胰腺癌臨床路徑

1、胰腺癌臨床路徑（2011年版）一、胰腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胰腺癌（ICD-10：C25.0）行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)(ICD-9-CM-3:52.5-52.7)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.主要癥狀：上腹疼痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2.體征：進(jìn)行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以捫及上腹部腫塊。3

2、.影像學(xué)檢查：B超或內(nèi)鏡超聲；胰腺薄掃三期CT及三維重建；MRI或MRCP；ERCP。4.實驗室檢查：伴有梗阻性黃疸時會出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物可能會增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術(shù)切除。2.如胰頭腫瘤局限，經(jīng)腹行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限，經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。3.如腫瘤侵犯腸系

3、膜上靜脈或脾靜脈或門靜脈，可行血管重建。4.如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴大根治術(shù)。5.如腫瘤手術(shù)不能切除，合并膽道梗阻時，可行姑息性手術(shù)解除梗阻、內(nèi)支架引流或PTCD外引流。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。2.患者本人知情同意手術(shù)治療。3.滿足以下條件：（1）可以切除：胰頭、體、尾部腫瘤；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清晰光整；腸系膜上靜脈、門靜脈通暢無侵潤；（2）可能切除：頭、體部：單側(cè)或雙側(cè)腸系膜上靜脈、門靜脈嚴(yán)重受侵，腸系膜上動脈受累180°，胃十二指腸動脈受累或包繞（在可重建的

4、前提下），短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下）；尾部：腸系膜上動脈或腹腔動脈受累180°。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）心電圖、胸片正側(cè)位，上腹部CT（增強）或MRI（增強），肝膽胰腺B超。2.根據(jù)患者病情，可考慮進(jìn)一步檢查：（1）血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢測（老年人或既往有相關(guān)

5、病史者）；（2）必要時行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD檢查，超聲內(nèi)鏡。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別

6、情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：（1）胰頭癌根治術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)）；（2）姑息性胰十二指腸切除術(shù)；（3）膽腸吻合附加胃空腸吻合術(shù)等；（4）胰體尾癌根治術(shù)。3.術(shù)中植入物：無。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。5.術(shù)中輸血：根據(jù)術(shù)中出血量及患者血紅蛋白水平而定。6.病理: 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（視術(shù)中情況必要時術(shù)中行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物。2.結(jié)合患者病情，可考慮進(jìn)行檢查：腹部B超、CT檢查。3.術(shù)后

7、用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營養(yǎng)、生長抑素。4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復(fù)情況：監(jiān)測生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。2.飲食恢復(fù)，無需靜脈補液。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.圍手術(shù)期由于營養(yǎng)不良、膿毒血癥等其他合并癥，以及新輔助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。3.入院后完善檢查，證實胰腺外廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者，退出本路徑。4.術(shù)前臨床分期

8、與術(shù)中實際情況不符 ，術(shù)中按照實際病情改變術(shù)式。 5.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。二、胰腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胰腺癌（術(shù)前影像學(xué)檢查可以切除者）（ICD-10：C25）行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)(ICD-9-CM-3:52.5-52.7)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄書寫 開化驗單以及檢查單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治

9、方案和特殊檢查項目 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成必要的相關(guān)科室會診 根據(jù)體檢、實驗室、B超、CT、MR結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案 異常的檢驗及檢查結(jié)果分析及處理 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書，或授權(quán)委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胰腺癌常規(guī)護(hù)理 外科二或三級護(hù)理常規(guī) 飲食 專科基礎(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性

10、疾病篩查 心電圖、胸片 上腹部CT平掃+增強或MRCP/MRA、腹部B超 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、ERCP、超聲內(nèi)鏡長期醫(yī)囑： 胰腺癌常規(guī)護(hù)理 外科二或三級護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 ?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1 其它相關(guān)治療臨時醫(yī)囑： 相關(guān)專科會診（酌情）長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全麻下擬行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)2)備皮3)藥物過敏試驗4)術(shù)前禁食4-6h，禁飲2-4h5)必要時行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)6)麻醉前用藥7)術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作 入院介

11、紹 入院評估 靜脈抽血 健康教育 活動指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo) 心理支持 患者活動：無限制 飲食：根據(jù)患者情況而定 心理支持 健康教育 飲食：術(shù)前禁食、禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項 備皮、配血、藥敏試驗，腸道準(zhǔn)備 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天（術(shù)后第1天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)

12、師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級醫(yī)師查房 觀察病情、引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實驗室檢查結(jié)果 維持水、電解質(zhì)平衡 評估鎮(zhèn)痛效果 完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 胰腺癌常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食臨時醫(yī)囑： 液體治療 麻醉誘導(dǎo)前30min使用抗菌藥物 支持治療（視情況）長期醫(yī)囑： 胰腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 預(yù)防性抗菌藥物使用 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時測定中心靜脈壓 必要時使用抑酸劑及生長

13、抑素臨時醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化 必要時急查肝功能、凝血功能等 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥（同前） 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水、電解質(zhì)失衡 根據(jù)病情復(fù)查實驗室檢查（如血常規(guī)、血生化等） 更換手術(shù)傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道，停留胃管、尿管 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動 吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及

14、指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 飲食：禁食、禁飲 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運動指導(dǎo)） 夜間巡視病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-10天（術(shù)后第2-3天）住院第8-11天（術(shù)后4-6天）住院第12-21天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 評估鎮(zhèn)痛效果 復(fù)查實驗室檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記

15、錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進(jìn)行腫瘤分期與后續(xù)治療評定 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 通知出院處 通知患者及其家屬出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、出院證明及出院須知并交患者或家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養(yǎng)支持或液體治療 起動腸內(nèi)營養(yǎng)（視情況） 無感染證據(jù)時停用抗菌藥物

16、臨時醫(yī)囑： 其它相關(guān)治療 血常規(guī)、生化、肝腎功能等（視情況）長期醫(yī)囑： 二級/三級護(hù)理（視情況） 肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時出入量 停止鎮(zhèn)痛治療 逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療 傷口換藥/拆線（視情況）臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能等 必要時行胸片、CT、B超等出院醫(yī)囑： 出院相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 飲食：禁食、禁飲 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo) （運動指導(dǎo)） 夜