燒傷補液及進展

1、燒傷補液及進展燒傷補液及進展1.什么叫燒傷？什么叫燒傷？2.燒傷的種類燒傷的種類？3.燒傷的燒傷的面積？面積？4.燒傷的燒傷的深度？深度？5.燒傷的燒傷的分期？分期？6.燒傷的燒傷的并發(fā)癥？并發(fā)癥？7.燒傷的燒傷的治療？治療？8.燒傷的燒傷的注意事項？注意事項？1.為什么補液？為什么補液？2.補液原則？補液原則？3.注意事項？注意事項？1.開始時間開始時間2.發(fā)展歷程發(fā)展歷程3.目前現狀目前現狀4.那些人做過貢獻那些人做過貢獻1.1.什么叫燒傷？什么叫燒傷？由于熱力（火焰、熱液、熱蒸汽、由于熱力（火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬）電流、放射線、化學物質熱金屬）電流、放射線、化學物質作用于人體所引起的

2、組織損傷。燒作用于人體所引起的組織損傷。燒傷不僅是皮膚損傷傷不僅是皮膚損傷, ,還可深達肌肉、還可深達肌肉、骨骼骨骼, ,嚴重者能引起一系列全身變化嚴重者能引起一系列全身變化, ,如休克、感染等。如休克、感染等。2.2.燒傷的種類燒傷的種類？1.1.熱力燒傷熱力燒傷 包括火焰包括火焰, ,蒸氣、高溫液體、金屬蒸氣、高溫液體、金屬 等等2.2.對于化學燒傷對于化學燒傷 強酸、強堿、磷等一系列化學物質強酸、強堿、磷等一系列化學物質 接觸導致。接觸導致。3.3.電燒傷電燒傷3.3.燒傷的燒傷的面積？面積？v手掌法:傷員本人5指并攏的一側手掌約為體表 總面積的1%。v中國新九分法:中國新九分法中國新九

3、分法: :小兒面積估計小兒面積估計v頭面頸部面積頭面頸部面積9 9(12(12年齡年齡) )v臀部及雙下肢面積臀部及雙下肢面積4646(12(12年齡年齡) ) （2004年10月28日在第七屆全國燒傷外科學術會議討論通過 ） 燒傷深度燒傷深度四度五分法四度五分法一度燒傷一度燒傷 v稱紅斑性燒傷。稱紅斑性燒傷。v傷及表皮淺層傷及表皮淺層, ,生發(fā)層健在。生發(fā)層健在。v局部發(fā)紅局部發(fā)紅, ,微腫、灼痛、無水皰。微腫、灼痛、無水皰。v3 37 7天內痊愈、脫細屑、不留瘢痕。天內痊愈、脫細屑、不留瘢痕。一度燒傷一度燒傷一度燒傷一度燒傷v水皰性燒傷。水皰性燒傷。v傷及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷及部分生

4、發(fā)層或真皮乳頭層。v傷區(qū)紅、腫、劇痛傷區(qū)紅、腫、劇痛, ,水皰水皰, ,內含血漿樣黃色內含血漿樣黃色液體液體, ,創(chuàng)基鮮紅、濕潤、滲出多。創(chuàng)基鮮紅、濕潤、滲出多。v無感染無感染1 12 2周愈合。周愈合。v其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細胞細胞, ,愈合后短期內可見痕跡或色素沉著愈合后短期內可見痕跡或色素沉著, ,但不留瘢痕。但不留瘢痕。 淺二度燒傷淺二度燒傷淺二度燒傷淺二度燒傷淺二度燒傷淺二度燒傷淺二度燒傷淺二度燒傷v表皮、全部真皮乳頭層燒毀外表皮、全部真皮乳頭層燒毀外, ,真皮網狀真皮網狀層部分受累。層部分受累。v創(chuàng)基白中透紅創(chuàng)基白中透紅, ,紅白

5、相間或可見細小栓塞紅白相間或可見細小栓塞的血管網。的血管網。v創(chuàng)面滲出多、水腫明顯創(chuàng)面滲出多、水腫明顯, , 痛覺遲鈍痛覺遲鈍, ,拔毛拔毛試驗微痛。試驗微痛。v由殘存的毛囊由殘存的毛囊, ,汗腺上皮細胞逐步生長使汗腺上皮細胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化。創(chuàng)面上皮化。v3 34 4周愈合周愈合, ,可遺留瘢痕增生及攣縮畸形?？蛇z留瘢痕增生及攣縮畸形。深二度燒傷深二度燒傷深二度燒傷深二度燒傷深二度燒傷深二度燒傷 焦痂性燒傷焦痂性燒傷, ,皮膚全層甚至深層被毀。皮膚全層甚至深層被毀。v創(chuàng)面形成焦痂創(chuàng)面形成焦痂 , ,呈蒼白色呈蒼白色, ,黃白色、焦黃或焦黑黃白色、焦黃或焦黑色。色。v焦痂上可見已栓塞的樹枝

6、狀皮下靜脈網。焦痂上可見已栓塞的樹枝狀皮下靜脈網。v創(chuàng)面痛覺消失創(chuàng)面痛覺消失, ,拔毛試驗易拔出而不感疼痛。拔毛試驗易拔出而不感疼痛。v傷后傷后2 24 4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面, ,面積面積較大的多需植皮方可愈合。較大的多需植皮方可愈合。v常遺留瘢痕攣縮畸形。常遺留瘢痕攣縮畸形。三度燒傷三度燒傷三度燒傷三度燒傷四度燒傷四度燒傷度燒傷深及肌肉甚至骨骼、內臟器官等度燒傷深及肌肉甚至骨骼、內臟器官等, ,故曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼或內臟器故曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼或內臟器官者定為官者定為度燒傷。早期度燒傷。早期, ,深在的深在的度損傷度損傷往往被燒損而未脫落的

7、皮膚遮蓋往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋, ,臨床上不臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀, ,創(chuàng)面創(chuàng)面已無上皮再生的來源已無上皮再生的來源, ,創(chuàng)面修復必須有賴于創(chuàng)面修復必須有賴于植皮及皮瓣移植修復一新植皮及皮瓣移植修復一新, ,嚴重者須行截肢嚴重者須行截肢術。術。燒傷深度判斷注意事項燒傷深度判斷注意事項1、人體部位不同,皮膚厚度不一,同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。2、同一部位的皮膚,因年齡、性別和職業(yè)等不同,其厚度也不一,同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。 3、燒傷原因不同,臨床表現也不盡一致。4、皮膚的隔熱作用較大,散熱也慢,在一段時間內熱

8、力仍可持續(xù)滲透,使創(chuàng)面加深。v依據燒傷的面積、深度、部位、年齡、有無合并傷,傷前的體質強弱,有無內臟器質性疾患等因素綜合判斷。燒傷嚴重程度分類燒傷嚴重程度分類嚴重嚴重程度程度 成成 人人 小小 兒兒總面積總面積度燒傷面積度燒傷面積 總面積總面積度燒傷面積度燒傷面積輕輕 10 10 0 0 5 5 0 0中中11113030 10 10 5 51515 5 5重重31315050 11 11202016162525 10 50 50 20 20 25 25 10 10 即使成人和小兒燒傷面積即使成人和小兒燒傷面積未達到重度燒傷面積未達到重度燒傷面積, ,但若有但若有下列情況之一者下列情況之一者,

9、 ,仍屬重度燒傷仍屬重度燒傷:1:1、全身情況較、全身情況較重或已有休克；重或已有休克；2 2、符合傷或中毒；、符合傷或中毒；3 3、中、重度吸入性、中、重度吸入性損傷；損傷；4 4、嬰兒頭面部燒傷超過、嬰兒頭面部燒傷超過5 5。5.5.燒傷的燒傷的分期？分期？1.體液滲出期: 燒傷后,無論燒傷的深淺或面積的大小,傷后迅速發(fā)生的變化均為體液滲出。2.急性感染期:燒傷創(chuàng)面的壞死組織和含有大量蛋白質的滲出液是細菌的良好培養(yǎng)基。3.修復期: 此期包括創(chuàng)面修復與功能修復。創(chuàng)面修復過程在創(chuàng)面出現炎癥改變后不久就開始。4.康復期: 深二度及三創(chuàng)面愈合后,尤其是在易受壓和摩擦活動部位,早期常會反復出現水皰,

10、破潰后又會出現創(chuàng)面,如果處理不確當,可形成大片創(chuàng)面,可能要半年1年才能愈合。燒傷的燒傷的并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.休克休克2.2.膿毒癥膿毒癥3.3.肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染和急性呼吸衰竭4.4.急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭5.5.應激性潰瘍和胃擴張應激性潰瘍和胃擴張6.6.其他其他7.7.燒傷的燒傷的治療？治療？1.1.早期及時補掖早期及時補掖, ,迅速糾正低血容休克迅速糾正低血容休克, ,維持吸道通暢維持吸道通暢2.2.使用有效抗生素使用有效抗生素, ,及時有效地防治全身性感染及時有效地防治全身性感染: :3.3.盡早切除深度燒傷組織盡早切除深度燒傷組織, ,用自、異體皮移植覆蓋用自、異體

11、皮移植覆蓋, ,促進創(chuàng)促進創(chuàng) 面修復面修復, ,減少感染來源減少感染來源: :4.4.積極治療嚴重吸人性損傷積極治療嚴重吸人性損傷, ,采取有效措施防止臟器功能障采取有效措施防止臟器功能障 礙礙5.5.實施早期救治與功能恢復重建一體化理念實施早期救治與功能恢復重建一體化理念, ,早期重視心理、早期重視心理、 外觀和功能的恢復。外觀和功能的恢復。8.8.燒傷的燒傷的注意事項？注意事項？1.清創(chuàng)可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進行。一般可用哌替啶(小兒、老人、顱腦損傷或呼吸道燒傷者忌用),或加用異丙嗪。主張簡單清創(chuàng)。2.做好準備工作,縮短清創(chuàng)時間。減少搬動,操作應迅速、輕柔以減少對傷員的刺激嚴格無菌操作技術,

12、防止交叉感染。注意保溫,室溫保持在2830度。3.掌握好清創(chuàng)時機。爭取傷后68h內進行。中小面積立即清創(chuàng)。大面積患者不論有無休克,均應抗休克治療24h后待生命體征平穩(wěn)時進行簡單清創(chuàng)。4.對于陷入創(chuàng)面的砂屑,煤渣等不易移除時可不必勉強,以免增加創(chuàng)傷,但面部皮內異物應在清創(chuàng)時盡量除去,以免遺留難以清除的痕跡。5.淺II度的水皰皮一般不予移除。水皰低位引流:如水皰已污染、破碎、皺褶,因易招致感染,應將其移除?；瘜W燒傷的水皰應完全去除。不要在創(chuàng)面上涂有色的藥物以免對深度的判斷造成困難。1.1.為什么補液？為什么補液？ 燒傷后毛細血管（微靜脈）通透性增燒傷后毛細血管（微靜脈）通透性增強強, ,大量血漿成

13、份外滲大量血漿成份外滲, ,血細胞的破壞血細胞的破壞, ,極極易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。燒傷性低血容量性休克.特 點: 有效循環(huán)容量減少（慢性、持續(xù)）有效循環(huán)容量減少（慢性、持續(xù)） 心室舒張期充盈壓降低心室舒張期充盈壓降低 心排量減少心排量減少 組織缺血缺氧組織缺血缺氧 器官功能障礙器官功能障礙體液滲出期的特點體液滲出期的特點即刻血漿樣液體滲出到血管外即刻血漿樣液體滲出到血管外2-32-3小時最為急劇小時最為急劇8 8小時達高峰小時達高峰4848小時停止小時停止補液療法補液療法v補液療法為防治休克的主要措施。補液療法為防治休克的主要措施。v燒傷后第燒傷后第

14、1 1個個2424小時輸液量小時輸液量: :每每1 1燒傷面積燒傷面積(、度度),),每公斤體重給予膠體和電解質溶每公斤體重給予膠體和電解質溶液液1.5ml,1.5ml,另加基礎水份另加基礎水份2000ml2000ml。v電解質電解質: :膠體溶液比例為膠體溶液比例為2:12:1。v傷情嚴重者為傷情嚴重者為1:11:1。v燒傷后第燒傷后第2 2個個2424小時小時, ,電解質溶液和膠體液為電解質溶液和膠體液為第第1 1個個2424小時的一半小時的一半, ,水份仍為水份仍為2000ml2000ml。燒傷補液計算公式成人:燒傷面積(%)體重(kg)1.5(晶體、膠體晶體、膠體)+20003000m

15、l(基礎水分)兒童:燒傷面積(%)體重(kg)1.8(晶體、膠晶體、膠體體)+70100ml/kg(基礎水分)嬰兒:燒傷面積(%)體重(kg)2(晶體、膠體晶體、膠體)+ 100ml/kg(基礎水分)燒傷補液原則燒傷補液原則先快后慢、先快后慢、先鹽后糖、先鹽后糖、先晶后膠先晶后膠 燒傷補液方法燒傷后第1個24小時晶膠體輸入量:第1個8小時輸入晶膠體總量的一半第2-3個8小時均勻輸入余下的晶膠體量燒傷后第2個24小時晶膠體輸入量為第1個24小時晶膠體總量的一半燒傷后第3個24小時晶膠體輸入量為第2個24小時晶膠體總量的一半燒傷補液的分類晶體:0.9%NaCl、乳酸林格氏液、林格氏液、5%GNS、

16、碳酸氫鈉、其它平衡鹽溶液 膠體:全血、血漿、白蛋白、代血漿、淀粉類、右旋糖酐類、明膠類 水分:5%葡萄糖傷后第一個傷后第一個24h24h 膠、晶體膠、晶體: : 成人成人:1.5ml/kg/1%BSA,:1.5ml/kg/1%BSA, 嬰幼兒嬰幼兒:2ml kg/1%BSA,:2ml kg/1%BSA, 兒童兒童: :常用常用1.75ml kg/1%BSA1.75ml kg/1%BSA。 膠膠: :晶晶=1:1=1:1、1:2 1:2 或視情而定或視情而定 膠、晶總量膠、晶總量1/2,1/2,傷后傷后8h8h內補給。內補給。 生理需要量（水分）生理需要量（水分） 成人成人:2000-2500m

17、l/kg/day:2000-2500ml/kg/day 兒童兒童:70-100ml/kg/day:70-100ml/kg/day 嬰幼兒嬰幼兒100-150ml/kg/day,100-150ml/kg/day,平均輸給。平均輸給。 傷后第一個傷后第一個24h24h內的液體在前內的液體在前8 8個小時補充一半個小時補充一半, ,其余的其余的 在后在后1616個小時內補完。個小時內補完。傷后第二個傷后第二個24h24h膠、晶體膠、晶體: :第一個第一個24h24h輸入的膠、晶體量輸入的膠、晶體量1/21/2（平穩(wěn)度過的實際需要量（平穩(wěn)度過的實際需要量, ,不是公式不是公式預算量）。預算量）。生理需

18、要量生理需要量: :同上。同上。提出血容量監(jiān)測的指標體系提出血容量監(jiān)測的指標體系, ,即即: :主要指標主要指標: :神志、尿量、神志、尿量、P P和和R R、末梢循環(huán)。、末梢循環(huán)。參考指標參考指標:BP:BP、CVPCVP、HctHct、電解質和生化。、電解質和生化。補液治療的注意事項補液治療的注意事項不應片面依賴補液公式不應片面依賴補液公式 應遵循應遵循“有公式可循有公式可循, ,不唯公式而不唯公式而行行”的基本原則的基本原則 補液時機越早越好補液時機越早越好 燒傷后未能及時補液或補液不足燒傷后未能及時補液或補液不足, ,是當是當前存在較為突出的治療失誤之一前存在較為突出的治療失誤之一避免

19、補液過多避免補液過多 短時間內輸入大量液體短時間內輸入大量液體, ,造成心臟前負荷過造成心臟前負荷過重重, ,引發(fā)心力衰竭引發(fā)心力衰竭, ,臟器組織水腫影響氧的代謝臟器組織水腫影響氧的代謝, ,加重機體加重機體缺氧狀況缺氧狀況 不能單純依靠補液復蘇不能單純依靠補液復蘇 補液是防治燒傷休克的主要手段補液是防治燒傷休克的主要手段, ,但并非唯一措施但并非唯一措施, ,尤其是存有并發(fā)癥時尤其是存有并發(fā)癥時, ,單純補液更難奏效單純補液更難奏效 燒傷休克的輔助治療燒傷休克的輔助治療維護呼吸功能維護呼吸功能保持呼吸道通暢,清除分泌物和異物面頸部深度燒傷宜盡早氣管切開有缺氧表現者予以吸氧,呼吸功能嚴重 障

20、礙者及早使用機械通氣氣道粘膜水腫、支氣管痙攣者,使用氨茶堿、 地塞米松霧化吸入維護心臟功能維護心臟功能持續(xù)靜滴小劑量多巴胺（510mg/Kg/min）,以增加心肌收縮力,降低周圍血管阻力,擴張冠狀血管和腎血管心率過快者可用洋地黃藥物（0.4mg+5%GS500ml）,必要時4-6h重復一次有并發(fā)心力衰竭或肺水腫者,可用血管擴張劑（苯胺唑林0.1%稀釋溶液緩滴）、利尿劑（速尿20-40mg靜注）鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛減輕應激反應,減少能量消耗,降低內啡肽濃度止痛藥物:度冷丁、嗎啡、曲馬朵、布洛芬等冬眠藥物:冬眠合劑1號減輕氧自由基損傷減輕氧自由基損傷 氧自由基清除劑氧自由基清除劑: :維生素維生素C

21、10g/dC 10g/d與復蘇液靜滴；與復蘇液靜滴；維生素維生素E 0.1gE 0.1g肌注肌注,8h,8h一次一次, ,連續(xù)連續(xù)1 1周；別嘌呤周；別嘌呤0.1g0.1g口服口服,3/d,3/d,連續(xù)連續(xù)1 1周周。預防消化道出血預防消化道出血H2受體阻滯劑,甲氰咪呱0.4mg靜滴,2/日山莨菪堿（抗膽堿能）解除腸系膜血管痙攣,20mg靜滴,4小時一次,持續(xù)3 6天燒傷補液的進展燒傷補液的進展燒傷靜脈補液方式的建立燒傷靜脈補液方式的建立靜脈補液歷史靜脈補液歷史起源于起源于1717世紀初世紀初, ,英國醫(yī)生英國醫(yī)生Thomas LattaThomas Latta發(fā)現用鹽發(fā)現用鹽水治療疾病。水治

22、療疾病。Thomas LattaThomas Latta實驗性地實驗性地給一個瀕臨死亡的霍亂患者輸入了給一個瀕臨死亡的霍亂患者輸入了鹽水溶液鹽水溶液, ,取得了成功。鹽水注射在霍亂流行中得到廣泛使用并挽救了部取得了成功。鹽水注射在霍亂流行中得到廣泛使用并挽救了部分患者的生命分患者的生命, ,這開創(chuàng)了靜脈輸液治療。美國這開創(chuàng)了靜脈輸液治療。美國TommasoliTommasoli和和ParascandoloParascandolo醫(yī)生采用生理鹽水治療燒傷。而由于當時人們醫(yī)學技術認識極為有限醫(yī)生采用生理鹽水治療燒傷。而由于當時人們醫(yī)學技術認識極為有限, ,對對微生物學、無菌技術、溶液滲透壓及致熱原

23、等認識幾乎為零微生物學、無菌技術、溶液滲透壓及致熱原等認識幾乎為零, ,這致使許多這致使許多接受靜脈補液治療的燒傷患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥而死亡接受靜脈補液治療的燒傷患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥而死亡, ,故燒傷靜脈補液的故燒傷靜脈補液的治療手段并未完全的開展。治療手段并未完全的開展。19001900年年LandsteinerLandsteiner發(fā)現人類發(fā)現人類ABOABO血型血型, ,為輸血治療燒為輸血治療燒傷奠定了相應基礎傷奠定了相應基礎。19211921年年耶魯大學的耶魯大學的UnderhillUnderhill教授教授對對New HavendNew Havend的的RialtoRialto劇院大火幸

24、存者進行研究劇院大火幸存者進行研究, ,發(fā)現發(fā)現大量燒大量燒傷患者的水皰液中含有蛋白和鹽類復合體傷患者的水皰液中含有蛋白和鹽類復合體, ,這這和和血漿成分相似血漿成分相似。這一研究。這一研究間接證實間接證實了體液了體液和蛋白質的丟失才是產生休克的原因和蛋白質的丟失才是產生休克的原因, ,他同時他同時發(fā)現通過靜脈輸入生理鹽水發(fā)現通過靜脈輸入生理鹽水, ,能補充燒傷休克能補充燒傷休克時大量丟失的血漿時大量丟失的血漿1119301930年年Pack通過對燒傷患者補充全血來糾正休克。這一研究結果促使醫(yī)務工作者開始嘗試思考聯合應用血漿和生理鹽水來治療大面積燒傷休克。在第二次世界大戰(zhàn)中,廣大的醫(yī)務工作者通

25、過靜脈補液手段,挽救了部分燒傷患者的生命,但是由于對液體復蘇的時機、補液速度以及補何種液體尚無統一的標準,所以治療效果很不穩(wěn)定。燒傷補液成分的發(fā)展燒傷補液成分的發(fā)展1831年蘇格蘭發(fā)生了霍亂流行,Thomas Latta實驗性地給一個患者輸入了鹽水溶液,并挽救了這個患者的生命,鹽水注射的成功使這種療法在霍亂流行中得到廣泛使用,開創(chuàng)了靜脈補液的先河。1905年,Paul報道給腹腔大出血的傷員口服或者灌胃輸入低溫鹽水能暫時維持循環(huán)功能。20世紀20年代,美國的Underhill醫(yī)生開始嘗試用靜脈輸入生理鹽水的方法對大面積燒傷患者進行液體復蘇。20世紀50年代初Evans的公式中指明其電解質部分用生

26、理鹽水代替,但是他同時也提到在晶體液中需添加適量堿性液體糾正燒傷休克。生理鹽水中的鈉離子為154 mmolL,可視為與細胞外液相近,而氯離子遠超出細胞外液中的濃度；生理鹽水的pH為60,不含碳酸氫根,缺乏鉀與鈣,故電解質部分完全用生理鹽水補充可出現例如高氯血癥、酸中毒加重等問題。燒傷補液成分的發(fā)展燒傷補液成分的發(fā)展1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡鹽溶液作為主要電解質溶液,而目前使用的平衡液為乳酸林格氏液(pH=65),電解質濃度與細胞外液相近,但這種液體含乳酸根過高,易導致乳酸堆積。同時有學者認為當利用大量的乳酸林格式液電解質進行液體復蘇時,可能會引起低鈉血癥,目前聯合輸注乳酸

27、鈉納林格氏液和血漿防治燒傷休克作為普遍應用的液體復蘇手段2。燒傷補液成分的發(fā)展燒傷補液成分的發(fā)展目前常規(guī)應用等滲鹽溶液進行燒傷后液體復蘇,而大量輸注等滲鹽溶液易加重患者全身水腫狀況,激活白細胞和誘發(fā)全身性的炎癥反應。而高滲鹽溶液能較好地維持滲透壓,對機體細胞免疫功能的影響也相對較小。應用高滲鹽溶液可較快恢復血漿容量,降低組織水腫,減少并發(fā)癥,目前高滲乳酸鹽溶液已經被歐洲各國批準用于創(chuàng)傷早期休克復蘇3-5膠體液的發(fā)展膠體液的發(fā)展最早應用于燒傷休克期液體復蘇的膠體液是全血,早在20世紀3O年代,就有醫(yī)生開始嘗試將全血應用于燒傷患者的救治。隨后,研究證實,燒傷滲出液主要成分與血漿類似；從此,血漿逐步

28、廣泛應用于燒傷后液體復蘇,而目前血漿依然是燒傷后液體復蘇的膠體液的首選6 。鑒于凍干血漿已在臨床上被禁止使用,而新鮮血漿來源困難,且不利于長時間保存和遠距離的運輸,同時還有傳播肝炎和艾滋病等傳染病之憂。1940年臨床開始應用白蛋白制劑并應用于燒傷后液體復蘇。大面積燒傷患者休克期液體復蘇的膠體需要量大,全血、血漿和白蛋白常出現供應不足的現象,在出現成批的嚴重燒傷患者時,這一現象尤為嚴重7因此,血漿代用品就應運而生,右旋糖酐就是常用的血漿擴容劑之一,它是系蔗糖經腸膜狀明串珠菌-1226發(fā)酵合成的一種高分子葡萄糖聚合物,為血容量擴充藥,有提高血漿膠體滲透壓、增加血漿容量和維持血壓的作用,能阻止紅細胞

29、及血小板聚集,降低血液粘滯性,從而有改善微循環(huán)的作用,是目前最佳的血漿代用品之一高分子右旋糖酐有封閉網狀內皮系統作用,易滲至組織間隙造成水腫吸收延遲,故不宜多用。臨床上常用的是中分子右旋糖酐(分子量約為7萬左右),但每天用量不宜超過1000 mL。低分子右旋糖酐(分子量24萬)和小分子右旋糖醉(分子量1萬左右)不僅能維持循環(huán)血量,還兼有減低血粘度、解除紅細胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。琥珀酰明膠(分子量250,pH=7403,滲透濃度274 mmolL)是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品,具有與血漿相似的合生理要求的等滲透壓和酸堿度,其膠體滲透壓與人體白蛋白相當(血容效應相當于4 45的白

30、蛋白溶液),生物半衰期約4 h,能較好地維持血容量。輸入后能使血壓、肺動脈楔壓、心排指數、每搏指數和紅細胞運氧能力明顯增加,改善缺氧狀況。且安全性能好,不影響凝血系統,無器官蓄積,無器官毒性,血管耐受性好,也不擔心血液傳播性傳染病。羥乙基淀粉是新一代人工膠體,是血漿的另一種替代品,其靜脈輸入到血管后不會輕易滲出,可有效增加血漿滲透壓,抑制血管內液體向組織液的外滲,有效提升循環(huán)血量,改善組織間隙水腫情況,改善氧合作用,避免組織臟器缺氧、缺血性損傷,有效恢復血流動力。雖然羥乙基淀粉不能完全的替代血漿,但是已廣泛應用在燒傷休克期液體復蘇治療燒傷監(jiān)測指標的發(fā)展燒傷監(jiān)測指標的發(fā)展早期應用于燒傷休克檢測指

31、標主要是一些直觀且相對簡單的指標如患者的精神狀態(tài)、末梢循環(huán)狀況(四肢溫度和足背動脈搏動狀況)、口渴、血壓、心率和尿量。20世紀50年代,Evans把尿量作為大面積燒傷患者補液的主要監(jiān)測指標,它已經成為燒傷休克復蘇效果判斷的最簡單和可靠的指標之一。燒傷監(jiān)測指標的發(fā)展燒傷監(jiān)測指標的發(fā)展1970年,Swan HJC和Ganz W 推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮右心和肺動脈的SwanGanz導管,用以檢測燒傷患者血流動力學的狀態(tài),包括中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓和心輸出量等,血流動力學監(jiān)測是目前最常使用的指導休克液體復蘇的指標。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排出量測量(PICCO)技術,它通過放置動

32、脈導管和中心靜脈導管,采用熱稀釋法獲得連續(xù)CO,可間接反映血管阻力、全心舒張末期容積和肺水含量的變化,是目前常用的燒傷后復蘇監(jiān)測手段之一。與SwanGanz漂浮導管比較,PICCO技術反映的參數較全面,而且能連續(xù)反映血流動力學變化；雖然是有創(chuàng)操作,但由于無需使用右心導管,安全性有所提高8。近年來,隨著休克監(jiān)測手段的完善,氧供、氧耗和血氧飽和度等指標也逐步開始應用于休克復蘇監(jiān)測的應用,使嚴重燒傷抗休克液體復蘇更趨合理,休克期度過亦更加平穩(wěn)9-10 。 燒傷監(jiān)測指標的發(fā)展燒傷監(jiān)測指標的發(fā)展乳酸水平和危重病之間存在著良好的相關關系,能反映低灌注和休克的嚴重程度目前也應用于燒傷休克復蘇的評估；堿缺失是

33、表明液體復蘇后組織灌注不足程度與持續(xù)時間的一種方便而敏感的測定方法,其正常值目前也作為燒傷休克復蘇的終極目標11-12 。胃黏膜是在休克時首先受影響,復蘇后最后恢復組織灌注的部位,胃黏膜內pH值可用來反映總的內臟血管床的灌注情況,pH值下降提示胃黏膜酸中毒、黏膜灌注不良以及組織缺氧,目前胃黏膜的pH值也作為燒傷休克復蘇的監(jiān)測指標之一13燒傷補液公式的發(fā)展燒傷補液公式的發(fā)展1944年,Lund和Browder 通過對大量嚴重燒傷患者的體表面積進行統計學分析,歸納總結建立了簡易的燒傷體表面積計算公式即LundBrowder圖表法,為通過燒傷體表面積估算燒傷補液量奠定了基礎。1946年,Moore等

34、 通過對美國波士頓夜總會火災事故的燒傷傷員進行回顧性研究提出了通過燒傷體表面積來估算補液量的簡單公式。此公式結束了燒傷休克期補液的無序狀態(tài)。這一公式有明顯的局限性,因為單純按照燒傷體表面積估算休克期補液量是不科學的,因為燒傷后的液體丟失量與患者本身的體重有一定的相關性。燒傷補液公式的發(fā)展燒傷補液公式的發(fā)展2O世紀50年代初,Evans創(chuàng)立了Evans公式,即2X1 TBSAkg+2000 mL,膠體和晶體的比例是1:1。在最初8 h內注入總輸液量的1/2,剩余的1/2在傷后16 h內陸續(xù)均勻輸入；而傷后第2個24h,則按照第1個24 h液體補給總量的1/2輸入,另加水分2000 mL,同時該公

35、式規(guī)定當燒傷患者的總燒傷體表面積超過50時,仍按50計算14。Evarts公式是人類燒傷休克復蘇救治歷史的里程碑式公式,其奠定了燒傷補液的若干基本原則:(1)燒傷體液丟失量與燒傷面積、體重成正比；(2)燒傷后的補液應同時補充膠體與晶體；(3)燒傷后第1個8 h應補充24 h補液量的一半；(4)尿量是液體復蘇效果的一個良好的監(jiān)測指標。Evans公式對世界各國燒傷休克期復蘇影響很大,目前臨床所用的含有晶體與膠體的公式都是基于Evans公式改良而來的。燒傷補液公式的發(fā)展燒傷補液公式的發(fā)展1953年,美軍Brooke醫(yī)學中心創(chuàng)立了Brooke公式,即每2X1TBSA X kg+2000 mL,晶體和膠

36、體的比例是3:1,另加水分2000 mL。面積超過50者按50面積計算。傷后第2個24 h的補液量,膠體和電解質溶液按第1個24 h實際補給量的1/2補給,另加水分2000 mL。此公式補液總量跟Evans公式類似,但將晶體液改為乳酸林格氏液,避免了因單純補充生理鹽水導致的高氯血癥；同時該公式將晶體和膠體的比例改為3:1,減少了血漿的使用量,這在成批燒傷患者多發(fā)及沒有適合的血漿替代物的年代顯得尤為重要。1968年Baxter于提出Parkland公式,公式的具體內容為:燒傷后的第1個24 h以4 mL/kglTBSA輸人乳酸林格液,傷后第2個24 h按照0.30.5 mL/kg1TBSA補充血

37、漿,并適量補充含5葡萄糖溶液15-16。Parkland公式將第1個24 h應靜脈輸入的膠體液用相應的林格氏液替代,而第2個24 h輸入僅相當于Evens公式30 50 的膠體液。故Parkland公式適用于血漿等膠體供應困難的地區(qū),適用于成批傷員或野戰(zhàn)條件下危重燒傷患者的救治。但是其輸液量大,增加組織水腫,對負荷耐受性差的患者易促發(fā)心肺并發(fā)癥17。燒傷補液公式的發(fā)展燒傷補液公式的發(fā)展1971年,中國的全國燒傷年會產生了中國的燒傷休克補液公式:即燒傷后第1個24 h的總補液量為1.5 mL/kg1TBSA mL+水分2000 mL,其中膠體和晶體溶液的比例為1:2,傷情嚴重者可增加至1:1。在

38、傷后68 h內輸入總輸液量的1/2,后16 h均勻輸入剩余的1/2液體。在燒傷后第2個24h,晶體液和膠體液均為第1個24 h的1/2,水分仍為2000 mL。中國復蘇公式將膠體與晶體的比例控制為1:2,同時在嚴重燒傷患者時,可提高比例至1:1,這個復蘇公式同時兼顧電解質與膠體,既不易出現液體輸入不均衡,也不致出現嚴重水腫,此公式從1974年建立就一直為國內廣大燒傷單位沿用至今,目前仍是國內最常適用的補液的公式之一。1974年美國Monaf提出高張鹽公式,按照3mL/kg1TBSA補充高張鹽溶液(含鈉250 mmol/L、氯150 mmol/L、乳酸100 mmolL)。第1個24 h輸入總液

39、量的2/3,第2個24 h補給余下的1/3。此公式的突出特點比Parkland公式節(jié)省液體1/3,故可以減輕液體負荷,適用于心肺負擔較重的患者,但因其造成的輸入的高滲的液體,故易引起高滲性過度脫水乃至昏迷。燒傷補液公式的發(fā)展燒傷補液公式的發(fā)展1994年在巴黎召開的第9屆國際燒傷會議上,與會專家對傷后早期輸注膠體溶液與否進行了激烈辯論,與會專家絕大部分主張傷后早期應輸膠體溶液。2002年,解放軍304醫(yī)院提出的燒傷補液公是在借鑒電解質與膠體同時并舉的經驗基礎上,利用SwanGanz導管監(jiān)測血流動力學,根據維持血流動力學各指標正常時所累計的電解質、膠體及水分的輸人總量總結出輸液公式,即傷后第1個2

40、4 h按照1.8 mL/kg1TBSA量補充液體,膠體和晶體溶液的比例為1:1,另補充水分3000 mL；第2個24h則按照1.4 mL/kg1TBSA的總量補充液體,膠體和晶體溶液的比例仍為1:1,水分同前18。2005年第三軍醫(yī)大學全軍燒傷研究所提出燒傷延遲復蘇補液公式:(1)傷后第1個24 h補液量(mL)=2.6mL/kg1TBSA+水分2000 mL,膠體與晶體之比為1:1；入院后2 h內將傷后第1個24 h液體總量的另一半快速輸入;(2)傷后第2個24 h補液量(mL)=1mL/kg1TBSA+水分2000 mL,膠體與電解質之比為1:1 。展望展望未來的燒傷后補液有望在以下幾個方

41、面取得突破性進展：(1)個性化補液開展；(2)燒傷休克期的分子機制進一步明確；(3)更完善的補液制劑如高張鹽等；(4)新型細胞保護制劑的應用，以糾正細胞氧利用障礙，阻止血管通透性增加和反應性下降。ParklandParkland公式公式為目前應用較廣泛公式之一。傷后第1個24h補液量乳酸鈉林格液,4ml體重（kg）、度燒傷面積（%）。 燒傷后第1個8h內補充總估計量的半量,第2和第3個8h各補給總液體量1/4量。由于該溶液含鈉離子130mmol/L,相當于每1000ml平衡鹽液帶入100ml水分,故不需要再補充基礎水分。 燒傷后第2個24h補液量包括血漿0.30.5ml體重（kg）燒傷面積（%

42、）和（或）白蛋白1g/體重（kg）,其余為5%葡萄糖液,不補充電解質溶液。LundLundBrowderBrowder圖表法圖表法BrookeBrooke公式公式 燒傷后第1個24h補液量為膠體液（ml）+乳酸鈉林格液（ml）+5%葡萄糖液2000ml（基礎水分）。 膠體液（ml）=、度燒傷面積（%）體重（kg）0.5。 乳酸鈉林格液（ml）=、度燒傷面積（%）體重（kg）1.5 計算所得總補液量的半數在燒傷第1個8h內補給,第2個和第3個8h各補充其總量的1/4。 燒傷傷后第2個24h補液量:除基礎水分量不變外,膠體液和乳酸鈉林格液按第1個24h實際補充量的半量補給。參考文獻參考文獻1胡森,

43、盛志勇口服補液-戰(zhàn)爭或突發(fā)事故及災害時救治燒傷休克的液體復蘇途徑J解放軍醫(yī)學雜志,2008,33:6356362吳志宏,張茂其,顧耀輝,等燒傷早期液體復蘇患者水和電解質平衡狀況分析J中國臨床醫(yī)學,2004,11(2):2332353楊宗城改善早期補液方式減輕燒傷后早期內臟損害J中華燒傷雜志2005,21(3):1621644Moore FD,Peacock WC,Blakely E,et a1The Anemia of Thermal BurnsJAnn Surg,1946,124(5):8118395Belba MK,Petrela EY,Belba GPComparison of hype

44、rtonic vs isotonic fluids during resuscitation of severely burned patientsJAm J Emerg Med,2009, 27(9):109110966Ben DF,Ma B,Chen XL,et a1Burn injuries caused byship fire:a 12一year study in ShanghaiJBurns, 2010,36(4):5765807Cartotto R,Callum JA review of the use of human albuot min in bum patientsJJ Burn Care Res,2012,33(6):702717參考文獻參考文獻8Aboelatta Y,Abdelsalam AVolume Overload of FluidResuscitation in Acutely Bur