認為都屬于TME手術范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。n直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準確的分期。n預后良好；.30腫瘤分期T3期nT3期中，腫瘤與直腸筋膜的最短距離非常重要。這對評估TME手術后是否有復發(fā)的風險很重要。n若可疑直腸筋膜受累，輔助治療可以降低術后的復發(fā)率n預測CRM是否被侵的標準是腫瘤與直腸筋膜之間的距離為6mm

11、。該標準由Beets-Tan et al 在2001年創(chuàng)立。但該標準也有一定的限制：1）瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪，2）由于直腸系膜脂肪缺乏，直腸前壁的腫瘤很難鑒定。 ；.31T3期直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶（箭頭），后者增厚，直腸筋膜代表手術范圍，該類腫瘤術前輔助治療可降低術后復發(fā)率。；.32T3 CRM- T2 CRM- 腫瘤周圍浸潤 T3 CRM-腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應。只有當直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時，才能認為是T3期；直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標準

12、。纖維成形性反應也會強化。；.33T2期MRI示肌層模糊不清，腫瘤似乎進入周圍脂肪大體標本示腫瘤（*)似乎進入脂肪病理示腫瘤腺體（箭）侵犯肌層，但脂肪結(jié)構(gòu)完整；.34腫瘤分期T4期n腫瘤的信號侵犯到周圍結(jié)構(gòu)，如其他器官、盆壁的肌肉結(jié)構(gòu)。；.35T4期腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷，并侵犯左側(cè)精囊；.36MRI評估直腸癌分期中的限制與價值n在T2與T3分期中，腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號影可能為纖維組織。n但是，對于治療方案的確定，T2期可單純TME手術。 T3期可行術前輔助治療。；.37MRI評估直腸癌分期中的限制與價值n在手術方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應該考慮的因素。冠狀位M

13、RI可客觀地反映該段的距離。n直腸系膜帶代表CRM，一旦CRM受累，術后復發(fā)率很高，因此，術前輔助治療是必須的。n因此，MRI評估直腸癌的目的在于CRM受累與否。；.38MRI對直腸手術周邊切緣（CRM）的評價nCRM是否受累，是評價TME手術效果的重要指標。nMRI判斷CRM是否受累的標準：直腸腫瘤明顯侵犯CRM邊緣或超過其邊緣，其準確性高（95%）；直腸腫瘤距CRM邊緣5mm，其準確性相對低（80%左右）。；.39冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內(nèi)括約?。?)、外括約?。‥S)及肛提肌(L).；.4063y/m with rectal caLymphatic node, mesorectal

14、 fascia is well.；.41各期鑒別nT1與T2鑒別: 腫瘤是否侵犯肌層 nT2與T3鑒別: 直腸旁脂肪內(nèi)腫瘤信號是否以寬基底與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連.nT3與T4鑒別： 標準為腫瘤與周圍器官間脂肪層消失；.42MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷（N分期）nNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價nNo 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN1 有1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 nN1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。nN2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n影像學在診斷淋

15、巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏特征，單憑淋巴結(jié)直徑大小很難判斷其是否受累。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能正常大小，而反應性淋巴結(jié)也可能增大。；.43直腸癌MRI分期N分期nMRI評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性為4385，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：n1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評估是否轉(zhuǎn)移的指標，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標準不統(tǒng)一，有人認為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學者認為3mm、5mm或19mm。n2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期；.44N-分期 ；.45n一般而言，若直腸周邊、盆壁和腹膜后局部淋巴結(jié)腫大，其最大直徑超過15mm，同時結(jié)合輪廓不規(guī)則、信號變化和邊緣環(huán)形強化等，其轉(zhuǎn)移性淋巴

16、結(jié)的準確性95%；實際工作中，當腫大淋巴結(jié)直徑5-15mm時，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準確性不高，差異很大；若腫大淋巴結(jié)直徑5mm時，則其準確性更低。；.46直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個增大的淋巴結(jié)，病理示，只有1個增大的淋巴結(jié)可見瘤細胞浸潤；.47 CASE 2 n2375490 0931385M，69n因“右下腹隱痛半年，加重伴大便不成形2月 ”入院n腸鏡示：距肛門口約510厘米直腸見扁平型粘膜不規(guī)則隆起，表面結(jié)節(jié)樣改變。；.48；.49 本院診斷n直腸癌（T3N2Mx）；.50n（直腸）腺癌，-級，大體分型：潰瘍型，腫瘤大小3.5*2.5*1.2cm，腫塊侵及肌層外纖維脂肪結(jié)締組織。脈管內(nèi)

17、見癌栓，神經(jīng)見癌侵犯。n上、下切緣均未見癌殘留，環(huán)周切緣未見癌累及。n腸周淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（10/18），并見癌結(jié)節(jié)8枚。npTNM分期：T3N2bMx；.51直腸癌MRI分期N分期n最近有學者認為以淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)和信號來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性更高，認為淋巴結(jié)邊緣毛糙或模糊，信號花斑樣不均勻為可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。n陽性率最高的為超小鐵顆粒對比劑（ultra-small iron-based particle)，但目前的臨床研究尚無廣泛開展。；.52Pre-and after contrast administator正常淋巴結(jié)組織內(nèi)巨噬細胞吞噬USPIO 顆粒,而USPIO 具有磁敏感性,縮短T

18、2 效應,使局部磁場不均勻,產(chǎn)生質(zhì)子自旋去相位和加快橫向弛豫,導致T2 和T2* 信號降低,而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細胞無吞噬功能,信號變化較小,以此判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。；.53直腸癌MRI分期M分期n全身彌散加權成像（WB-DWI）：臨床上唯一的一種完全無創(chuàng)性的、無輻射的快速全身掃描的方法，代表了當今影像學的最新進展。對確診直腸癌病例，可早期檢出轉(zhuǎn)移性病灶，初步評估患者病變進展狀態(tài)，結(jié)合圖像的三維旋轉(zhuǎn)觀察及ADC值測量，顯示直觀，有利于病變的定位及鑒別，對患者全身狀態(tài)評估有重要指導意義。n結(jié)合MRI其他序列，有望在直腸癌TNM分期方面有較好的應用前景。；.54磁共振類PET成像 男性 43歲

19、直腸、乙狀結(jié)腸交界區(qū)管狀腺癌；.55放化療療效評估應用：放化療療效評估應用： n術前化療又稱作新輔助化療，可以控制、減小原發(fā)灶，通過術前化療，可以不同程度的減輕腫瘤負荷，降低臨床分期，減輕腫瘤與周圍組織的粘連，減少術后復發(fā), 提高治愈率將是直腸癌治療期待的又一突破。 n術后輔助化療可以提高結(jié)直腸癌的生存率 。2006年NCCN指南明確指出：3期結(jié)直腸癌術后應進行輔助化療，高位2期可選擇輔助化療。 ；.56Pre-treatmentPost-treatment21y/f with rectal caPre-and post-chemoradiotheropy；.57Pre-treatmentPost-treatment55y/m with rectal cancerPre-and post-chemoradiotherapy；.58鑒別結(jié)直腸癌術后復發(fā)與纖維瘢痕的作用鑒別結(jié)直腸癌術后復發(fā)與纖維瘢痕的作用:n鑒別術后復發(fā)與纖維瘢痕形成,在結(jié)直腸癌治療和估計預后方面有