《兒童聽力檢查》ppt課件

1、2013年4月Sonova Academy聽力培訓(xùn)部Judy Wu 吳潤楠客觀測(cè)聽 相關(guān)部位圖相關(guān)部位圖(Engstrm & Engstrm, 1979)什么是客觀測(cè)聽 客觀測(cè)聽法：不需要受試者對(duì)測(cè)試指令做出配合，而是根據(jù)記錄到的結(jié)果，對(duì)比正常值來判斷得到的數(shù)據(jù)是否正常；某些測(cè)試結(jié)果可以間接的推測(cè)聽力水平，某些測(cè)試結(jié)果可以了解耳聾發(fā)生的部位。 特點(diǎn)：不是真正的聽力；測(cè)試方法多樣；結(jié)果判斷受測(cè)試人員技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的影響。兒童的客觀測(cè)聽與助聽器驗(yàn)配 兒童聽力測(cè)定是非常困難的：兒童（有時(shí)伴隨其他殘疾）不能告訴你他（她）聽到了什么。 因此兒童聽力測(cè)定不能憑單一測(cè)量結(jié)果，必須有多種測(cè)量結(jié)果互相驗(yàn)證，以

2、提高驗(yàn)配精度。測(cè)試方法 客觀測(cè)試客觀測(cè)試 聲導(dǎo)抗聲導(dǎo)抗 耳聲發(fā)射（耳聲發(fā)射（OAE） 腦干誘發(fā)電位（腦干誘發(fā)電位（ABR） 40Hz穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ 40Hz - AEP） 多頻聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（多頻聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR） 主觀測(cè)試行為測(cè)聽 行為觀察測(cè)聽（BOA） 視覺強(qiáng)化測(cè)聽（VRA） 游戲測(cè)聽（PA）聲導(dǎo)抗鼓室聲導(dǎo)抗中耳不同情況的損壞中耳不同情況的損壞常見有常見有5類鼓室圖類鼓室圖不同的鼓室圖不同的鼓室圖基本概念 當(dāng)聲音在一種媒質(zhì)的傳播過程中，會(huì)受到該媒質(zhì)的對(duì)抗和接納作用。 聲導(dǎo)抗是聲阻抗和聲導(dǎo)納的總稱，二者互為倒數(shù)。 中耳對(duì)抗聲音傳播的特性是聲阻抗，接受聲音傳入的特性是

3、聲導(dǎo)納?；靖拍?聲阻抗 聲導(dǎo)納聲阻聲阻聲抗聲抗質(zhì)量聲抗質(zhì)量聲抗勁度聲抗勁度聲抗聲導(dǎo)聲導(dǎo)聲納聲納互為倒數(shù)互為倒數(shù)探測(cè)頻率探測(cè)頻率為為高高頻頻探測(cè)頻率探測(cè)頻率為為低低頻頻檢查目的 通過對(duì)鼓膜外側(cè)聲能傳遞過程變化的測(cè)量，了解中耳功能狀態(tài)。檢查方法 測(cè)試前準(zhǔn)備 病人無須做出反應(yīng) 不要說話、咳嗽、吞咽 電耳鏡檢查外耳道 防止耵聹阻塞 選擇合適的耳塞（快速準(zhǔn)確密封外耳道） 密封外耳道 將耳廓先后上牽拉，塞入后再稍加旋轉(zhuǎn)。耳鏡檢查成人兒童外耳道體積 正常值 兒童0.7-1.0mL 成人1.0-1.5mL 3-4倍于正常值 鼓膜穿孔 正常值 耵聹栓塞、探頭抵外耳道壁鼓室聲導(dǎo)抗分型 A型形狀鐘型峰值 -100

4、+100 daPa峰值幅度0.31.6 cc正常鼓室聲導(dǎo)抗分型 B型 形狀平緩型 峰值無 峰值幅度0.3cc 病變鼓室積液、 耵聹栓塞鼓室聲導(dǎo)抗分型 C型 形狀左移 峰值小于-100daPa 峰值幅度0.31.6cc正常 病變咽鼓管功能障礙或分泌性中耳炎鼓室聲導(dǎo)抗分型 Ad型 形狀大峰 峰值-100+100 daPa正常 峰值幅度1.6cc 病變鼓膜愈合 聽骨鏈中斷鼓室聲導(dǎo)抗分型 As 形狀小峰 峰值-100+100 daPa正常 峰值幅度0.3cc 病變聽骨鏈骨性固定或粘連、分泌性中耳炎、膽脂瘤或息肉結(jié)果解釋分型分型A AB BC CAdAdAsAs形狀形狀鐘型鐘型平緩平緩型型左移左移大峰大

5、峰小峰小峰峰值峰值daPadaPa正常正常無無-100-100正常正常正常正常峰值幅度峰值幅度cccc0.30.31.61.60.30.3正常正常1.61.60.30.3病變病變正常正常鼓室鼓室積液、積液、耵聹耵聹栓塞栓塞咽鼓管咽鼓管功能障功能障礙礙鼓膜愈鼓膜愈合、聽合、聽骨鏈中骨鏈中斷斷鐙骨固鐙骨固定定客觀測(cè)試客觀測(cè)試中耳聲導(dǎo)抗中耳聲導(dǎo)抗臨床意義 可以診斷中耳是否存在病變 粗略鑒別不同的中耳病變客觀測(cè)試客觀測(cè)試中耳聲導(dǎo)抗中耳聲導(dǎo)抗注意 A型鼓室圖不代表中耳一定正常，同樣，正常的中耳也有可能得不到A型圖 當(dāng)鼓膜和聽骨鏈有病變時(shí)，鼓室圖僅僅反應(yīng)鼓膜的病變 需要與其它測(cè)試結(jié)果共同判斷聽力情況聲反射

6、生理 當(dāng)人耳受到足夠大強(qiáng)度的聲音刺激時(shí)，雙測(cè)鐙骨肌收縮，鐙骨足板離開前庭窗，以保護(hù)內(nèi)耳，免受其損傷。 它是一種保護(hù)性反射。 一側(cè)耳受到刺激，雙側(cè)鐙骨肌都會(huì)收縮。大聲測(cè)試內(nèi)容 聲反射閾 能重復(fù)引出聲反射的最小強(qiáng)度 正常耳的聲反射閾為為 7095 dB HL 同側(cè)閾值比對(duì)側(cè)閾值低 216 dB 聲反射衰減 較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)刺激聲使聲反射幅度明顯減小的現(xiàn)象。 用反射閾上 10 dB刺激，5s 內(nèi)反射振幅減小50%者為陽性。臨床應(yīng)用 定位診斷 傳導(dǎo)性 雙側(cè)傳導(dǎo)性損失所有聲反射均無法引出 耳蝸性 反射閾與聽閾之差小于60 dB為重振代表耳蝸病變 神經(jīng)性聲反射同側(cè)或?qū)?cè)異常可能提示反射弧神經(jīng)通路受阻 助聽器

7、的評(píng)估 聲反射閾接近不舒適閾。（以普通言語聲為刺激聲。戴助聽器對(duì)側(cè)耳為指示耳，如果引出聲反射說明增益過大，大聲說話時(shí)出現(xiàn)聲反射說明MPO過大）臨床應(yīng)用 一般聽力損失超過40分貝就引不出鐙骨肌反射 聲反射衰減 異常指示蝸后病變耳聲發(fā)射（OAE）OAE耳聲發(fā)射基本概念 耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸，經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量。 能量必須來自耳蝸。 能量必須經(jīng)過中耳結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)，進(jìn)入外耳道，而最終被記錄到。分類 自發(fā)性耳聲發(fā)射（SOAE） 誘發(fā)性耳聲發(fā)射（EOAE） 瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE） 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE） 刺激頻率耳聲發(fā)射（SFOAE） 電誘發(fā)耳聲發(fā)射（EEOAE）

8、特點(diǎn) 非線性 強(qiáng)度增長(zhǎng)的非線性，耳蝸的自我保護(hù)功能 鎖相性 耳聲發(fā)射的相位取決于刺激聲信號(hào)的相位，并根隨刺激相位的變化而發(fā)生固定相位變化。 重復(fù)性 穩(wěn)定性意義 反映耳蝸有主動(dòng)生產(chǎn)聲音能量的功能。檢查方法 環(huán)境噪音 35 dB A以下 受試者安靜，避免吞咽、粗重喘氣特點(diǎn) 瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射TEOAE 新生兒嬰幼兒結(jié)果與成年人相似。 正常兒童中檢出率約為100%，反應(yīng)幅度較高。 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射DPOAE 可以對(duì)TEOAE無法評(píng)估的高頻（最高可測(cè)試到高頻（最高可測(cè)試到12000Hz）聽功能作出評(píng)價(jià)。DPOAE結(jié)果臨床意義 對(duì)聽力損失很敏感，尤其對(duì)耳蝸功能特別是外毛細(xì)胞敏感 作為ABR測(cè)試的補(bǔ)充（感音

9、部分，ABR主要反應(yīng)神經(jīng)部分） 快速并且易于獲得結(jié)果 聽力篩查的重要手段，并非診斷手段 “未通過”O(jiān)AE不一定有聽損傷，應(yīng)列為高危因素腦干誘發(fā)電位（ABR）聽覺誘發(fā)電位分類 短潛伏期反應(yīng) 腦干誘發(fā)電位（腦干誘發(fā)電位（ABR） 耳蝸電圖（ECochG） 中潛伏期反應(yīng) 40Hz 穩(wěn)態(tài)電位（穩(wěn)態(tài)電位（40Hz AEP） 長(zhǎng)潛伏期反應(yīng)ABR測(cè)試的概念與名稱 概念：用瞬態(tài)聲（短猝音）作為刺激聲，給聲后在患者頭皮記錄到一組電波；最多由7個(gè)反應(yīng)波構(gòu)成。這些反應(yīng)波來源于聽神經(jīng)和腦干與聽覺有關(guān)的神經(jīng)核團(tuán)。所以被命名為聽性腦干反應(yīng)。 其它名稱：聽覺腦干誘發(fā)電位、 腦干聽覺誘發(fā)電位、腦干電位、電反應(yīng)測(cè)聽等等。ABR

10、測(cè)試的目的主要反映聽神經(jīng)和腦干聽覺通路聽神經(jīng)和腦干聽覺通路的誘發(fā)電位活動(dòng)。ABR測(cè)試方法 腦干誘發(fā)電位是一種較準(zhǔn)確的客觀測(cè)聽法。測(cè)試時(shí)病人無痛苦，不受病人主觀意志及意識(shí)狀態(tài)的影響，但需要完全放松，也可在睡眠、麻醉或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行。對(duì)于嬰幼兒無法睡眠者要服用鎮(zhèn)定劑。ABR測(cè)試儀的基本構(gòu)造 測(cè)試儀基本結(jié)構(gòu)：刺激信號(hào)發(fā)生器。電極記錄反應(yīng)電信號(hào)。放大器放大記錄到的電信號(hào)，一般放大106倍。濾波器濾除無關(guān)電信號(hào)。平均疊加一次電信號(hào)太弱，多次疊加后再平均。多數(shù)情況下疊加次數(shù)10242048次。顯示器。ABR各波產(chǎn)生部位I波-聽神經(jīng)II波-耳蝸核III波-上橄欖核IV-波外側(cè)丘系V波-下丘VI波-內(nèi)膝體VI

11、I波-丘腦皮質(zhì)連接ABR常用刺激聲 短猝音有短聲、短音和短純音，以短聲Click最常用。 短聲的特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間短，0.1ms。 ABR常用刺激聲ClickABR特點(diǎn) 頻率特性差。 不是真正的聽力；可以根據(jù)測(cè)試結(jié)果來預(yù)估聽力水平。 在正常人，ABR閾值與2k-4kHz純音處的聽力最接近，差距在15dB左右。 在聽力損失人群，ABR閾值與行為聽力的平均值相差5-10dB左右。測(cè)試信號(hào)計(jì)量 短聲的另一聲強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)是正常聽力級(jí)（nHL），像純音測(cè)試一樣進(jìn)行，選擇一組正常聽力的年輕人，用短聲測(cè)試他們的行為聽閾，并求均，即得到一組正常人的短聲聽閾。一般來說，由于受多種因素的影響，不同測(cè)試儀輸出的短聲按照peS

12、PL計(jì)量略有差異，但按照nHL計(jì)量時(shí)，最大輸出基本在100dBnHL左右，peSPL與nHL的差值一般在20-35 dB之間。ABR測(cè)試 ABR測(cè)試的原則： 刺激強(qiáng)度遵循從高到低，直至反應(yīng)波完全消失。 反應(yīng)波最后出現(xiàn)的強(qiáng)度要重復(fù)測(cè)試。 真正的反應(yīng)波有良好的可重復(fù)性。 初始測(cè)試強(qiáng)度在70dBnHL左右，如果能夠引出清晰的I，III和V波，則降低刺激強(qiáng)度，否則增加刺激強(qiáng)度。ABR測(cè)試 每次降低或增加的幅值沒有具體規(guī)定，依實(shí)際情況而定。多數(shù)情況下按增減10-20dB進(jìn)行。ABR結(jié)果判定 Picton指出：誘發(fā)電位中，用來評(píng)價(jià)聽閾水平的理想成分必須有以下特點(diǎn)；圖形穩(wěn)定，容易記錄，在接近正常的行為聽閾時(shí)

13、仍可以記錄到；在各年齡段呈現(xiàn)的波形都容易被辨認(rèn)。 在正常聽力者，ABR的I、III、V波的引出率為100%。 只有V波具備上述特點(diǎn)。ABR結(jié)果判定 1、正常：70dBnHL,引出清晰的I、III、V波，且各波的潛伏期在正常范圍。V波閾值30dBnHL. 2、ABR異?？捎卸喾N表現(xiàn)，如反應(yīng)波缺失，潛伏期延長(zhǎng)，反應(yīng)閾值升高等表現(xiàn)。 3、聽力損失嚴(yán)重者無任何反應(yīng)波。ABR結(jié)果判定 各波的測(cè)量：潛伏期是最重要的參數(shù)。 潛伏期：指聲音發(fā)出到出現(xiàn)反應(yīng)波所需要（經(jīng)過）的時(shí)間,與年齡、刺激聲強(qiáng)度、刺激聲頻率特性、性別以及聽力損失程度有關(guān)。ABR結(jié)果判定 由于波的起點(diǎn)有時(shí)不易判斷，所以臨床上都是測(cè)量波的頂點(diǎn)與測(cè)

14、試聲觸發(fā)點(diǎn)的時(shí)間間隔，這種潛伏期是峰潛伏期。 誘發(fā)電位反應(yīng)波的最大特點(diǎn)就是潛伏期相對(duì)穩(wěn)定，總是在給聲后某一時(shí)間出現(xiàn)。 在正常聽力的年輕人，70dBnHL短聲引出的I波潛伏期在1-2ms之間；III波為3-4ms;V波為5-6ms.如果與此相差過大則為異常。ABR結(jié)果判定 V波的特點(diǎn)：在正常聽力成人，V波是振幅最高的波，而且有一個(gè)明顯的負(fù)波（向下）。 各波的潛伏期隨刺激強(qiáng)度降低逐漸延長(zhǎng)。 各波的振幅隨刺激強(qiáng)度降低逐漸減小直至消失。ABR結(jié)果判定ABR結(jié)果判定上面顯示的兩圖是典型上面顯示的兩圖是典型的電或噪聲干擾沒有完的電或噪聲干擾沒有完全去除的記錄圖形。無全去除的記錄圖形。無法辨認(rèn)各個(gè)波形成分。

15、法辨認(rèn)各個(gè)波形成分。右圖是記錄清晰的反應(yīng)右圖是記錄清晰的反應(yīng)波。波。小兒ABR特點(diǎn) 由于小兒的神經(jīng)發(fā)育在出生時(shí)并未完全成熟，因此其各波的潛伏期均較成人延長(zhǎng)。 由于腦干發(fā)育的特點(diǎn)，小兒ABR多呈現(xiàn)大III波，小V波。 隨月齡增長(zhǎng)，各波潛伏期逐漸接近正常成人，I波3個(gè)月左右，III波8-16月左右，V V波波18-3618-36月左右月左右。ABR結(jié)果判定 不能依據(jù)ABR測(cè)試結(jié)果來劃分耳聾程度，但可以大致判斷其聽力水平。 新生兒ABR進(jìn)行聽力篩查的結(jié)果及處置策略： 1、V波閾值30dBnHL，正常。 2、反應(yīng)閾值大于30dBnHL但在60dBnHL左右，定期隨訪觀察。 3、大于70dBnHL密切隨

16、訪盡早確診，盡早干預(yù)。正常嬰幼兒ABR潛伏期 正常嬰幼兒左耳ABR測(cè)試結(jié)果 I波(ms) III波(ms) V波(ms) I-III(ms) I-V(ms) III-V(ms) 平均 1.910.24 4.660.27 6.820.43 2.740.30 4.860.45 2.130.29 范圍 1.322.64 4.145.10 5.645.647.62 7.62 2.223.72 3.605.88 1.382.88 正常嬰幼兒右耳ABR測(cè)試結(jié)果 I波(ms) III波(ms) V波(ms) I-III(ms) I-V(ms) III-V(ms) 平均 1.990.33 4.680.40 6

17、.750.47 2.690.36 4.770.48 2.070.25范圍 1.383.12 3.305.94 5.615.617.80 7.80 1.263.30 3.125.76 1.322.94病例舉例1 純音 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 6kHz 8kHz 右耳 65dB 70dB 70dB 65dB70dB 65dB 20dB 20dB 左耳 70dB 70dB 75dB 70dB 75dB 70dB 40dB 20dB ABR結(jié)果：右耳 30dB30dB，左耳 55dB55dB2、純音 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 右耳 35dB 55dB 80dB 1

18、05dB80dB 105dB 左耳 40dB 60dB 90dB 110dB ABR結(jié)果：右耳 55dB55dB 左耳 65dB65dB 通過上述兩例病例，說明短聲ABR 還是有缺陷的。臨床病例舉例：影響ABR結(jié)果的主要因素 受試者狀態(tài)，越安靜越好，所以測(cè)試最好在受試者睡眠下進(jìn)行，因?yàn)樗邥r(shí)肌電明顯降低。 電阻：極間電阻要在10k以下，越低越好。 疊加次數(shù)，測(cè)試狀態(tài)不理想時(shí)增加疊加次數(shù)，最多可達(dá)4096-5210次。 周圍環(huán)境影響，避免與電磁波發(fā)生源相鄰。ABR分類 AABR自動(dòng)ABR新生兒和嬰幼兒普遍聽力篩查，測(cè)試速度快，效率高 Click ABR短聲ABR波形分化好，測(cè)試時(shí)間較短，反應(yīng)2-

19、4KHz殘余聽力，與純音聽力尤其是低頻相關(guān)性差 fsABR分頻ABR頻率特異性好，與純音相關(guān)性高，測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)，潛伏期比ClickABR長(zhǎng) 骨導(dǎo)ABR0.5kHz短純音ABR結(jié)果 4000Hz短純音引出的短純音引出的ABR波形波形4kHz短純音ABR結(jié)果分頻ABR Tone-burst ABR(nHL) - Pure tone(HL)差值 nHL/HL差值(dB) 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 17 14 6 4.5 ABR與純音氣導(dǎo)聽力轉(zhuǎn)換骨導(dǎo)ABR腦干電位（ABR）應(yīng)用 對(duì)于行為測(cè)聽有困難的兒童對(duì)于行為測(cè)聽有困難的兒童 可以獲得大致聽力曲線，有助于診斷。 只與高頻對(duì)應(yīng)較好，而

20、神經(jīng)性耳聾多以高頻聽力減退為主，因此評(píng)估時(shí)往往估計(jì)過重。 新生兒篩查新生兒篩查 新生兒中樞聽覺通路未完全發(fā)育，ABR的振幅小難以辨認(rèn)，因此不同年齡組，建立不同的篩查標(biāo)準(zhǔn)。腦干電位（ABR）應(yīng)用 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷小腦腦橋腫瘤壓迫腦干時(shí)，可致各波潛伏期的延長(zhǎng)，壓迫聽神經(jīng)則可致波潛伏期延長(zhǎng)，甚至消失，雙耳潛伏期比較相差超過0 .3ms。腦干電位（ABR）應(yīng)用 耳聾的定位診斷耳聾的定位診斷 傳導(dǎo)性聾病人，腦干電位測(cè)試不能得到滿意結(jié)果，表現(xiàn)波的反應(yīng)閾提高，但潛伏期延長(zhǎng)。 對(duì)神經(jīng)性聾，特別對(duì)聽神經(jīng)瘤診斷，具有明顯的價(jià)值：較小腫瘤波 潛伏期可正常，但雙耳差值常超過0 4ms，隨腫

21、瘤增大，腦干電位變化可更趨明顯，多表現(xiàn)波以后潛伏期延長(zhǎng)而波正常，超過4cm大的腫瘤，將使各波全部消失。臨床意義 用于鑒別耳蝸和蝸后病變 ABR的反應(yīng)閾主要與高頻24KHz聽閾相對(duì)應(yīng) ABR可與小兒行為測(cè)聽結(jié)果相互印證 ABR并不能代表真實(shí)的聽力，反應(yīng)閾和行為閾有5-10dB左右的差值 只要腦干有反應(yīng)，高頻聽力就不會(huì)超過80dB。 注意事項(xiàng) 背景噪聲30 dB（A） 記錄 電極安放牢固 用95%酒精脫脂 用高性能導(dǎo)電膏 極間阻抗=5 k 小兒給與鎮(zhèn)靜藥物40Hz穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ 40Hz - AEP）40Hz相關(guān)電位關(guān)于名稱 不應(yīng)混淆的是:40Hz指的不是刺激聲的頻率,主要是對(duì)記錄到AEP波形形態(tài)

22、特征的描述。AEP波形的間隔25ms,與40Hz正弦波類似,因故而得名。40Hz相關(guān)電位 受試者于安靜室內(nèi)，平臥，全身放松，閉目在清醒狀態(tài)下，小兒可適當(dāng)催眠。 給聲強(qiáng)度從0dB（HL）以10dB一檔逐漸上升，在聽閾處出現(xiàn)4個(gè)正弦波。40Hz相關(guān)電位 當(dāng)以低頻聲刺激時(shí)。例如250、500Hz。可以引出40Hz AEP的表現(xiàn)為：振幅增加、潛伏期延長(zhǎng) 常用于低頻聽力的評(píng)估臨床應(yīng)用 （1）40HzAERP無反應(yīng),ABR有反應(yīng)則反映較高聽覺中樞異常。 （2）40HzAERP有反應(yīng)而ABR無反應(yīng)多見于重度感音神經(jīng)性聾（平坦型或陡降型）。臨床應(yīng)用 （3）40HzAERP和ABR均引不出反應(yīng),足可以說明各頻率聽力損失嚴(yán)重。 （4）40Hz和ABR結(jié)合應(yīng)用，在成人聾啞及爆震性聾的殘疾鑒定中,提供了全頻率（低、中、高頻）聽閾的依據(jù)。（成人聾啞和爆震性聾,一般為全聾或感音神經(jīng)聾,聽力曲線為平坦型、漸升型和陡降型,而爆震性聾大多數(shù)為陡降型）特點(diǎn) 40Hz A