脂肪肝的影像診斷

1、 脂肪肝 是指肝內(nèi)脂肪蓄積過(guò)多的一種病理學(xué)狀態(tài)。正常：脂質(zhì)含量占肝濕重 2 %4 % ,脂肪肝：5 % 30 %的肝細(xì)胞脂肪變B 超普查, 脂肪肝約占10 % 以每年10 倍的速度劇增,并有上升趨勢(shì)鏡下：無(wú)特異性臨床癥狀,多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)可能演變?yōu)橹拘愿窝?、肝硬?甚至發(fā)展成肝細(xì)胞癌 非酒精性脂肪肝在肝穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)39 %的病人已有肝纖維化不與血脂水平成正比不能依靠血液的生化檢查來(lái)判斷脂肪肝的有無(wú)公認(rèn)的診斷脂肪肝最可靠的依據(jù)是肝活體組織穿刺檢查 多采用B 超根據(jù)肝內(nèi)回聲的增強(qiáng)或衰減 肝內(nèi)血管的走行,將脂肪肝分為3 度輕度: 近場(chǎng)回聲增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減不明顯,肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn); 中度: 近場(chǎng)回聲

2、增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減,管狀結(jié)構(gòu)走行模糊,但尚可辨認(rèn); 重度: 近場(chǎng)回聲明顯增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)衰減明顯,甚至呈無(wú)回聲區(qū),輪廓結(jié)構(gòu)不清,管狀結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)肝腎圖像對(duì)比清晰的肝腎圖像。選取一定區(qū)域進(jìn)行采樣測(cè)量,儀器自動(dòng)報(bào)出肝腎回聲強(qiáng)度(db) 和直方圖利用直方圖分布了解組織回聲分布的均勻性B 超診斷脂肪肝取肝腎回聲強(qiáng)度之差70 db 為臨界診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)放射損傷、可重復(fù)性、檢查價(jià)格低廉等缺點(diǎn)：易受患者個(gè)體差異、檢查儀器性能及參數(shù)選擇、操作經(jīng)驗(yàn)等諸多因素影響單純脂肪肝的CT 表現(xiàn)主要為肝臟密度減低,呈彌漫性或局部肝實(shí)質(zhì)密度減低, ,其密度與浸潤(rùn)脂肪含量密切相關(guān)CT 值的高低與肝脂肪沉積量呈明顯負(fù)相關(guān),

3、 即肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量越高,肝CT 值越低脾臟CT 值相對(duì)較固定正常人不同個(gè)體的肝CT 值總是高于脾的CT 值 肝的CT 值低于同一層面脾的CT 值(肝/ 脾密度比值 1) 即可診斷為脂肪肝肝/脾CT 值的比值診斷、衡量、隨訪療效的依據(jù)。脂肪肝脂肪肝 輕度表現(xiàn)為肝衰減值輕度低于脾 中度表現(xiàn)為肝衰減值明顯大于脾,對(duì)比明顯,肝內(nèi)血管不顯示; 重度表現(xiàn)為肝衰減值顯著降低,并且肝實(shí)質(zhì)與肝內(nèi)血管之間形成鮮明對(duì)比中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)認(rèn)為肝/ 脾CT 比值 1. 0 者為輕度, 0. 7 為中度, 0. 5 為重度肝/ 血管相對(duì)密度定量診斷罩面覆蓋法優(yōu)點(diǎn)密度分辨率高、重復(fù)性好X 線吸收系數(shù),以進(jìn)行定量分析缺

4、點(diǎn)受個(gè)體差異、血供狀況、炎癥纖維化等 敏感性和特異性均不高X射線 MRI？SE T1WI 上正常肝臟信號(hào)即呈中等信號(hào),高于脾臟 1984 年Dixon首先提出化學(xué)位移成像水(-OH) 和脂肪(-CH2) 氫質(zhì)子有不同的共振頻率,在一定條件下,脂肪和水以相同或相反相位發(fā)生共振,所獲的相應(yīng)圖像為In phase(IP) 和Out phase (OP) 像化學(xué)位移成像的原理+梯度回波快速成像技術(shù)水和脂肪質(zhì)子在磁場(chǎng)中的進(jìn)動(dòng)頻率有差異(如在1. 5T 場(chǎng)強(qiáng)的磁場(chǎng)中,脂肪質(zhì)子的進(jìn)動(dòng)頻率一般比水大約慢220230 Hz) +梯度磁場(chǎng)后 質(zhì)子橫向磁矢量的相位變化并不一致 周期性地出現(xiàn)相同或相反相位發(fā)生共振的情

5、況 分別采集回波信號(hào),即得到IP 和OP 圖像。同相位上兩者矢量相加,信號(hào)強(qiáng)度增高反相位上兩者矢量相減,信號(hào)強(qiáng)度減低 常規(guī)SE 序列 _ 180重聚脈沖位于90脈沖和回波信號(hào)的中央,即其施加時(shí)間相當(dāng)于TE/ 2 時(shí)間處 IP 像 _180重聚脈沖施加時(shí)間移至(TE2) / 2 時(shí)間處(為一時(shí)間常數(shù),由場(chǎng)強(qiáng)以及水與脂肪的頻率差所決定) OP 像由于SE 成像時(shí)間長(zhǎng)且OP 像須有特殊軟件支持,所以目前都用梯度回波序列完成IP 和OP 成像。 梯度回波序列(GRE) 沒(méi)有180重聚脈沖,水和脂肪中氫質(zhì)子的相位隨TE 改變而成同方向或反方向。 在1. 5T 磁場(chǎng)內(nèi) 當(dāng)TE 約為2. 2ms時(shí),可獲得O

6、P 像 TE 約為4. 4ms 時(shí),獲得IP 像 雙回波化學(xué)位移成像是在一次重復(fù)時(shí)間(TR) 內(nèi)采用雙回波收集數(shù)據(jù) IP與OP 同層顯示 掃描時(shí)間提快1 倍1 次屏氣可同時(shí)完成全肝IP 和OP 掃描IP 像上脂肪和水信號(hào)相加;OP像上兩者信號(hào)相互抵消反相位序列顯示有脂肪的組織信號(hào)強(qiáng)度減低是通過(guò)水和脂肪中氫質(zhì)子的去相位作用形成 T1WI 同相位表現(xiàn)為稍高或等信號(hào)反相位或加壓脂T1WI 呈低信號(hào)IP 像上整個(gè)肝臟表現(xiàn)為信號(hào)均勻且高于脾臟局限性脂肪肝病灶在OP 像上表現(xiàn)為信號(hào)明顯下降,低于脾臟信號(hào),IP 像上表現(xiàn)為信號(hào)高于脾臟彌漫性脂肪肝在OP 像上表現(xiàn)為信號(hào)明顯下降,與脾臟信號(hào)相近,即脂肪肝的含脂

7、病變部分在OP 像上比IP 像上的信號(hào)有明顯下降根據(jù)OP 的原理,當(dāng)體素內(nèi)脂質(zhì)和水的含量相近時(shí),相位抵消作用最明顯,信號(hào)下降也最多。當(dāng)體素內(nèi)的主要成分為脂肪(如皮下脂肪) 或水(如脾臟) 時(shí),該作用則很弱,信號(hào)下降不明顯OP 對(duì)于脂水混合性病灶的診斷價(jià)值高,但它對(duì)于純脂肪性病變(如脂肪瘤) 的診斷尚不能取代常用的頻率選擇脂肪抑制法OP 和IP 像上病灶的信號(hào)強(qiáng)度變化率同病灶內(nèi)脂水比例有關(guān) 對(duì)于脂肪肝患者,肝實(shí)質(zhì)在OP 像上信號(hào)下降,而在IP 像上信號(hào)相對(duì)較高,因而單做IP 或OP 像會(huì)影響脂肪肝基礎(chǔ)上的肝內(nèi)病變的檢出在IP 像上低信號(hào)灶在OP 像上可顯示不清,而在IP 像上呈略低或等信號(hào)灶,在

8、OP 像上可表現(xiàn)為高信號(hào) 化學(xué)位移成像必須同時(shí)觀察IP 和OP 像 彌漫性脂肪肝內(nèi)正常肝島_OP呈相對(duì)高信號(hào) 局灶性肝脂肪變性灶_OP呈低信號(hào)與肝內(nèi)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)绺伟?、肝轉(zhuǎn)移瘤、血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、孤立性壞死結(jié)節(jié)等相鑒別彌漫性脂肪肝內(nèi)正常肝島在反相位像上呈相對(duì)高信號(hào) 正常肝島在常規(guī)T1WI、T2WI 常呈等或略低信號(hào) 肝右葉肝癌,OP 示低信號(hào)肝癌周邊環(huán)狀高信號(hào)帶,IP 上病變周邊呈等信號(hào)正常肝島在常規(guī)T1WI、T2WI 常呈等或略低信號(hào)，而肝腫瘤在T1WI 常表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI 常表現(xiàn)為等信號(hào)或高信號(hào)脂肪抑制序列成像正常肝島呈等信號(hào)改變，肝腫瘤往往呈高信號(hào) 炎性假瘤、孤立性

9、壞死結(jié)節(jié)由于其病理上為凝固性壞死，在常規(guī)MRI 平掃上可與正常肝島信號(hào)相似，表現(xiàn)為T1WI 低信號(hào)、T2WI 等或低信號(hào)在同、反相位像上炎性假瘤、孤立性壞死結(jié)節(jié)缺乏正常肝島與周圍肝脂肪變性區(qū)域的信號(hào)對(duì)比變化 局灶性肝脂肪浸潤(rùn)需與含脂質(zhì)性腫瘤或腫瘤樣病變?nèi)绺伟┲咀冃?、血管平滑肌脂肪瘤、肝腺瘤等鑒別局灶性肝脂肪浸潤(rùn)在同、反相位上的信號(hào)變化累及整個(gè)病灶區(qū)域，而這種信號(hào)變化在含脂質(zhì)性腫瘤或腫瘤樣病變只出現(xiàn)在病灶的局部 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描也有助于其鑒別診斷。正常肝島及局灶性肝脂肪浸潤(rùn)為正常肝血管供血，沒(méi)有異常血供，為正常肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)模式，與腫瘤增強(qiáng)方式不同磁共振氫波譜通過(guò)測(cè)量人體內(nèi)含氫最多的水峰和脂峰,用二者比值來(lái)直接反映活體肝臟的脂肪含量 波譜分析化合物波峰下含量與感興趣區(qū)大小、信號(hào)采集線圈的選擇和檢測(cè)機(jī)型均有關(guān)系1H-MRS還可以用來(lái)觀察脂肪肝時(shí)肝臟脂質(zhì)代謝的變化，1H-MRS 可望成為監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)部脂肪含量的有用方法脂肪肝的梯度回波T1W 去相位(Out phase) 序列相對(duì)同相位( In phase) 肝臟信號(hào)降低率反映脂肪肝病變程度以同