主動脈氣囊反搏術-成都(顏紅兵)

1、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院北京市心肺血管疾病研究所北京市心肺血管疾病研究所顏紅兵顏紅兵主動脈氣囊反搏術主動脈氣囊反搏術 成熟治療方法 2003年美國PCI100萬例 25的心臟科醫(yī)師可施行PCI 血流動力學不穩(wěn)定患者（如心衰和休克），進行冠脈血管重建治療有很大風險 IABP支持下，患者有可能耐受PCI，可使部分患者獲救冠狀動脈介入治療冠狀動脈介入治療在沒有心臟外科手術條件的醫(yī)院在沒有心臟外科手術條件的醫(yī)院開展直接開展直接PCI必須具備的基本條件必須具備的基本條件 術者應該是有經驗的介入醫(yī)師，在某個心臟病中心常規(guī)從事選擇性PCI，每年最少完成75例PCI。該導管室每

2、年最少完成36例直接PCI。 導管室的護理人員和技師有相當經驗處理急癥患者，并可熟練操作介入設備。曾在心臟中心導管室進行過系統(tǒng)培訓。參加365天24小時全天候的輪流值班。 導管室本身必須配備最佳的影像系統(tǒng)、搶救設備、IABP支持設備，并且有較大的空間合理安置這些介入設備。 心臟監(jiān)護室護士必須能熟練使用血流動力學檢測儀和IABP設備。 醫(yī)院管理部門必須充分支持這項工作，保證上述制度的落實。 必須有成文的正式搶救治療方案，迅速有效地將患者轉診至最近的有心臟外科手術能力的醫(yī)院。這些搶救治療方案必須常規(guī)（每個季度）定期復習或檢查。 直接PCI應成為大部分STEMI患者全天候的常規(guī)治療手段，確保綠色通道

3、通暢，提高救治能力。 應嚴格把握直接PCI適應證。 必須隨時對治療效果進行分析并定期進行病例回顧。 醫(yī)院應當有36個月的籌備期，期間直接PCI的治療模式應該制度化，包括建立制度、人員培訓、建立后勤體系和醫(yī)療質控體系。在沒有心臟外科手術條件的醫(yī)院，進行直接在沒有心臟外科手術條件的醫(yī)院，進行直接PCI和急診和急診CABG治療時患者的選擇治療時患者的選擇避免對下列血流動力學穩(wěn)定的患者進行介入治療：無保護的左主干嚴重狹窄性病變（60%），造影導管有可能導致左冠狀動脈閉塞；彌漫性或成角的梗死相關動脈病變，但TIMI血流可達3級；穩(wěn)定的3支病變，梗死相關血管血流達到TIMI 3級；梗死相關病變位于小血管或

4、次級血管；非梗塞相關血管影響血流動力學的嚴重病變。需轉診行CABG治療的患者：閉塞病變直接PCI后，左主干或多支冠狀血管有嚴重殘存狹窄，伴有臨床和血流動力學不穩(wěn)定優(yōu)選使用IABP支持。M/53,STEMI,心源性休克心源性休克置入置入IABP后行冠脈造影后行冠脈造影DiverCE, Sprinter 2515置入置入Firebird 2523主動脈內氣囊反搏術主動脈內氣囊反搏術intra-aortic balloon pump, IABP 一種輔助循環(huán)技術-機械性循環(huán)支持的最常見形式 利用主A內氣囊泵，在LV舒張期向放置在降主A內氣囊充氣使之充盈，提高舒張壓，推動主A內血液繼續(xù)前行，并增加冠脈

5、灌注 在LV收縮期氣囊去充盈，可減輕LV射血阻力 30多年歷史IABP反搏泵反搏泵 IABP反搏泵是一種電動馬達，可驅動鋼瓶中的氦氣，使放置于患者降主A內的氣囊充盈和去充盈 氣囊充盈和去充盈時間受安裝于IABP的控制器控制常見充盈方式常見充盈方式 心電圖觸發(fā)：最常見的反搏方式。氣囊在心電圖T波（舒張期開始）充盈；在R波上去充盈（舒張期結束，收縮期開始） 動脈壓力波觸發(fā)：如遇心電信號不穩(wěn)定（手術室外科電動器械產生電干擾），可采用此種觸發(fā)方式。此時氣囊充盈設在動脈壓力曲線的重搏波切跡，而去充盈則設在收縮壓上升支 固定頻率反搏：如無心電信號或機械活動，不能用上述兩種方法觸發(fā)氣囊充盈和去充盈，只能設置

6、固定頻率反搏。在無血流搏動的體外循環(huán)中，這種IABP觸發(fā)模式能在一定程度上提供搏動血流 反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1：4 和1：8IABP氣囊導管氣囊導管 氣囊容積為30-50ml，為臘腸形 導管為7F，有一中心腔和通氣囊的腔 中心腔可使導管通過導絲系統(tǒng)推送，并在以后用于監(jiān)測主A壓力 通氣囊的腔用于給氣囊充盈和去充盈IABP氣囊插入技術氣囊插入技術 穿刺右或左股A，放置好7F動脈鞘管插入反搏球囊導管，X線透視下，將導管推送至降主A胸段穿刺口局部固定，以防導管移位。抽凈球囊中氣體，導管尾部連接至床旁控制器，并連接好心電圖，啟動反搏泵。將反搏泵調至1：2同步，確定充氣和排氣時

7、間。調好充氣和排氣時間后，改為1：1反搏反搏期間用肝素抗凝，劑量750IU/h，也可用低分子量肝素0.6ml, q12h。如在介入手術之中或之后使用反搏術，因為已經使用了阿司匹林、氯比格雷和肝素，可不必額外給予抗凝劑IABP的拔除的拔除 當血流動力學狀況逐漸改善，可將氣囊反搏輔助逐漸減少 反搏輔助減至1：4或1：8時，可安全拔管 拔管時停止向氣囊充氣，并抽氣使氣囊完全排空 將氣囊撤入至鞘管中，連同鞘管一起拔除 讓1-2個心搏的血從穿刺口噴出，以清除血管內可能存在的血栓 局部壓迫止血后，加壓包扎6-8hIABP原理原理 生理意義在于增加舒張期冠狀A灌注和降低收縮期LV后負荷 通過舒張期氣囊充盈，

8、提高主A舒張壓和冠狀A灌注壓，幫助減輕心肌缺血 收縮期前氣囊去充盈，降低LV后負荷，幫助LV射血，提高每搏輸出量和心排血量 也能降低LA壓力，反射性減慢心率，進一步改善氧平衡 通過增加舒張期供氧和降低收縮期耗氧來改善心肌缺血 在有嚴重冠狀A狹窄，反搏術雖然提高了主A舒張壓，但通過增加冠狀A灌注，改善心肌缺血的作用有限，此時，降低后負荷可能起主要作用IABP原理原理 為使反搏術獲得最大效益，避免對循環(huán)血流不良作用，需準確確定氣囊充盈和去充盈時間 臨床使用時，常根據(jù)心電圖來觸發(fā)氣囊充盈和去充盈，但確定氣囊充盈和去充盈的最佳時機，常需參考主A壓力曲線 氣囊充盈應在主A瓣關閉時，其標志是主A壓力曲線上

9、的重搏波切跡 氣囊去充盈應出現(xiàn)在主A瓣開放前，即主A壓力曲線的上升支 適時氣囊充盈和去充盈，可提高平均舒張壓，降低收縮壓峰值和射血阻力 多數(shù)患者實施反搏術后，舒張壓增高超過收縮壓降低，結果平均A壓增加反搏比率1：2。氣囊在動脈壓力曲線重搏波切跡處充盈（），使舒張壓升高，而在壓力曲線的上升支去充盈（），結果使壓力曲線在收縮期前低垂，并使后一個未反搏的收縮壓峰值降低IABP使動脈波形發(fā)生特征性變化使動脈波形發(fā)生特征性變化反搏時間不當引起的問題反搏時間不當引起的問題 早期充盈早期充盈(在重搏波切跡前充盈)可使主A收縮壓升高，LV后負荷增加，增高的主A收縮壓使主A瓣提前關閉，縮短了LV射血期，致使每搏

10、輸出量和心排血量減少反搏時間不當引起的問題反搏時間不當引起的問題 晚期充盈晚期充盈使得氣囊舒張期充盈時間縮短，舒張壓升高延遲，抵消了反搏增加冠脈灌注壓帶來的潛在益處反搏時間不當引起的問題反搏時間不當引起的問題早期去充盈早期去充盈也可使氣囊舒張期充盈時間縮短，舒張期A壓力降低，頭臂A和冠脈內的血液甚至可反流入主A。去充盈過早還可使主A壓在收縮期前升高到原有水平，不再出現(xiàn)收縮期前低垂，因而不能降低LV的射血阻力（后負荷）反搏時間不當引起的問題反搏時間不當引起的問題 晚期去充盈晚期去充盈（LV射血前氣囊仍未去充盈）可使LV射血阻力（后負荷）增加，射血量因而減少，結果后一心博的峰收縮壓明顯降低 基本適

11、應癥基本適應癥 心臟手術后，或AMI后難治性心源性休克（包括原發(fā)性泵衰竭及急性二尖瓣關閉不全或梗死后VSD等造成的機械性泵衰竭）基本適應癥基本適應癥 AMI并發(fā)心源性休克，經常規(guī)藥物治療無效者，經IABP治療，75%可有顯著的血流動力學改善 如能抓住時機進行PCI或CABG可有高達93%的早期生存率基本適應癥基本適應癥 IABP可減少MI后VSD者的左向右分流，和減少乳頭肌斷裂者的二尖瓣反流，并降低肺A楔嵌壓基本適應癥基本適應癥 心臟移植術前，因未獲得供體，血液動力學失代償者，可用IABP術維持全身灌注和保持主要臟器的功能 基本適應癥基本適應癥 PCI術前或術中血流動力學狀況不穩(wěn)定者，或預期P

12、CI術高?；颊?，給予IABP支持，可提高PCI安全性，改善預后 基本適應癥基本適應癥 對不穩(wěn)定性心絞痛患者（靜息心絞痛和惡化勞累性心絞痛），給予IABP治療有益 經治療，患者心絞痛可明顯減輕，并為后續(xù)PCI或CABG做好準備基本適應癥基本適應癥 對與缺血有關的室性心動過速，給予IABP可增加缺血區(qū)心肌灌注，減少缺血區(qū)形成異位激動，減少室性心動過速發(fā)生基本適應癥基本適應癥 對血流動力學穩(wěn)定的冠脈左主干狹窄或嚴重左心功能異常的患者，或接受普通手術的高?；颊?，圍手術期行IABP的作用尚難確定M,45歲,EF:26%LVEDV 68mmIABP支持下的支持下的PCI絕對禁忌癥絕對禁忌癥 主動脈瓣關閉不

13、全 主動脈夾層動脈瘤 經股動脈插入IABP導管的禁忌癥-腹主動脈瘤或嚴重髂動脈、股動脈狹窄-近期行腹股溝手術-擬穿刺部位皮下組織受損者并發(fā)癥并發(fā)癥 發(fā)生率為6%-46% 血管損傷最常見，發(fā)生率6%-24% 通常與插入操作有關，而非氣囊導管在血管中所致 近年氣囊導管直徑明顯縮小，大大降低了血管并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥并發(fā)癥-下肢缺血 最常見，發(fā)生率5%-19% 表現(xiàn)插管側下肢A搏動消失，皮膚蒼白、發(fā)涼，多由導管影響下肢A血流，或導管引起股A血栓形成所致 應撤出氣囊導管，如仍有持續(xù)性下肢缺血，應行緊急股A探查術、血栓切除術和縫補損傷的血管 如仍需行IABP，可在對側股A進行并發(fā)癥并發(fā)癥-主動脈夾層 發(fā)生

14、率5% 多由氣囊導管插入時損傷主A內膜所致 一旦發(fā)生，應停止反搏術 在透視下插管，動作輕柔，可減少這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生 一項前瞻性注冊登記22,663例IABP患者的資料顯示，其中5,495例有AMI 在AMI患者置入IABP的主要原因是心源性休克、高危外科手術前進行心導管檢查和（或）PCI時維持血流動力學、MI的機械性并發(fā)癥或MI后嚴重不穩(wěn)定型心絞痛 IABP置入成功率為97.7% 平均使用3天期間嚴重并發(fā)癥發(fā)生率2.7%Stone GW. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction: the benchmark registry JACC 2003;41:1940 1945 抗缺血治療抗缺血治療IABP可應用于下列UA/NSTEMI患者 -強化藥物治療后仍有嚴重頻發(fā)或復發(fā)缺血-冠狀動脈造影前或后血流動力學不穩(wěn)定 -有心肌梗死機械性并發(fā)癥I I IIIaI