膽石癥的護理

1、 膽石癥 楚方圓膽石癥膽石癥概述概述v膽石癥是常見病, 多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)v1981年以前,膽管結(jié)石膽囊結(jié)石.v1983-85年 膽囊結(jié)石膽管結(jié)石 膽石癥是包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變和衛(wèi)生條件的改善，膽石癥已由膽管內(nèi)的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩业哪懝檀冀Y(jié)石為主。膽管結(jié)石膽管結(jié)石概述：概述： v原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）-膽色素結(jié)石、混合結(jié)石v繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）-膽固醇結(jié)石 部位：部位：v肝外膽管-多位于膽總管下端v肝內(nèi)膽管-廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見膽囊的功能膽囊的功能 膽囊的生理功能： 1.濃縮

2、和儲存膽汁 2.排出膽汁 3.分泌功能：每日分泌粘液性物質(zhì)保護粘膜膽石對機體的影響膽石對機體的影響 膽囊積液（白膽汁），膽囊萎縮膽囊結(jié)石 急性膽囊炎膽囊化膿、壞疽 穿孔膽汁性腹膜炎繼發(fā)性膽管結(jié)石膽管炎梗阻性化膿性膽管炎 胰腺炎膽石癥分類膽石癥分類1 1）膽固醇結(jié)石：）膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主，含量占80%以上 顏色顏色：白黃、灰黃、黃色 大小大?。捍笮〔灰唬≌呷缟沉?，大者達數(shù)米 形狀：形狀：呈多面體、圓形或橢圓形 質(zhì)地質(zhì)地：質(zhì)硬、表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈 放射狀紋理。X線檢查多不顯影膽石癥分類膽石癥分類 2) ) 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石: :含膽色素為主含膽色素為主 顏色顏色：棕黑色、

3、棕褐色 大小大?。捍笮〔灰?形狀形狀：粒狀、長條狀、鑄管形、形似泥砂v黑結(jié)石黑結(jié)石：黑色膽色素多聚體，各種鈣鹽，粘液糖 蛋白 顏色顏色：黑色、棕黑色 形狀形狀：圓球狀 大小大?。翰灰荒懯Y分類膽石癥分類3 3）混合性結(jié)石：）混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、膽色素、膽固醇、 鈣鹽鈣鹽剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀X線檢查常可顯影成分比例的不同，形狀和顏色也不相同 膽囊結(jié)石概述：概述：v膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人，女性常見，男女之比約1:3v年齡增大性別差異減少，50歲時男女之比1：1.5v老年人中男女發(fā)病率基本相等膽石成因1） 代謝紊亂 膽固醇 膽汁酸(鹽)

4、膽色素 磷脂酰膽堿 膽固醇分子10:60-70分子-膽汁酸 20-30分子-磷脂酰膽堿 膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1時膽固醇溶解度最大v球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成- 膽固醇磷脂泡v球泡 微粒10-20倍-70-80%膽固醇膽鹽濃度增加球泡減少40mmol/L膽鹽球泡消失2 2）促成核因子：促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核3 3）膽囊收縮能力減低：膽囊收縮能力減低：膽汁淤滯，膽汁變稠，排出遲緩臨床表現(xiàn)（1 1）腹痛：）腹痛：部位：右上腹、劍下 疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣 發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射 消化道癥狀：惡心、嘔吐（2 2） 寒戰(zhàn)高熱：寒戰(zhàn)高熱：膽管內(nèi)壓升高，細

5、菌及毒素入毛細血管，入肝竇及肝靜脈，進入體循環(huán)全身感染，當病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱為弛張熱（39-40C）（3 3）黃疸：）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸發(fā)病機理（1 1）膽道梗阻）膽道梗阻：常見原因，膽道蛔蟲、膽道狹（2 2）膽道感染）膽道感染：大腸桿菌，可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素，發(fā)生沉淀，即膽道結(jié)石-葡萄糖醛酸酶（大腸桿菌）水解葡萄糖醛酸膽紅素（溶于水）非結(jié)合性膽紅素（不溶于水）+鈣膽紅素鈣膽管壓力增高膿性膽汁（細菌和毒素）毛細膽道逆流入血膿毒癥（3）膽管壁糜爛、潰破肝動脈、門靜脈、膽管瘺致膽道大出血發(fā)病機理（4 4）梗阻并感染）梗阻并感染：引起肝細胞損害肝細胞壞死，膽源性肝膿腫、膽管炎

6、反復出現(xiàn)膽汁性肝硬化（5 5）膽石嵌頓膽總管壺腹部）膽石嵌頓膽總管壺腹部：急性、慢性胰腺炎膽汁性胰腺炎 B超(首選)禁食8h，前1晚清淡飲食 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 電子計算機體層掃描（CT） 磁共振成像（MRI） 術(shù)中術(shù)后膽管造影 放射性核素顯像 選擇性肝動脈造影 纖維膽道鏡檢查膽道疾病實驗室檢查 有典型Charcot 三聯(lián)癥,可診斷 鑒別診斷：鑒別診斷：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌與胰頭癌病史、體檢、結(jié)合影像學檢查可確診；B超：膽囊結(jié)石正確率96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主 手術(shù)原則：手術(shù)原則：v盡

7、可能取盡結(jié)石v解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶v保持膽汁引流通暢治療膽囊切除膽囊切除首選效果確切首選效果確切 適應癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列情況應手術(shù)：o 口服膽囊造影不顯影o 結(jié)石直徑2-3cmo 合并糖尿病o 老年人或有心肺功能障礙者治療2.2.膽總管切開取石加膽總管切開取石加T T管引流術(shù)管引流術(shù) 單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎可切除膽囊 有條件，術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結(jié)石殘留。治療3 3、膽腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)膽總管擴張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無狹窄結(jié)石呈泥砂

8、樣不易取盡，應切除膽囊C C OddiOddi括約肌成型術(shù)：括約肌成型術(shù)：適應癥同膽腸吻合術(shù)膽總管擴張程度輕，狹窄僅位于乳頭部治療4 4、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) 膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄 禁忌禁忌 已行Billroth II式胃腸吻合 有出血傾向，凝血功能障礙者 近期有胰腺炎發(fā)生 乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室 膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過5個，結(jié)石大于1cm或狹窄段過長者治療非手術(shù)治療方法非手術(shù)治療方法 體外震波石：體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用 溶石：溶石：鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 副作用：肝毒性、反應大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復發(fā)

9、術(shù)前準備 按外科一般術(shù)前護理常規(guī)。 給予低脂飲食，無刺激性食物，如酒類。 抗感染維持，維持水電解質(zhì)失衡。 腹部癥狀、體征變化：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)的時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。 黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。術(shù)后護理 按外科一般術(shù)后護理常規(guī)。 觀察生命體征的變化。 有黃疽者，術(shù)后繼續(xù)使用維生素K，觀察鼻腔、口腔、切口及引流管有無出血，全身皮 膚瘙癢者可用乙醇棉球輕擦，局部忌抓、忌燙水、肥皂水擦洗，防止皮膚出血及感染。 注意翻身及皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。 飲食 恢復胃腸道功能后給予流質(zhì)，5d后給予低脂半流質(zhì)，

10、以后逐漸軟食及低脂膳食。 拆線后2天即可淋浴。要提醒患者的是，術(shù)后會有輕微腹瀉現(xiàn)象，這是很正常的，而且會引起每天1至3次大便，此種解便頻率會在數(shù)周或數(shù)月后減少。膽道膽道T T管引流注意事項管引流注意事項v手術(shù)中應將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落v觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物v正常成人每日引流量800-1200ml，呈黃綠色，清亮無沉渣，有一定粘性，術(shù)后24小時內(nèi)引流量為300-500ml恢復進食后每日可有600-700ml，以后逐漸恢復每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻v膽汁正常，應逐日減少，手術(shù)后10天，先試行夾管2-3天，無癥狀造影后如通暢可拔管膽道膽道T T管引流注意事項管引流注意事項拔管前應常規(guī)造影造影后T管開放24小時硅膠管盡量不做T管使用長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不