肱骨髁骨折手術(shù)入路的選擇

1、.1.2.3.4 肱骨髁骨折至今仍是比較常見(jiàn)的復(fù)雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認(rèn)為它是“很難處理的少數(shù)幾個(gè)骨折之一”。.5 肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路很多，而入路的選擇仍是爭(zhēng)議的話題。 肱三頭肌兩側(cè)入路（Alonso-Llames入路） 肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路（Bryan-Morrey入路） 肱三頭肌翻轉(zhuǎn)-肘肌瓣入路(TRAP入路) 肱三頭肌劈開(kāi)入路 尺骨鷹嘴截骨入路 .6 Wilkinson 在尸體上分析了常見(jiàn)幾種入路顯露關(guān)節(jié)面的百分率： 尺骨鷹嘴截骨入路為57% 肱三頭肌舌形瓣切開(kāi)入路為45% 縱劈肱三頭肌入路為35%.7Van Gorder GW. JBJS1

2、940MacAusland JAMA 1915.8 肱三頭肌兩側(cè)入路： 可避免截骨和肱三頭肌的損傷，完整地保留伸肘裝置，軟組織損傷少，局部血運(yùn)好，并發(fā)癥少。 缺點(diǎn)是手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露不充分，通常用于C1、C2 型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。 該入路的另一個(gè)好處是，必要時(shí)可方便更改為鷹嘴截骨入路，行全肘關(guān)節(jié)置換也很方便。 .9.10.11.12 尺骨鷹嘴截骨入路 該入路可以更好地顯露關(guān)節(jié)面，有利于關(guān)節(jié)復(fù)位，并可避免肱三頭肌的損傷，術(shù)后肘關(guān)節(jié)粘連少，僵硬程度輕，關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉。缺點(diǎn)是可能造成額外的骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺骨鷹嘴不愈合、延遲愈合及內(nèi)固定脫出等。.13.14尺骨鷹嘴處理原則.15 術(shù)中鷹

3、嘴截骨時(shí)，采取距冠狀突15 20 cm 用微動(dòng)電鋸行“V”形截骨，銳性分離截?cái)嘟鼈?cè)鷹嘴兩側(cè)腱性組織，將其附著的肱三頭肌牽向近側(cè)，肘關(guān)節(jié)后側(cè)完全暴露的過(guò)程中保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨不損傷，尺骨鷹嘴復(fù)位克氏針?shù)摻z“8”字張力帶固定堅(jiān)強(qiáng)，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺骨鷹嘴延遲愈合及骨不連、內(nèi)固定物脫出等并發(fā)癥的患者約5%。.16 肱三頭肌正中切開(kāi)入路： 通過(guò)在肱三頭肌筋膜中間切開(kāi)并將肱三頭肌的尺骨鷹嘴附著點(diǎn)翻轉(zhuǎn)，這可保留肱三頭肌腱屈/伸筋膜的連續(xù)性，術(shù)后肌腱可通過(guò)鷹嘴鉆孔縫合重建，附著良好，對(duì)伸肘影響較小，治療肱骨髁間并髁上骨折效果明顯，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)纖維化和僵硬，缺點(diǎn)是手術(shù)視野有限且容易致肱三頭肌粘連。

4、.17.18 解剖學(xué)研究表明，鷹嘴截骨入路對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露視野更佳 。對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的充分暴露，可以適應(yīng)所有類型的肱骨髁間骨折。 缺點(diǎn)是人為造成尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合或不愈合及固定物突出的風(fēng)險(xiǎn)。.19 肱三頭肌劈開(kāi)入路與鷹嘴截骨入路在功能效果方面無(wú)顯著差異 。.20 鷹嘴截骨入路： 固定物的取出手術(shù)。 鷹嘴截骨處的不愈合率為0%- 9% 。.21 開(kāi)放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的的治療： 通過(guò)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況等方面評(píng)估，肱三頭肌劈開(kāi)入路組的功能效果更佳。作者推測(cè)出現(xiàn)這一結(jié)果的原因是由于開(kāi)放骨折往往存在肱三頭肌的廣泛撕裂，肌肉的撕裂對(duì)于實(shí)施肱三頭肌劈

5、裂入路更為有利，這似乎較鷹嘴截骨臨近部位的伸肌裝置切開(kāi)更具優(yōu)勢(shì)。 .22 對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折或簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折推薦應(yīng)用肱三頭肌雙側(cè)入路治療 。.23 應(yīng)用肱三頭肌劈開(kāi)入路獲得的功能效果與鷹嘴截骨入路相同，但卻可能避免出現(xiàn)鷹嘴截骨入路相關(guān)并發(fā)癥 。.24J Bone Joint Surg Am. 2011;93:686-700. doi:10.2106/JBJS.J.00845 Distal Humeral Fractures in Adults Aaron Nauth, Michael D. McKee, Bill Ristevski, Jeremy Hall and Emil H. Schemitsch Wilkinson JM, Stanley D. Posterior surgical approaches tothe elbow: a comparative anatomic study. J Shoulder ElbowSurg, 2001, 10(4) Burkhart KJ, Nijs S, Mattyasovszky SG, et al. Distal humerushemiarthroplasty of the elbow for comminuted distal humeralfractures in