生活質(zhì)量量表

1、生活質(zhì)量量表作者：日期：生活質(zhì)量問卷問卷說明 :這份問卷是要了解您對自己的高血壓生活質(zhì)量、健康情況以及日?；顒拥母杏X如何,請您回答所有問題， 如果某個問題您不能肯定如何回答，就選擇最接近您自己真實感覺的那個答案。我們的問題所關(guān)心的是您最近四周內(nèi)的生活情形，請您用自己的標(biāo)準、希望、愉快、以及關(guān)注點來回答問題。例如 :您對自己的健康狀況擔(dān)心嗎?根本不擔(dān)心很少擔(dān)心擔(dān)心 (一般 )比較擔(dān)心極擔(dān)心請您根據(jù)您對健康狀況擔(dān)心的程度在最合適的數(shù)字處打一個，如果您比較擔(dān)心您的健康狀況，就在比較擔(dān)心下“4”處打一個，如果根本不擔(dān)心自己的健康，就在根本不擔(dān)心下“ 1”處打一個。謝謝您的協(xié)助!1、生理領(lǐng)域F1、疼痛與

2、不適86F1您有疼痛嗎? 您身體經(jīng)常感到疼痛嗎?沒有疼痛偶爾有疼痛有時有無經(jīng)常有疼痛總是有疼痛1F1 2 您對自己的疼痛或不舒服擔(dān)心嗎?根本不擔(dān)心很少擔(dān)心擔(dān)心 (一般 )比較擔(dān)心極擔(dān)心2F .您在對付疼痛妨礙或不舒服時有困難嗎?根本沒困難很少有困難有困難 (一般 ) 比較困難極困難3F1.4 您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎根本不妨礙很少妨礙有妨礙F2、精力與疲倦?比較妨礙極妨礙4 F2.1 您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎?根本沒精力很少有精力有精力（一般)多數(shù)有精力完全有精力4F .您容易累嗎?根本不容易累很少容易累容易累比較容易累極容易累5 F .3 您對自己的精力滿意嗎？很不滿意不

3、滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意5 2 4 疲乏使您煩惱嗎 ?根本不煩惱很少煩惱煩惱比較煩惱極煩惱F3、睡眠與休息3 3 1 您睡眠好嗎 ?很差差不好也不差好很好6F3.您睡眠有困難嗎？根本沒困難很少有困難有困難 (一般 ) 比較困難極困難57 3.3 您對自己的睡眠情況滿意嗎 ?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意7 3.4 睡眠問題使您擔(dān)心嗎？根本不擔(dān)心 很少擔(dān)心 擔(dān)心 (一般 ) 比較擔(dān)心 極擔(dān)心 D2、心理領(lǐng)域F4、積極感受8F .1 您覺得生活有樂趣嗎 ?根本沒樂趣很少有樂趣有樂趣 (一般 )比較有樂趣極有樂趣87F4.2 您通常有滿足感嗎 ?沒有滿足感偶爾有滿足感時有時無經(jīng)常

4、有滿足感總是有滿足感 .3您覺得有未來會好嗎？根本不會好很少會好會好（一般 )會比較好會極好0F4.4 在您生活中有好的體驗嗎?根本沒有很少有有( 一般 )比較多極多F、思想、學(xué)習(xí)、記憶和注意力84 5.您怎樣評價自己的記憶力 ?很差差不好也不差好很好58F5 2 您對自己學(xué)習(xí)新事物的能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意11 5.3 您能集中注意力嗎 ?根本不能很少能能 (一般 )比較極能59F5您對自己作決定的能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F、自尊12F6 1 您怎樣評價自己嗎 ?根本沒價值很少有價值有價值 (一般）比較有價值極有價值 F62 您對自

5、己有信心嗎 ?根本沒信心很少有信心有信心 ( 一般 )比較有信心極有信心60F6您對自己滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意61 6.4 您對自己的能力滿意嗎？很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F7、身材與相貌41F7.您認為自己的外形過得去嗎?您能接受自己的外表嗎 ?根本過不去很少過不去過不去（一般 )多數(shù)過不去完全過不去14F7.2 您的外貌使您感到壓抑嗎?根本沒壓抑很少有壓抑有壓抑 (一般 )比較壓抑極壓抑15 7.3 您外貌上有無使您感到不自在的部分?根本沒有很少有有 (一般 )比較多極多62 .4 您對自己的外形滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意

6、F8、消極感受88F8 1 您有消極感受嗎 ?（如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁)沒有消極感受偶爾有消極感受時有時無經(jīng)常有消極感受總是有消極感受1 F8.2 您感到憂慮嗎 ?根本沒憂慮很少有憂慮有憂慮 (一般 )比較憂慮極憂慮 F83 悲傷或憂郁等感覺對您每天的活動有妨礙嗎?根本沒妨礙很少有妨礙有妨礙 (一般 )比較妨礙極妨礙18F8.4 憂郁的感覺使你煩惱嗎?根本不煩惱很少煩惱有煩惱（一般）比較煩惱極煩惱D3、獨立性領(lǐng)域F9、行動能力以下問題問的是您在前兩個星期中“行動的能力”如何。這里指當(dāng)您想做事情或需要做事情的時候移動身體的能力。93F9.1 您行動的能力如何 ?很差差不好也不差好 很好96

7、 9 2 您對自己的行動能力滿意嗎?很差差不好也不差好很好94F 3 行動困難使您煩惱的嗎?根本不煩惱很少煩惱煩惱（一般 )比較煩惱極煩惱9 9.行動困難影響您的生活方式嗎?根本不影響很少影響影響 (一般 )比較影響極影響1、日常生活能力42 10 1 您能做自己日常生活的事情嗎?根本不能很少能能 (一般）多數(shù)能完全能19F10您從事日常活動時有困難嗎？根本不困難很少有困難有困難 (一般）比較困難極困難63F 03 您對自己做日常生活的能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意0F10.4日常活動受限制使您煩惱嗎？根本不煩惱很少煩惱有煩惱 (一般 )比較煩惱極煩惱F1、對藥物及醫(yī)療

8、手段的依賴性3F11您依賴藥物嗎 ?根本不信賴很少信賴信賴 (一般）多數(shù)信賴完全信賴21F11您需要依靠藥物的幫助進行日常生活嗎?根本不需要很少需要有需要 (一般）比較需要極需要22F1 1.3 您需要依靠醫(yī)療的幫助進行日常生活嗎?根本不需要很少需要有需要 (一般 )比較需要極需要23F11.4 您的生存質(zhì)量依賴于藥物或醫(yī)療輔助嗎?根本不依賴很少依賴依賴 (一般 )比較依賴極依賴12、工作能力以下問題有關(guān)您的工作,這里工作是指您所進行的主要活動。包括志愿性工作、全日性學(xué)習(xí)、家務(wù)、照顧孩子、有收人的工作和無收入的工作等。所以，這里所說的工作,是指用占去您大部分時間和精力的活動。問題涉及前四個星期

9、。9F 2.您能工作嗎 ?根本不能很少能能 (一般 )多數(shù)能完全能9 F12.2 您覺得您能完成自己的職責(zé)嗎?根本不能很少能能（一般）多數(shù)能完全能1 124 您對自己的工作能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意92F12.您如何評價自己的工作能力?很差差不好也不差好很好D4、社會關(guān)系領(lǐng)域F 3、個人關(guān)系24F13 1 生活中 ,您覺得孤獨嗎 ?根本不孤獨很少孤獨孤獨 (一般 )比較孤獨極孤獨80 13 2 你與家人的關(guān)系愉快嗎?您對自己與家人的關(guān)系感到滿意嗎？很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意4 1 3 您對自己的人際關(guān)系滿意嗎?。 .很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿

10、意很滿意8F13 4 您對自己供養(yǎng)或支持他人的能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F14、所需社會支持的滿足程度44F14.您能從他人那里得到您所需要的支持嗎?根不不能很少能能（一般 )多數(shù)能完全能5F 42 當(dāng)需要時您的朋友能依靠嗎?根本不能依靠很少依靠能依靠 (一般 )多數(shù)能依靠完全能依靠6 F1您對自己從家庭得到的支持滿意嗎？很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意67F14.4 您對自己從朋友那里得到的支持滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意 5、性生活8 F151 您怎樣評價您的性生活?很差差不好也不差好很好2 F152 您在性方面的需求得到滿足嗎?

11、根本不滿足很少滿足滿足（一般 )比較滿足極滿足5F 53 您對自己的性生活滿意嗎 ?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意2 F 5.4 你有性生活困難的煩惱嗎 ?根本沒煩惱很少有煩惱有煩惱（一般）比較煩惱極煩惱5、環(huán)境領(lǐng)域F16、社會安全保障27F1 1 日常生活中您感覺安全嗎?根本不安全有安全安全（一般 )比較安全極安全28F1 .2 您覺得自己居住在一個安全和有保障的環(huán)境嗎?根本沒有安全保障很少有安全保障有安全保障 (一般 )比較有安全保障極有安全保障9F16 3 您擔(dān)心自己的安全和保障嗎？根本不擔(dān)心很少擔(dān)心擔(dān)心 (一般 )比較擔(dān)心極擔(dān)心6 F1 .您對自己的人身安全和保障滿意嗎?很

12、不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F17、住房環(huán)境30F 7.1 您住的地方舒適嗎 ?根本不舒適很少舒適舒適 (一般 )比較舒適極舒適46F17.2 您住所的質(zhì)量符合您的需要嗎?根本不符合很少符合符合 (一般 )多數(shù)符合完全符合 7.3 您對自己居住地的條件滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意3 F 7.4 您喜歡自己住的地方嗎？根本不喜歡 很少喜歡 喜歡 (一般 ) 比較喜歡 極喜歡 8、經(jīng)濟來源4 F181 您的錢夠用嗎 ?根本不夠用很少夠用夠用 (一般 )多數(shù)夠用完全夠用32F 82 您有經(jīng)濟困難嗎 ?根本不困難很少困難困難 (一般 )比較困難極困難7 F183 您對

13、自己的經(jīng)濟狀況滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意3F18 4 您為錢財擔(dān)心嗎？根本不擔(dān)心很少擔(dān)心擔(dān)心 (一般 )比較擔(dān)心極擔(dān)心F19、醫(yī)療服務(wù)與社會保障獲取途徑與質(zhì)量34F19.您容易得到好的醫(yī)療服務(wù)嗎 ?根本不容易得到很少容易得到容易得到 (一般 )比較容易得到極容易得到8 F192 您怎樣評價自己可以得到的社會服務(wù)的質(zhì)量？很差差不好也不差好很好72 19.您對得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意73F19您對社會福利服務(wù)滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F2、獲取新信息、知識、技能的機會4 F20.1 在日常生活中您需

14、要的信息都齊備嗎?根本不齊備很少齊備齊備 (一般 )多數(shù)齊備完全齊備4 F202 您有機會得到自己所需要的信息嗎?根本沒機會很少有機會有機會 (一般 )多數(shù)有機會完全有機會74F 03 您對自己學(xué)習(xí)新技能的機會滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意5F20. 您對自己獲得新信息的機會滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F21、休閑娛樂活動的參與機會與參與程度50F2 .1 您有機會進行休閑活動嗎？根本沒機會很少有(一般 )多數(shù)有完全有1F 12 您能自我放松和自找樂趣嗎?根本不能很少能能（一般 )多數(shù)能完全能3 F21.3 您空閑時間享受到樂趣嗎？根本沒樂趣很少有樂趣

15、有樂趣 ( 一般 )比較有樂趣極有樂趣76 21.4 您對自己使用空閑時間的方式滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F22、環(huán)境條件污染躁聲交通氣候3 F22.1 您的生活環(huán)境對健康好嗎?根本不好很少好好 (一般 )比較好極好37F2 2 居住地的噪聲使你擔(dān)心嗎？根本不但心很少擔(dān)心擔(dān)心（一般) 比較擔(dān)心極擔(dān)心7 223 您對周圍的自然環(huán)境(比如：污染、氣候、噪聲、景色)滿意嗎 ?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意78F22.4 您對自己居住地的氣候滿意嗎？很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意23、交通條件52F 31 您有充分的交通工具嗎?根本沒有很少有有 (一般

16、)多數(shù)有完全有38F2 .2 你有交通上的困難嗎 ?根本沒困難很少有困難困難 (一般 )比較困難極困難79F23 3 您對自己的交通情況滿意嗎 ?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意39F23.4 交通上的困難限制您的生活嗎？根本沒限制很少有限制有限制 (一般）比較限制極限制D6、精神支柱宗教個人信仰包括宗教信仰、人生觀、中國傳統(tǒng)思想等。9 24.1 您的個人信仰增添您生活的意義嗎？根本沒增添很少有增添有增添（一般 ) 有比較大增添有極大增添98F 4您覺得自己的生活有意義嗎 ?根本沒意義很少有意義有意義 (一般 )比較有意義極有意義99F2 .您的個人信仰給您力量去對待困難嗎？根本沒力量很少有力量有力量（一般 )有比較大力量有極大力量10 F24.4 您的個人信仰幫助您理解生活中的困難嗎?根本沒幫助很少有幫助有幫助 (一般）有比較大幫助有極大幫助81 1 您怎樣評價您的生存質(zhì)量?很差差不好也不差好很好53G2