腎上腺靜脈分段取血在原發(fā)性醛固酮增多癥中的應(yīng)用

1、 醫(yī)學(xué)影像科介入診療中心醫(yī)學(xué)影像科介入診療中心 楊偉洪楊偉洪 正常腎上腺正常腎上腺Normal adrenal 右側(cè)腎上腺腺瘤右側(cè)腎上腺腺瘤 adrenal adenoma 增生的腎上腺增生的腎上腺hyperplasia of the adrenal gland ？ ？背背 景景 特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA:idiopathic hyperaldosteronism )和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producing adenoma ) 是原醛癥(PA:primary aldosteronism)最常見的兩種亞型, 分別占原醛癥的70%及30%。腺瘤患者手術(shù)能治愈, 而特醛癥患

2、者手術(shù)療效不佳, 多用藥物治療, 因此需要在術(shù)前對兩者進(jìn)行鑒別診斷。 最常用鑒別方法腎上腺影像學(xué)檢查與體位激發(fā)試驗(PST)。 PST 原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性, 不受腎素血管緊張素的影響, 取站立位后血醛固酮不上升; 而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性, 且對血管緊張素反應(yīng)增強(qiáng), 在站立位時, 血管緊張素分泌升高即可使血醛固酮增多。 背背 景景 腎上腺的影像學(xué)檢查目前仍是原醛癥患者術(shù)前鑒別診斷的主要手段, 但對于直徑小于1cm 的腫瘤, 與IHA難以區(qū)別。 影像檢查對原醛癥患者, 尤其是IHA易發(fā)生漏診、誤診；體位激發(fā)試驗在IHA及APA患者中有相當(dāng)一部分重疊, 因此需要其他手段

3、輔助。 腎上腺靜脈采血(AVS:adrenal venous sampling) 是一種原醛癥鑒別診斷的方法。有文獻(xiàn)認(rèn)為可作為PA 亞型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 香港瑪麗醫(yī)院香港瑪麗醫(yī)院AVS程序程序AVS 的操作及相關(guān)事項的操作及相關(guān)事項 術(shù)前準(zhǔn)備：停服抗高血壓藥至少2 周，停利尿劑46 周，抗高血壓藥僅限于鈣拮抗劑、受體阻滯劑。為避免影響腎素和醛固酮水平，允許條件下停受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等；因低鉀限制醛固酮水平而影響診斷，故補(bǔ)鉀要足。 行AVS前行薄層CT掃描重建檢查很有價值。半數(shù)以上患者的右腎靜脈可在CT 圖像上識別，如CT 不能顯示，腎上腺中央可作為潛在的腎上腺靜脈位置而進(jìn)行探查。

4、腎上腺靜脈腎上腺靜脈相關(guān)解剖相關(guān)解剖 腎上腺靜脈與自腎上腺門發(fā)出的同名動脈伴行，兩側(cè)各1 支，又稱為中央靜脈。左側(cè)中央靜脈經(jīng)過整個左腎上腺縱軸，位置恒定，長14 cm，直徑45mm，向下與膈下靜脈共干后，通常在脊柱左側(cè)約1 cm 處進(jìn)入左腎靜脈。右側(cè)中央靜脈向尾側(cè)成角，長115mm，直徑3.55mm。右側(cè)中央靜脈或可為雙支，總有1 支中央靜脈進(jìn)入IVC。AVS操作操作AVS操作以及價值操作以及價值A(chǔ)VS操作以及價值操作以及價值采樣技術(shù)采樣技術(shù) 腎上腺激素分泌是脈沖式，有平臺期和高峰期，不同時期其測定值不同。基于這一原理，認(rèn)為同時法優(yōu)于順序法。 血樣中過高濃度的碘對比劑可能會影響檢測值的準(zhǔn)確性。

5、因此，采樣前盡量去除對比劑。采樣時用10ml的注射器，采血量要求最少5 ml，最好6 ml。 抽吸時應(yīng)注意：間歇溫和抽吸。抽吸時注射器內(nèi)保留一定量氣體，以降低抽吸負(fù)壓。必要時自行回流（即讓靜脈血從導(dǎo)管尾端自行滴入采樣瓶）。AVS 并發(fā)癥及缺點并發(fā)癥及缺點 1.腎上腺靜脈破裂出血，腎上腺靜脈栓塞和梗死，高血壓危象，腎上腺功能不足等。 原因：靜脈脆弱；有人報道包括腎上腺梗死，靜脈破裂等在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率510，右側(cè)為甚。 2.不足：有創(chuàng)和價格昂貴。 3.既往技術(shù)失敗原因是高達(dá)30患者不能從右側(cè)腎上腺靜脈獲樣。如今技術(shù)進(jìn)步右側(cè)腎上腺靜脈插管成功率提高。 總總 結(jié)結(jié) 原醛癥的分型診斷單純依賴影像學(xué)檢查或PST 并不可靠；AVS檢查可作為補(bǔ)充；明確腎上腺占位是否為醛固酮瘤。 對于原醛癥診斷成立, 影像學(xué)檢查陰性或直徑1cm以下的占位