無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用

1、RESMED VPARIII ST-A RESMED VPARIII ST-A 無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用 安徽省腫瘤醫(yī)院安徽省腫瘤醫(yī)院ICUICU 2014-8-22 2014-8-221981年Sullivan首次報告了用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。我國的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來 第一臺無創(chuàng)呼第一臺無創(chuàng)呼吸機(jī)吸機(jī)呼吸機(jī)的工作模式三個模式區(qū)別之處三個模式區(qū)別之處常見的通氣模式CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式 有創(chuàng)通氣的PEEP S：自主呼吸模式 約等于有創(chuàng)通氣的PSV模式 ST：自主呼吸/時間控制 約等于有創(chuàng)通氣的PSVF模式 T：時間控制通氣 約等于有創(chuàng)通

2、氣的PCV模式 病人病人呼吸呼吸機(jī)機(jī)Spontaneous Triggering/AssistSpontaneous Timed /Assist ControlTimed triggering/controlledCPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式 CPAP 雙水平的EPAP 有創(chuàng)呼吸機(jī)的PEEP 整個通氣過程按照設(shè)定的目標(biāo)壓力水平工作 主要應(yīng)用：睡眠呼吸暫停、肺水腫恒定目標(biāo)治療壓力恒定目標(biāo)治療壓力病人吸氣病人吸氣S(自主呼吸模式):壓力壓力時間時間患者吸氣觸發(fā)患者吸氣觸發(fā)S模式模式S模式模式ST(自主呼吸/時間控制) 該模式是以病人自主觸發(fā)呼吸為主，后備時間控制為輔。 醫(yī)院中最為常用的無創(chuàng)模式S

3、TT患者吸氣觸發(fā)患者吸氣觸發(fā)患者呼氣觸發(fā)患者呼氣觸發(fā)取決于呼吸頻率取決于呼吸頻率T(時間控制通氣)： 完全依據(jù)機(jī)器的設(shè)定值進(jìn)行工作 使用的幾率很小TTPSPS壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機(jī)對其幫助的壓力大小壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機(jī)對其幫助的壓力大小同一個病人，同一個病人，PSPS壓力支持越大其獲得的潮氣量也越大壓力支持越大其獲得的潮氣量也越大常規(guī)認(rèn)為常規(guī)認(rèn)為PSPS的數(shù)值一般要大于的數(shù)值一般要大于6 6cmH2O，睡眠暫停疾病患者例外，睡眠暫停疾病患者例外PSPS數(shù)值的計算數(shù)值的計算=IPAP-EPAP=IPAP-EPAPlIPAP=15cmH2OIPAP=15cmH2OlE

4、PAP=5cmH2OEPAP=5cmH2OlPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS患者可能吸入的潮氣量估算患者可能吸入的潮氣量估算潮氣量 = 病人努力 + 支持壓力（PS）- 彈性阻力 氣道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres無創(chuàng)呼吸機(jī)的潮氣量監(jiān)測一般為估算數(shù)值，僅做為臨床的參照使用什么是IPAP (吸氣相氣道正壓) ?IPAPIPAP代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器吸氣觸發(fā)后輸代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。送的高壓相壓力。 作用：作用：IPAPIPAP值越高表示呼吸機(jī)輸出的

5、呼吸功越高，對病人的支持越大，值越高表示呼吸機(jī)輸出的呼吸功越高，對病人的支持越大，產(chǎn)生的潮氣量和分鐘通氣量越大，對產(chǎn)生的潮氣量和分鐘通氣量越大，對CO2CO2的排除和氧合作用越大。的排除和氧合作用越大。TTIPAP大小大小l官方指南提示官方指南提示IPAPIPAP從從4-8cmH2O4-8cmH2O開始調(diào)起，開始調(diào)起，IPAPIPAP常用范圍常用范圍8-25cmH2O8-25cmH2O。lIPAPIPAP應(yīng)逐漸升高，使病人能夠適應(yīng)（尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人）應(yīng)逐漸升高，使病人能夠適應(yīng)（尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人），直到達(dá)到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平：臨床癥狀緩解，呼，直到達(dá)到滿意的

6、通氣效果或患者能耐受的水平：臨床癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少；通氣和氧合改善吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少；通氣和氧合改善,SpO2/PaO2,SpO2/PaO2升高、升高、PaCO2PaCO2降低；沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)降低；沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降抑制，血壓下降、心率加快等。心率加快等。l當(dāng)當(dāng)IPAPIPAP超過超過25cmH2O25cmH2O時，可能導(dǎo)致胃腸脹氣或其他副作用時，可能導(dǎo)致胃腸脹氣或其他副作用。怎樣調(diào)節(jié)IPAP?什么是EPAP (呼氣相氣道正壓)?EPAP EPAP 是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器呼氣觸發(fā)后維持輸送的

7、低相壓力。是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器呼氣觸發(fā)后維持輸送的低相壓力。作用：作用：EPAPEPAP相當(dāng)于相當(dāng)于PEEPPEEP。具有增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改善。具有增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改善V/QV/Q失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）；恰當(dāng)?shù)男秃羲ィ磺‘?dāng)?shù)腅PAPEPAP可正確影響血液動力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高的可正確影響血液動力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高的EPAPEPAP抑制心血抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）；采用管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）；采用PEEPiPEEPi的的80%80%值的值的EPAPEPAP可以對抗可以對抗內(nèi)源

8、性內(nèi)源性PEEP(COPDPEEP(COPD和哮喘患者）。和哮喘患者）。TTEPAP大小大小l中華醫(yī)學(xué)會官方指南提示中華醫(yī)學(xué)會官方指南提示EPAPEPAP從從2-4cmH2O2-4cmH2O開始調(diào)起，開始調(diào)起，EPAPEPAP常用范圍常用范圍4-6cmH2O4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（。低氧性呼吸衰竭（型呼衰）可以達(dá)型呼衰）可以達(dá)到到4-12cmH2O4-12cmH2O。lEPAPEPAP表示呼氣相輸出的壓力和流速表示呼氣相輸出的壓力和流速, ,該值越高，呼氣相對面該值越高，呼氣相對面罩和管路里的罩和管路里的CO2CO2清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。 一般一般EPA

9、PEPAP達(dá)到達(dá)到4cmH2O4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的即可以有效清除面罩和管路里的CO2CO2。怎樣調(diào)節(jié)EPAP?l在在T T模式（相當(dāng)于壓力控制通氣）下設(shè)定的呼吸頻率是實(shí)際的呼吸頻率，模式（相當(dāng)于壓力控制通氣）下設(shè)定的呼吸頻率是實(shí)際的呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設(shè)定：按照正常呼吸頻率設(shè)定：12-2012-20次次/ /分。因?yàn)槭强刂仆饽Ｊ健５菬o創(chuàng)分。因?yàn)槭强刂仆饽Ｊ健５菬o創(chuàng)通氣患者都存在自主呼吸，所以該模式很少使用。通氣患者都存在自主呼吸，所以該模式很少使用。l在在S/TS/T模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備的頻率，相當(dāng)于模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備的頻率，相當(dāng)于A/C(A

10、/C(輔助輔助/ /控制）控制）模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南建議指南建議10-2010-20次次/ /分，一般可設(shè)定為分，一般可設(shè)定為1515次次/ /分，可以根據(jù)該患者最低通氣分，可以根據(jù)該患者最低通氣需要調(diào)整。需要調(diào)整。lMax I:EMax I:E（最大吸呼比）：（最大吸呼比）：其大小取決于最大吸氣時間（Ti Max）的和后備呼吸頻率（Respiratory Rate）的設(shè)置。怎樣調(diào)節(jié)呼吸頻率?Ti ControlTM吸氣時間窗控制技術(shù)Ti Max : Ti Max : 限定最大的限定最大

11、的吸氣時間長度，保證吸氣時間長度，保證了了COPDCOPD患者（需要較患者（需要較長吸氣時間）或出現(xiàn)長吸氣時間）或出現(xiàn)大量的漏氣時機(jī)器也大量的漏氣時機(jī)器也能進(jìn)行呼氣切換能進(jìn)行呼氣切換Ti Min : Ti Min : 防止限制性防止限制性疾病患者出現(xiàn)過早通疾病患者出現(xiàn)過早通氣切換氣切換適于病情：重度呼吸適于病情：重度呼吸肌無力、限制性通氣肌無力、限制性通氣、肺氣體彌散功能較、肺氣體彌散功能較差。差。注意：注意：COPD患者患者IPAP Min 盡量設(shè)定為最??；盡量設(shè)定為最小；怎樣設(shè)定最長吸氣時間（IPAP Max）和最短吸氣時間（IPAP Min）限制方法一：根據(jù)自主呼吸頻方法一：根據(jù)自主呼吸

12、頻率和疾病類型，在表格中率和疾病類型，在表格中查出設(shè)定參考值查出設(shè)定參考值方法二：也可以方法二：也可以先將先將IPAP IPAP MaxMax調(diào)大，調(diào)大，IPAP MinIPAP Min調(diào)小，調(diào)小，觀測患者實(shí)際的吸氣時間觀測患者實(shí)際的吸氣時間數(shù)值，用該數(shù)值加數(shù)值，用該數(shù)值加0.20.20.50.5秒作為秒作為IPAP MaxIPAP Max，減去，減去0.20.2秒作為秒作為IPAP MinIPAP Min注意：病人的呼吸頻率和注意：病人的呼吸頻率和吸氣時間會隨病情發(fā)展發(fā)吸氣時間會隨病情發(fā)展發(fā)生改變，需要及時的進(jìn)行生改變，需要及時的進(jìn)行新的設(shè)定新的設(shè)定IPAP MAXIPAP MAX和和IPA

13、P IPAP MINMIN設(shè)定設(shè)定10次“人機(jī)同步性提示窗”技術(shù)前前10次吸氣條柱次吸氣條柱當(dāng)前呼吸狀況當(dāng)前呼吸狀況壓力實(shí)時條壓力實(shí)時條柱柱Ti的設(shè)定值及監(jiān)測值的設(shè)定值及監(jiān)測值怎樣調(diào)節(jié)上升斜率/上升時間?上升時間上升時間300ms上升時間上升時間150ms是指吸氣開始后氣道壓力從是指吸氣開始后氣道壓力從EPAPEPAP水平上升到水平上升到IPAPIPAP水平需要的時間。該數(shù)水平需要的時間。該數(shù)值越小（上升時間越短），呼吸機(jī)的供氣流速越高。值越?。ㄉ仙龝r間越短），呼吸機(jī)的供氣流速越高。調(diào)節(jié)范圍調(diào)節(jié)范圍 = Min= Min， (90) 900ms(90) 900ms，單位：，單位：ms=ms=毫

14、秒毫秒作用：主要是調(diào)節(jié)患者舒適度（同步性），或?yàn)樘囟ú∏椋ㄐ枰^高作用：主要是調(diào)節(jié)患者舒適度（同步性），或?yàn)樘囟ú∏椋ㄐ枰^高/ /較低供氣流速）的治療修改較低供氣流速）的治療修改Trigger（吸氣觸發(fā)） 原則：在不要出現(xiàn)誤觸發(fā)的前提下，吸氣觸原則：在不要出現(xiàn)誤觸發(fā)的前提下，吸氣觸發(fā)發(fā) 敏感度敏感度( (TRIGGER)TRIGGER)越高越好，患者越高越好，患者的觸發(fā)功做功少、同步性好的觸發(fā)功做功少、同步性好High:High:Very sensitiveMed:Med:DefaultLow:Low:Less sensitiveHigh:High: 2.5 L/minMed:Med:4.5

15、 L/minLow:Low:7.5 L/min (0.5 L/min)注意：設(shè)定時應(yīng)考慮到是否連接使用注意：設(shè)定時應(yīng)考慮到是否連接使用了氧氣輸入了氧氣輸入LowMediumHighCycle（呼氣觸發(fā)） COPDCOPD患者需要設(shè)定高的呼氣靈敏度患者需要設(shè)定高的呼氣靈敏度HIGHHIGH；正常肺力學(xué)（順應(yīng)性、阻力差異）的患者設(shè)定為中等值正常肺力學(xué)（順應(yīng)性、阻力差異）的患者設(shè)定為中等值MED;MED;ARDS/ARDS/肺纖維化患者需要較低的呼氣靈敏度肺纖維化患者需要較低的呼氣靈敏度LOWLOW。 High:High:33% of peak inspiratory flow Med:Med:25

16、% Low:Low:18%LowMediumHighCOPD patientNeeds a higher Exp ThresholdARDS patientNeeds a lower Exp Threshold不同類型的病人（順應(yīng)性、阻力差異）需要不同的呼氣靈敏度，以達(dá)到不同類型的病人（順應(yīng)性、阻力差異）需要不同的呼氣靈敏度，以達(dá)到臨床治療效果和避免副作用臨床治療效果和避免副作用無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證實(shí)行無創(chuàng)通氣的條件、禁忌癥、適應(yīng)癥無創(chuàng)通氣明顯益處 非創(chuàng)傷性 感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）發(fā)生 保留患者的正常功能（說話、進(jìn)食、咳嗽） 提早使用，將明顯減少患者插管幾率 治療時痛

17、苦小，患者及家屬易于接受 使用方便，可以隨時上機(jī)，隨時撤機(jī) 輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)訓(xùn)練，縮短插管時間無創(chuàng)通氣的臨床治療益處無創(chuàng)通氣的臨床治無創(chuàng)通氣的臨床治療益處療益處1) 神志清楚，合作治療2) 無需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）3) 血流動力學(xué)穩(wěn)定4) 無影響使用鼻/面罩的面部損傷5) 合適的鼻/面罩1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無禁忌證者1)呼吸心跳停止1) 自主呼吸微弱、昏迷2) 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)）3) 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形4) 誤

18、吸的可能性極高5) 不合作二、那些疾病需要使用無創(chuàng)通氣？ COPD急性加重（AECOPD) 急性心源性肺水腫 免疫抑制患者：AIDS或器官移植后 胸廓、脊柱疾病、肺纖維化 神經(jīng)-肌肉疾病 有創(chuàng)通氣輔助脫機(jī) 低氧呼吸衰竭、ARDS早期 手術(shù)后呼吸衰竭 慢性終末期疾病伴呼吸衰竭 哮喘急性發(fā)作病情描述常用名稱含義急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭： 任何急性發(fā)作的疾病，只要在以下四個特征中同時出現(xiàn)兩個以上，即可稱之為急性呼衰：氣急明顯；PaO250mmHg；pH值下降。 以成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）為代表。慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭： 指長期肺功能上的障礙而導(dǎo)致衰竭，病人長期處于高碳酸血癥或低氧的狀態(tài)下

19、，多數(shù)可以借其他方式代償來穩(wěn)定狀況。 以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為代表型呼吸衰竭：型呼吸衰竭： 又稱低血氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg；型呼吸衰竭：型呼吸衰竭： 又 稱 高 碳 酸 低 血 氧 性 呼 吸 衰 竭 ， P a O 2 50mmHg。慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng),可引起全身性損害。是全球?qū)е侣园l(fā)病及慢性死亡的主要病因，估計在未來的幾十年中其發(fā)病率及死亡率將會繼續(xù)增加.機(jī)械通氣挽救不少COPD患者的生命或延長COPD患者生命。以COPD慢性阻塞性肺病為代表的呼氣受限性此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺動態(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動增強(qiáng)、呼吸肌疲勞等。 有報告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.52.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加所需呼吸功消耗要增加43435%5%之多。之多。 早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼