腰椎間盤突出住院病歷

1、姓名： 住院號：住院病歷入院記錄姓名： 住 址：章丘市 性別： 職 業(yè)： 年齡： 歲入院日期：2014-8-23 14:40民族： 記錄日期：2014-8-23 15：30婚姻： 病史陳述者：本人（可靠）入院記錄主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天?，F(xiàn)病史：患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉，以后反復發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突

2、出，L34椎體骨質增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調。既往史：患者既往體健，否認有肝炎、結核等傳染病史；無外傷及手術史；無輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。個人史：出生并成長于山東省，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無家族遺傳性疾病史。體格檢查T：36 P ：76次/分 R：20次/分 BP：14090/Hg發(fā)育正常，營養(yǎng)

3、一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸運動均等，語音震顫正常，雙側叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，脊柱四肢詳見專

4、科情況。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。專科情況: （一）腰脊柱姿勢腰椎生理前突消失，腰椎輕度側右彎畸形。（二）壓痛點L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動（站位）前屈500、后伸100、左側屈100、右側屈100、左右側旋100。（六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、 雙側“4”試驗(-)，雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙

5、下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查: X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質增生初步診斷:中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽虛西醫(yī)診斷: 腰椎間盤突出癥 （L4-5、L5-S1）醫(yī)師簽名:首次病程記錄2010-05-189：30amXXX，男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-189：30am由陪員護送入院。病例特點：1汽車修理工2癥見：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天3?？茩z查：（一）腰脊柱姿勢腰椎生理前突消失，腰椎輕度側右彎畸形。（二）壓痛點L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射

6、疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動（站位）前屈500、后伸100、左側屈100、右側屈100、左右側旋100。（六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、 雙側“4”試驗(-)，雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查: X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質增生中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長

7、期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質淡, 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽虛之證。中醫(yī)鑒別診斷：本病當與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。中醫(yī)診斷：腰痛腎陽虛西醫(yī)診斷依據(jù)：1.間歇性腰痛伴右下肢放射疼2.?？茩z查：（一）腰脊柱姿勢腰椎生理前突消失，腰椎輕度側右彎畸形。（二）壓痛點L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加

8、重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側及足底感覺減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動（站位）前屈500、后伸100、左側屈100、右側屈100、左右側旋100。（六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、 雙側“4”試驗(-)，雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。3.輔助檢查: X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質增生。4.西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾病：1.強直性脊柱炎相鑒別本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關節(jié)常是骶髂關

9、節(jié)，腰椎。化驗HLA_B2790%95%陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后減輕。漸見腰背及骶髂關節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。，血沉較快，病程進行性發(fā)展。當侵及肋椎關節(jié)時，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當侵及胯關節(jié)時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2.與椎管內腫瘤相鑒別：其特點1）腰痛呈進行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4L5、L5S1）診療計劃：1.

10、中醫(yī)康復科二級護理常規(guī)2.普食3.避風寒，防外感，臥硬板床休息4.完善入院各相關檢查，進一步明確診斷5.中醫(yī)治療如下：1)針灸、紅外線理療1次日辯證經絡選穴：大腸俞 關元 腎俞 腰陽關 命門 環(huán)跳 秩邊 承扶 委中 昆侖2）推拿、按摩1次日3）熱磁電治療1次日4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術5）中醫(yī)予溫補腎陽之法,方用右歸丸加減:干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g續(xù)斷15g 制附子6g 附子6g煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥

11、物混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服.6.西醫(yī)治療以擴張血管，消除炎癥藥為主對癥治療。7.婁氏專藥系列：風濕骨痛丸12粒一日三次飯后口服。 醫(yī)師簽名：病程記錄2010-05-199：00am科主任查房記錄患者*，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護理方案處理。今日查房，見神清,精神可,納可，二便調,舌質淡，苔薄白，脈沉細。體查：腰部活動輕度受限，L4、L5, 、S棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30

12、°(+)，直腿抬高加強試驗左(+)，右側（-）。雙側“4”試驗(-)，雙梨狀肌牽拉實驗(-)，右側膝腱反射減弱?？浦魅?查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：（1）盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。（2）囑患者調整好情緒，明確醫(yī)院各項制度，積極配合醫(yī)師的治療。醫(yī)師簽名：副主任醫(yī)師查房記錄2010-05-209：00am副主任醫(yī)師查房今日查房，該患者各項理化檢查均已匯報：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L2、3椎體骨質增生。癥見：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調。體查：神志清楚，表情痛苦，被動體位，各生命體

13、征均平穩(wěn)，舌質淡，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側彎，腰部活動輕度受限，L4、L5, 、S棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加強試驗(+)，右側（-）。雙側“4”試驗(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(-)。左側膝腱反射較弱，左足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無浮腫。 *副主任醫(yī)師查房后指示：（1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-5）。（2）汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經脈不通，不通則痛

14、而見上述癥狀。舌質淡, 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽虛之證。（3）本病可與強直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見，身體瘦弱，腰背及骶髂關節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。癥狀多與氣候變化有關，血沉較快，病程進行性發(fā)展。X線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。（4）本病臨床上應以中西結合手法治療為主，配合藥物對癥處理。（5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當配合功能煅煉。醫(yī)師簽名：2010-05-24 9：00am今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉側靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調。體查： L4、L5, 、S棘旁、棘間

15、壓痛消失,余體征同前。 主治醫(yī)師*查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。醫(yī)師簽名：2010-05-279：00am今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉側靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調。體查： L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。 主治醫(yī)師*查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。醫(yī)師簽名：2010-05-319：00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗（-），直腿抬高加強試驗（-），右臀部及

16、臀大肌附著處壓痛（-）。各項生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。醫(yī)師簽名：出院記錄姓名 * 性別 男 年齡 40歲     職業(yè) 農民住院號100911入院日期2010年5月18日09：00am時  第 1 次住院出院日期2010年5月31日10：00am時  共住院 14天入院情況：癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強迫體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r：腰椎輕度向右側彎，腰部活動受限，L4、L5

17、, 、S棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30°(+)，直腿抬高加強實驗右側200(+)，左側（-）。雙側“4”試驗(-)，雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。右側膝腱反射減弱，右足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查:腰椎正側位顯示：腰椎及椎間盤退行性改變。入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛                         腎陽虛型               西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4L5、L5S1）入院后診療經過（包括檢查結果）：入院后盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷后，以?？浦委煘橹?，采用中醫(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴血管藥對癥處理（詳見首次病程記錄）；出院時情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。?？魄闆r：平腰，腰