腎小管酸中毒28642

1、1腎小管酸中毒腎小管酸中毒 Renal Tubular Acidosis，RTA河南大學淮河醫(yī)院腎內科河南大學淮河醫(yī)院腎內科 陳芳陳芳2 1 1、掌握腎小管酸中毒的、掌握腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療診斷和治療 2 2、熟悉腎小管酸中毒的病因分類、熟悉腎小管酸中毒的病因分類 3 3、熟悉腎小管酸中毒的發(fā)病機制、熟悉腎小管酸中毒的發(fā)病機制講授目的和要求講授目的和要求3 RTA 定義定義因近端腎小管或（和）遠端腎小管功能障礙因近端腎小管或（和）遠端腎小管功能障礙引起的代謝性酸中毒，即為腎小管酸中毒引起的代謝性酸中毒，即為腎小管酸中毒（Renal Tubular AcidosisRen

2、al Tubular Acidosis，RTA RTA ） 。臨床特征為：臨床特征為： 1.1.高血氯性代謝性酸中毒；高血氯性代謝性酸中毒； 2.2.水水- -電解質紊亂：低鉀電解質紊亂：低鉀/ /高鉀血癥、低鈉血高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、多尿、多飲、腎性佝僂病、癥、低鈣血癥、多尿、多飲、腎性佝僂病、骨軟化癥、腎結石等；骨軟化癥、腎結石等；4一、根據病因：一、根據病因： 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性二、根據是否合并酸中毒：二、根據是否合并酸中毒：完全性完全性不完全性（部分患者已有腎小管酸化功不完全性（部分患者已有腎小管酸化功 能障礙，但臨床無酸中毒表現(xiàn)）能障礙，但臨床無酸中毒表現(xiàn)） RTA

3、分類分類5三、根據受損部位及臨床特點：三、根據受損部位及臨床特點： RTA-I型：型： 遠端小管泌遠端小管泌H+H+障礙障礙 RTA- II型：型： 近曲小管重吸收近曲小管重吸收HCO3-HCO3-缺陷缺陷 RTA- III型：型：兼有兼有I I型和型和IIII型特征型特征 RTA- IV型：型：全遠端腎小管性酸中毒，又全遠端腎小管性酸中毒，又稱高鉀性稱高鉀性RTA，由于醛固酮分泌減少，由于醛固酮分泌減少/ /腎小腎小管對醛固酮反應差。管對醛固酮反應差。6789腎 臟輸 尿 管尿 道 膀 胱靜 脈尿尿 液液 從從 這這 里里 排排 出出尿尿 液液 在在 這這 里里 生生 成成動 脈身體里的血液

4、不停地身體里的血液不停地從 這 里 流 進 腎 臟從 這 里 流 進 腎 臟正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升10遠端腎小管酸中毒遠端腎小管酸中毒RTA-I型型11分分 類類1.1.原發(fā)性：原發(fā)性：腎小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色體隱性遺傳腎小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色體隱性遺傳2.2. 繼發(fā)性：繼發(fā)性：常見于慢性腎小管常見于慢性腎小管- -間質性疾病，如下列疾病間質性疾病，如下列疾病 自身免疫性疾?。焊稍锞C合征、自身免疫性疾?。焊稍锞C合征、SLESLE、甲狀腺炎、慢性、甲狀腺炎、慢性 活動性肝炎、冷球蛋白血癥等；活動性肝炎、冷球蛋白血癥等； 與腎鈣化有關的疾?。杭着钥?/p>

5、、甲亢、與腎鈣化有關的疾?。杭着钥?、甲亢、 VitDVitD中毒、中毒、 遺傳性果糖不耐受癥、遺傳性果糖不耐受癥、FabryFabry病等；病等； 藥物或中毒性腎?。簝尚悦顾厮幬锘蛑卸拘阅I病：兩性霉素B B、鎮(zhèn)痛藥、鋰、氨基磺、鎮(zhèn)痛藥、鋰、氨基磺 酸鹽類等；酸鹽類等； 遺傳性系統(tǒng)性疾?。哼z傳性系統(tǒng)性疾?。篍hlens-DanlosEhlens-Danlos綜合征（皮膚彈性過度綜合征（皮膚彈性過度 綜合征）、鐮狀細胞貧血、綜合征）、鐮狀細胞貧血、MarfanMarfan綜合征、髓質海綿腎等；綜合征、髓質海綿腎等； 其他：慢性腎盂腎炎、高草酸尿癥等。其他：慢性腎盂腎炎、高草酸尿癥等。12發(fā)病機制發(fā)

6、病機制z遠端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔遠端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無法形成高與管周液間無法形成高H+H+梯度，因而不能正常的梯度，因而不能正常的酸化尿液，尿銨及可滴定酸排出減少，產生代謝酸化尿液，尿銨及可滴定酸排出減少，產生代謝性酸中毒。性酸中毒。z1.1.分泌缺陷型分泌缺陷型-腎小管上皮細胞腎小管上皮細胞H+H+泵衰竭，主泵衰竭，主動泌動泌H+H+入管腔減少；入管腔減少；z2.2.梯度缺陷型梯度缺陷型-腎小管上皮細胞通透性異常，腎小管上皮細胞通透性異常，泌入管腔內的泌入管腔內的H+H+又被動擴散之管周液。又被動擴散之管周液。13遠曲小管和遠曲小管和集合管疾

7、患集合管疾患致使腎小管致使腎小管上皮細胞泌上皮細胞泌H+障礙，障礙，或管腔中的或管腔中的H+又擴散返又擴散返回管周回管周14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)z輕者可無癥狀輕者可無癥狀z重者可出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒重者可出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒15 一、高血氯性、正常陰離子間隙性、代酸一、高血氯性、正常陰離子間隙性、代酸z臨床上可表現(xiàn)為食欲減退、乏力和呼吸深長；臨床上可表現(xiàn)為食欲減退、乏力和呼吸深長；z由于腎小管上皮細胞泌由于腎小管上皮細胞泌H+H+障礙，或管腔中的障礙，或管腔中的H+H+又又擴散返回管周，擴散返回管周， 故尿中可滴定酸及銨離子（故尿中可滴定酸及銨離子（NH4+NH4+）排出減少，）排出減少，尿液

8、不能酸化（即出現(xiàn)堿性尿，尿液不能酸化（即出現(xiàn)堿性尿，PHPH6.06.0），），z 血血PHPH，z 血清氯離子（血清氯離子（ClCl- -），z 陰離子間隙正常陰離子間隙正常16二、電解質紊亂二、電解質紊亂低鉀血癥低鉀血癥H+- Na+交換交換K+-Na+交換交換 K+從尿中排出從尿中排出低鉀血癥低鉀血癥 輕者：表現(xiàn)為肌無力輕者：表現(xiàn)為肌無力 重者可引起：低鉀性麻痹重者可引起：低鉀性麻痹 心律失常心律失常 低鉀性腎病低鉀性腎病尿中尿中H+管腔內管腔內H+ 17二、電解質紊亂二、電解質紊亂鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙酸中毒酸中毒腎小管對鈣的重吸收腎小管對鈣的重吸收 1,25（OH）生成）生成高尿鈣

9、高尿鈣低血鈣低血鈣繼發(fā)性繼發(fā)性甲旁亢甲旁亢高尿磷高尿磷低血磷低血磷骨?。ü峭?、骨?。ü峭础?骨質疏松骨質疏松 骨畸形骨畸形 佝僂?。┴E?。┠I結石腎結石腎鈣化腎鈣化18遠端小管遠端小管泌泌H+Na-H交換交換尿尿H+ 堿性尿堿性尿血血H+ 發(fā)育障礙、佝僂病、骨軟化骨質疏松發(fā)育障礙、佝僂病、骨軟化骨質疏松尿尿Na+、HCO3- 細胞外液細胞外液 醛固酮醛固酮 Na+ 、CL回吸收回吸收 動員骨動員骨Ca、P入血緩沖入血緩沖尿尿Ca、P 尿尿Ca溶解度溶解度 腎結石、腎鈣化腎結石、腎鈣化血鈣低血鈣低PTH代酸（高氯性）代酸（高氯性）Na+-K交換交換 尿尿K +低低K 血癥血癥失失K 性腎病性腎病

10、心律失常心律失常周期性麻痹周期性麻痹間質性腎炎間質性腎炎小小 結結19診診 斷斷z1.AG1.AG正常的高血氯性代酸；正常的高血氯性代酸；z2.2.血血KKz3.3.尿中可滴定酸和（或）尿中可滴定酸和（或）NH4+NH4+減少，減少，z 尿尿PHPH5.55.5z4.4.血血Ca Ca 、 PP、骨病、腎結石、腎鈣化、骨病、腎結石、腎鈣化z5.NH4Cl5.NH4Cl負荷試驗、負荷試驗、尿尿PCO2/PCO2/血血PCO2PCO2、中性磷、中性磷酸鹽試驗、呋塞米試驗等。酸鹽試驗、呋塞米試驗等。20遠端遠端RTA的治療（的治療（1）z 繼發(fā)性繼發(fā)性RTARTA積極治療原發(fā)病，積極治療原發(fā)病，z

11、并進行以下對癥處理。并進行以下對癥處理。一、糾酸：一、糾酸： 長期服堿劑長期服堿劑z口服碳酸氫鈉口服碳酸氫鈉1.01.04.0g/4.0g/次，次，3 3 4 4次次/ /天。天。z枸櫞酸合劑：枸櫞酸枸櫞酸合劑：枸櫞酸100g+100g+枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉140g140g，加水，加水至至1000ml1000ml，每次，每次10-30ml10-30ml，分，分3 3次口服。次口服。z嚴重者靜滴碳酸氫鈉。嚴重者靜滴碳酸氫鈉。21遠端遠端RTA的治療（的治療（2）二、糾正低血鉀：二、糾正低血鉀：z10%10%枸鹽治療后，血中有足夠的枸鹽治療后，血中有足夠的Na+Na+和和HCO3- HCO3- ，不需

12、要太多的回吸收不需要太多的回吸收Na Na ， Na-KNa-K交換減少，排交換減少，排K K 也隨之減少，可糾正低血鉀，因此可不必另也隨之減少，可糾正低血鉀，因此可不必另外加鉀鹽。外加鉀鹽。z必要時加服必要時加服枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀 枸櫞酸合劑枸櫞酸合劑1000ml+1000ml+枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀50100g50100g。z嚴重者靜滴碳酸氫鈉。嚴重者靜滴碳酸氫鈉。22遠端遠端RTA的治療（的治療（3）z三、防治腎結石、腎鈣化及骨病：三、防治腎結石、腎鈣化及骨病：z 服用枸櫞酸合劑后，尿鈣將主要以枸櫞酸服用枸櫞酸合劑后，尿鈣將主要以枸櫞酸鈣形式排出，其溶解度高，可預防腎結石及鈣形式排出，其溶解度高

13、，可預防腎結石及鈣化。鈣化。z 對已發(fā)生嚴重骨病而無腎鈣化者，小心補對已發(fā)生嚴重骨病而無腎鈣化者，小心補充充vitD3vitD3、鈣劑和磷酸鹽。、鈣劑和磷酸鹽。23近端腎小管酸中毒近端腎小管酸中毒RTA-II型型24分分 類類一、原發(fā)性一、原發(fā)性z 遺傳性近端腎小管功能障礙遺傳性近端腎小管功能障礙z 一過性（暫時性）：多發(fā)生在嬰兒一過性（暫時性）：多發(fā)生在嬰兒二、繼發(fā)性：二、繼發(fā)性：常見于各種獲得性腎小管常見于各種獲得性腎小管- -間質性疾病，如下列疾病間質性疾病，如下列疾病z 碳酸酐酶活性改變：遺傳、藥物（磺胺、乙酰唑胺）、突發(fā)性、骨碳酸酐酶活性改變：遺傳、藥物（磺胺、乙酰唑胺）、突發(fā)性、骨

14、硬化病伴碳酸酐酶硬化病伴碳酸酐酶缺乏；缺乏；z 藥物：失效四環(huán)素、慶大霉素、精氨酸、鉛、汞等；藥物：失效四環(huán)素、慶大霉素、精氨酸、鉛、汞等；z 遺傳學系統(tǒng)性疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、絡氨酸血癥、遺傳學系統(tǒng)性疾病：多發(fā)性骨髓瘤、絡氨酸血癥、WilsonWilson病（半胱?。ò腚装彼嵫Y）、繼發(fā)甲旁亢、氨酸血癥）、繼發(fā)甲旁亢、 AlportAlport綜合征等；綜合征等；z 小管間質病：腎移植、干燥綜合征、髓質囊性變；小管間質病：腎移植、干燥綜合征、髓質囊性變；z 其他：腎病綜合征、淀粉樣變、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿其他：腎病綜合征、淀粉樣變、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿25發(fā)病機制發(fā)病機制 近端腎小管酸化功

15、能障礙引起，主要表現(xiàn)近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為為HCO3-HCO3-重吸收障礙重吸收障礙。z1. 1. 腎小管上皮細胞管腔側腎小管上皮細胞管腔側 NaNa+ +- H- H+ + 交換障交換障礙；礙；z2. 2. 腎小管上皮細胞基底側腎小管上皮細胞基底側 NaNa+ +- HCO- HCO3-3-協(xié)同協(xié)同轉運障礙。轉運障礙。26近端小管酸近端小管酸化功能障礙化功能障礙引起，主要引起，主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為HCO3重吸重吸收障礙收障礙27臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)z 多為男性兒童多為男性兒童z 一、一、高血氯性、正常陰離子間隙性、代酸高血氯性、正常陰離子間隙性、代酸 尿中可滴定酸及尿中可滴定酸及NH

16、NH4 4+ +正常，正常， HCOHCO3 3- -增多，增多， 由于遠端小管酸化正常，尿由于遠端小管酸化正常，尿PHPH5.55.5 長期慢性高氯性代酸，可致小兒營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩長期慢性高氯性代酸，可致小兒營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩z 二、低鉀血癥二、低鉀血癥-較明顯較明顯 可出現(xiàn)肌無力、多尿、煩渴、多飲等表現(xiàn)可出現(xiàn)肌無力、多尿、煩渴、多飲等表現(xiàn)z 三、鈣磷代謝障礙三、鈣磷代謝障礙 低血鈣及低血磷較輕，很少出現(xiàn)腎結石及腎鈣化低血鈣及低血磷較輕，很少出現(xiàn)腎結石及腎鈣化繼發(fā)性常有腎性糖尿、腎性氨基酸尿、形成繼發(fā)性常有腎性糖尿、腎性氨基酸尿、形成FanconiFanconi綜合征綜合征28近端

17、小管近端小管HCO3重吸收重吸收大量大量HCO3排出排出血血HCO3長期：生長遲緩長期：生長遲緩 發(fā)育障礙發(fā)育障礙動員骨動員骨Ca、P入血緩入血緩沖沖尿尿Ca、P 低血鈣、低血低血鈣、低血磷（較輕）磷（較輕）較輕較輕腎結石、腎鈣化腎結石、腎鈣化代酸（高氯性）代酸（高氯性）Na+-H交換交換 尿尿Na +脫水脫水刺激醛固酮分泌刺激醛固酮分泌 尿尿K增多增多小小 結結血血Cl增多增多低鉀血癥）低鉀血癥）血血Na + 29診診 斷斷z 1.AG正常的高血氯性代酸正常的高血氯性代酸z 2.血血Kz 3. 尿中尿中HCO3-增多增多z 尿尿PH5.5z 4.4.口服或靜脈碳酸氫鈉后口服或靜脈碳酸氫鈉后H

18、CO3-HCO3-排泄分數排泄分數15%15%（因補充（因補充碳酸氫鹽后，血中碳酸氫鹽后，血中HCO3-HCO3-經腎小球濾過增多，超過近端小經腎小球濾過增多，超過近端小管重吸收能力，可引起尿管重吸收能力，可引起尿PHPH上升）上升） 尿尿HCO3/血血HCO3 HCO3-排泄分數排泄分數 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐30近端近端RTA的治療的治療 噻嗪類利尿劑，降低腎小球濾過率，致使濾噻嗪類利尿劑，降低腎小球濾過率，致使濾 過過的的HCO3-HCO3-相應減少。另外細胞外液容量的減少可相應減少。另外細胞外液容量的減少可以激活球管反饋，導致近端小管以激活球管反饋，導致近端小管Na+Na+重吸收增加，重吸收增加，HCO3-HCO3-重吸