臨床用血管理及合理性評(píng)價(jià)檢查表

1、佛山市臨床用血管理檢查表被檢查單位： 年 月 日 確認(rèn)人簽名：檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分1.領(lǐng)導(dǎo)組織(35分)1.1 臨床用血的組織管理:1) 臨床用血管理委員會(huì)成立文件：有 ，無(wú) ；主任委員：院長(zhǎng) ，分管醫(yī)療的副院長(zhǎng) ，其它 ；臨床用血管理委員包括：醫(yī)務(wù)部門(mén) ，輸血科 ，麻醉科 。2) 查臨床用血管理委員會(huì)會(huì)議記錄，年度召開(kāi)工作會(huì)議：1次 ，2次 ，2次以上 ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ；3) 全院輸血管理總結(jié)分析報(bào)告：有 ，無(wú) ；問(wèn)題整改情況（整改完成時(shí)間）： 。4) 查推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知

2、識(shí)培訓(xùn)記錄：有 ，無(wú) ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ；5) 查用血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，是否建立以下制度： 臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度： 是 ，否 ； 用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績(jī)效考核和全面考核： 是 ，否 ； 臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度： 是 ，否 ； 每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示： 是 ，否 ；檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分1.領(lǐng)導(dǎo)組織(35分)1.2 輸血科管理:1) 獨(dú)立建制輸血科：是 ，否 ；2) 建立輸血質(zhì)量管理體系：是 ，否 ； 參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療：是 ，否 ； 年 月 日，項(xiàng)目?jī)?nèi)容： ； 年 月 日，項(xiàng)目?jī)?nèi)容： ；3) 配合臨床用血

3、事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查：是 ，否 ； 年 月 日，項(xiàng)目?jī)?nèi)容： ； 年 月 日，項(xiàng)目?jī)?nèi)容： ；4) 查輸血科人員花名冊(cè)：科室人員數(shù)量： ；各專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量：輸血 人，檢驗(yàn) 人，醫(yī)療 人，護(hù)理 人；接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核：是 ，否 。5) 現(xiàn)場(chǎng)看輸血科布局：污染區(qū)與非污染區(qū)有物理隔離：是 ，否 ；或者污染區(qū)與非污染區(qū)無(wú)物理隔離但標(biāo)識(shí)明顯：是 ，否 ；設(shè)置血液入庫(kù)前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室：是 ，否 ；1.3 臨床用血全過(guò)程的血液管理（查閱相關(guān)文件）:1) 有明確的流程確?；颊咻斞^(guò)程中的安全：是 ，否 ；2) 明確規(guī)定從

4、發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限： 是 ，否 ；3) 制定使用輸血器或輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程：是 ，否 ；4) 明確輸血全過(guò)程的信息記錄要求： 是 ，否 ；5) 請(qǐng)?zhí)峁┍驹号R床用血計(jì)劃： 有 ， 無(wú) 。檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分2.血液管理(40分)2.1 血液來(lái)源:詢問(wèn)工作人員：_ _，回答：正確 ，錯(cuò)誤 ；詢問(wèn)工作人員：_ _，回答：正確 ，錯(cuò)誤 ；2.2 查血液的出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記： 查血袋條形碼為_(kāi)，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有 ，無(wú) ； 查血袋條形碼為_(kāi)，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有 ，無(wú) ； 查血袋條形碼為_(kāi)，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄

5、：有 ，無(wú) ； 查血袋條形碼為_(kāi)，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有 ，無(wú) ； 查血袋條形碼為_(kāi)，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有 ，無(wú) ；2.3 查血液的儲(chǔ)存要求2.3.1 查血液存放區(qū) 現(xiàn)場(chǎng)看有連續(xù)儲(chǔ)存血液24小時(shí)的情況時(shí)，是否有雙路供電或應(yīng)急發(fā)電設(shè)備： 有 ， 無(wú) ； 現(xiàn)場(chǎng)是否滿足整潔、衛(wèi)生、隔離的要求： 符合 ， 不符合 ； 現(xiàn)場(chǎng)是否有防火、防盜、防鼠等安全設(shè)施： 有 ， 無(wú) ； 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有足夠的照明光源： 有 ， 無(wú) 。2.3.2血液存儲(chǔ)、運(yùn)輸設(shè)備、輸血相關(guān)設(shè)備及其運(yùn)行狀況 2-6儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱_臺(tái)，校驗(yàn)合格證，有 ，無(wú) ； -20以下專(zhuān)用低溫冰箱_臺(tái)，校驗(yàn)合格證，有 ，無(wú) ；

6、專(zhuān)用血液存儲(chǔ)設(shè)備無(wú)可視溫度監(jiān)測(cè)的_臺(tái)，無(wú)溫度超限聲、光報(bào)警裝置的_臺(tái)。 查儲(chǔ)血設(shè)備溫度記錄，至少每4h監(jiān)測(cè)記錄溫度1次：是 ，否；溫度不符合血液儲(chǔ)存要求的_臺(tái)。 查儲(chǔ)血設(shè)備記錄：貯血冰箱每周消毒一次：是 ，否 ；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，且結(jié)果符合要求：是 ，否 ； 輸血科是否擁有以下設(shè)備：2-8標(biāo)本冰箱 ；2-8試劑冰箱 ；血小板保存箱（根據(jù)臨床需求） ；溶漿機(jī)（血漿解凍箱） ；血型血清學(xué)離心機(jī) ；標(biāo)本離心機(jī) ；恒溫水浴箱 ；顯微鏡 ；專(zhuān)用取血箱 ；信息管理系統(tǒng) 。2.3.3現(xiàn)場(chǎng)觀察血液的儲(chǔ)存方式 紅細(xì)胞類(lèi)制品 分血型放置：是 ，否； 垂直放置：是 ，否； 按先進(jìn)先出的原則發(fā)放：是 ，否 。

7、血漿類(lèi)制品 分血型放置：是 ，否； 擺放整齊：是 ，否； 按先進(jìn)先出的原則發(fā)放：是 ，否 。 血小板類(lèi)制品 震蕩保存：是 ，否； 按先進(jìn)先出的原則發(fā)放：是 ，否 。檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分3.輸血申請(qǐng)(10分)3.1 臨床用血申請(qǐng)單的填寫(xiě)3.1.1 隨機(jī)抽查臨床用血申請(qǐng)單10份。填寫(xiě)內(nèi)容清晰完整：是 ，否 （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)3.1.2條款內(nèi)容）；3.1.2 內(nèi)容填寫(xiě)不完整表單統(tǒng)計(jì)不符合項(xiàng)例數(shù)表單申請(qǐng)日期、患者姓名、住院號(hào)血型未填寫(xiě)品種未填寫(xiě)血量未填寫(xiě)b未填寫(xiě)（適用于懸浮紅細(xì)胞輸注者）纖維蛋白原未填寫(xiě)（適用于冷沉淀輸注者）出凝血時(shí)間未填寫(xiě)（適用于血漿輸注者）無(wú)申請(qǐng)醫(yī)師簽名申請(qǐng)醫(yī)師職稱(chēng)為中級(jí)以下運(yùn)送人

8、員無(wú)受血者血樣運(yùn)送培訓(xùn)記錄（適用于送血人員為非醫(yī)護(hù)人員）3.2 一天用血或備血1600ml的報(bào)批3.2.1 在輸血科隨機(jī)抽查一天用血或備血1600ml的用血申請(qǐng)例。3.2.2 未履行報(bào)批手續(xù)例數(shù)統(tǒng)計(jì)不符合項(xiàng)例數(shù)表單申請(qǐng)日期、患者姓名、住院號(hào)無(wú)輸血科或血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診記錄無(wú)科主任簽字無(wú)醫(yī)務(wù)科簽字無(wú)醫(yī)務(wù)科蓋章既無(wú)醫(yī)務(wù)科簽字，亦無(wú)醫(yī)務(wù)科蓋章未建立報(bào)批手續(xù)制度（適合于一天用血或備血無(wú)超過(guò)1600ml的醫(yī)院）檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分4.血液標(biāo)本管理(10分)4.1 血液標(biāo)本管理4.1.1隨機(jī)抽查血液發(fā)放記錄份，結(jié)合血樣保存銷(xiāo)毀記錄和血袋保存銷(xiāo)毀記錄，追溯記錄受血者標(biāo)簽流水號(hào)、供血者標(biāo)簽流水號(hào)、血袋流水

9、號(hào)。相關(guān)記錄完整可追溯性強(qiáng)：是 ，否 （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)4.2.2條款內(nèi)容）；4.2.2 不符合項(xiàng)統(tǒng)計(jì)不符合項(xiàng)例數(shù)發(fā)血日期、標(biāo)簽流水號(hào)配血標(biāo)本采集日期距輸血日期天以上血樣未保存在冰箱血樣保存期未超過(guò)7天血袋保存期未超過(guò)1天4.2.3查回收血袋銷(xiāo)毀交接記錄是否完整：是 ，否 （核查某時(shí)間段內(nèi)發(fā)出的血液是否均送回輸血科銷(xiāo)毀）5.自身輸血管理(5分）統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)手術(shù)病人數(shù)： ；手術(shù)病人輸血人數(shù)： 。5.1 統(tǒng)計(jì)規(guī)定時(shí)間段內(nèi)的貯存式自身輸血： 例；5.2 統(tǒng)計(jì)規(guī)定時(shí)間段內(nèi)的急性等容血液稀釋?zhuān)?例；5.3 統(tǒng)計(jì)規(guī)定時(shí)間段內(nèi)的回收式自身輸血： 例；表格設(shè)定依據(jù)法律法規(guī)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號(hào)）；血

10、液運(yùn)輸要求（WS/T 400-2012）；血液儲(chǔ)存要求（WS/T 399-2012）；臨床輸血技術(shù)規(guī)范；三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）；二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則；關(guān)于開(kāi)展2012年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血專(zhuān)項(xiàng)檢查的通知第 10 頁(yè) 共 10 頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血合理性評(píng)價(jià)表（手術(shù)科室） 編號(hào)：醫(yī)院科室性別男/女年齡病案號(hào)血型轉(zhuǎn)歸出院/死亡診斷住院時(shí)間手術(shù)日期手術(shù)種類(lèi)輸血史有/無(wú)失血量輸血時(shí)間術(shù)前/中/后不良反應(yīng)有/無(wú)病歷摘要血液檢驗(yàn)時(shí)間Hb（g/L)Hct(%)PltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白 治療過(guò)程晶體液品種及用量病程記錄與輸血理由膠體液品種及用

11、量時(shí)間血液品種量時(shí)間血液品種量臨床輸血指征掌握情況紅細(xì)胞合理輸血理由： 血紅蛋白< 70g/L 血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)病情決定 嚴(yán)重創(chuàng)傷合并感染，Hct可達(dá)0.35 不合理輸血理由：1. 失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞 2. 血紅蛋白>100g/L 3. 失血量< 20% 自身血容量 血小板合理輸血理由：1.血小板< 50×109 /L 2. 術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 不合理輸血理由：1. 血小板>100×109 /L 2. 血小板50-100×109/L,無(wú)出血 3. 量不足(成人一次性輸注< 2.0×101

12、1) 新鮮冰凍血漿合理輸血理由：1. PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 2. 輸血量自身血容量 3. 凝血功能障礙 4. 緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用 不合理輸血理由：1. 無(wú)上述血漿輸注指征 2. 用于擴(kuò)容 3. 治療低蛋白血癥 4. 與紅細(xì)胞搭配輸注 5. 用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 6. 用于提高免疫力 7. 促進(jìn)傷口愈合 8. FFP量不足(<10-15ml/kg) 冷沉淀合理輸血理由：纖維蛋白原<0.8g/L 不合理輸血理由：1. 纖維蛋白原 > 1g/L 2. 纖維蛋白原 > 0.8g/L，無(wú)出血表現(xiàn) 3. 量不足(<1.5單位/10kg) 全血合理輸

13、血理由：1. 低血容量性休克 2. 持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過(guò)自身血容量的30% 不合理輸血 初步評(píng)價(jià)輸血前用藥填表人（簽名）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血合理性評(píng)價(jià)表（非手術(shù)科室） 編號(hào)：醫(yī)院科室性別男/女年齡病案號(hào)血型診斷住院時(shí)間輸血史有/無(wú)貧血類(lèi)型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙不良反應(yīng)有/無(wú)轉(zhuǎn)歸出院/死亡血液檢驗(yàn)時(shí)間Hb（g/L)Hct(%)PltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白治療過(guò)程替代液品種及用量病程記錄與輸血理由時(shí)間血液品種量時(shí)間血液品種量臨床輸血指征掌握情況紅細(xì)胞合理輸血理由： 血紅蛋白 < 60g/L或Hct < 0.2 若有嚴(yán)重感染，Hct可達(dá)0.35 不

14、合理輸血理由：血紅蛋白>60g/L或Hct>0.2，無(wú)缺氧癥狀 血小板合理輸血理由：1. 血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板 2. 血小板計(jì)數(shù)< 5×109/L，應(yīng)立即輸血小板 不合理輸血理由：1. 血小板> 50×109/L時(shí)輸血小板 2. 血小板 < 5×109/L，未立即輸注血小板 3. 量不足(一次性輸注 < 2.0×1011) 新鮮冰凍血漿合理輸血理由：各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表現(xiàn) 不合理輸血理由：1. 無(wú)上述血漿輸注指征 2. 用于擴(kuò)容 3. 治療低蛋白血癥 4. 與紅細(xì)胞搭配輸注 5. 用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 6. 用于提高免疫力 7. FFP量不足(<