糖尿病腎病的診斷與治療

1、1糖尿病腎?。ㄌ悄虿∧I病（DN）的防治進展）的防治進展2內(nèi)容概要內(nèi)容概要 糖尿病腎病概述及流行病學糖尿病腎病概述及流行病學 糖尿病腎病的發(fā)病機制及危險因素糖尿病腎病的發(fā)病機制及危險因素 糖尿病腎病的病理學改變及分期糖尿病腎病的病理學改變及分期 糖尿病腎病的診斷和治療糖尿病腎病的診斷和治療3 DN是糖尿病是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原致殘、致死的重要原因因4糖尿病腎病是一個綜合征糖尿病腎病是一個綜合征 持續(xù)白蛋白尿持續(xù)白蛋白尿( (微量或大量白蛋白尿微量或大量白蛋白尿) ) 高血壓高血壓 進行性腎功能減退進行性腎功能減退(

2、(大量白蛋白尿后不可逆大量白蛋白尿后不可逆) ) 大、小血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高大、小血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高T1DM-大多死于尿毒癥大多死于尿毒癥T2DM-大多死于心臟病大多死于心臟病5糖尿病腎病流行病學糖尿病腎病流行病學 據(jù)報道，據(jù)報道，1型糖尿病型糖尿病DN發(fā)病率約為發(fā)病率約為33%-40%，2型糖尿病約為型糖尿病約為20% 1型型DM約有約有40死于死于DN尿毒癥；尿毒癥；2型型DM中中DN發(fā)生率約發(fā)生率約20，其嚴重性僅次于心腦血管，其嚴重性僅次于心腦血管病病 2001年向紅丁等對我國年向紅丁等對我國30省市省市24000例住院糖例住院糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，D

3、N患病率為患病率為33%，其中，其中早期腎病早期腎病18%，臨床腎病，臨床腎病13.2%，腎功能不全，腎功能不全5.3%，尿毒癥，尿毒癥1.2%6慢性腎衰的主要病因慢性腎衰的主要病因 70年代：年代：1. 慢性腎炎慢性腎炎2. 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎3. 糖尿病腎病糖尿病腎病4. 其它其它 90年代：年代：1. 糖尿病腎病糖尿病腎病 2. 高血壓腎病高血壓腎病3. 慢性腎炎慢性腎炎 4. 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎5. 缺血性腎病缺血性腎病6. 其它：如囊性腎病其它：如囊性腎病 7 DN已成為美國終末期腎?。ㄒ殉蔀槊绹K末期腎?。‥SRD)的首的首位原因，占位原因，占ESRD患者的患者

4、的34.2%，在長期，在長期透析的患者中占透析的患者中占50%。 DN和和ESRD已經(jīng)構(gòu)成糖尿病患者健康的已經(jīng)構(gòu)成糖尿病患者健康的重大威脅，必須給予高度關(guān)注。重大威脅，必須給予高度關(guān)注。82003年世界糖尿病日的主年世界糖尿病日的主題為：題為：糖尿病損害腎臟，糖尿病損害腎臟，行動起來！行動起來！9糖尿病腎病的危險因素糖尿病腎病的危險因素1.1.家族史家族史2.2.血糖控制不良血糖控制不良, ,高高HbA1cHbA1c水平水平3.3.高血壓高血壓4.4.吸煙吸煙( (對血管內(nèi)皮細胞有損傷作用）對血管內(nèi)皮細胞有損傷作用）5.5.血脂異常血脂異常6.6.病程病程7.7.高蛋白攝入高蛋白攝入10糖尿病

5、腎病的發(fā)病機制糖尿病腎病的發(fā)病機制DN的病因和發(fā)病機制是多因素的的病因和發(fā)病機制是多因素的各因素間存在協(xié)同或交互作用各因素間存在協(xié)同或交互作用11遺傳與環(huán)境因素綜合作用遺傳與環(huán)境因素綜合作用 遺傳因素遺傳因素-可表現(xiàn)為家族聚集性和種族易感性可表現(xiàn)為家族聚集性和種族易感性 DN的易感基因包括的易感基因包括 腎素血管緊張素系統(tǒng)（腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)基因基因 醛糖還原酶基因醛糖還原酶基因 內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因 葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白基因葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白基因 等等12 環(huán)境因素環(huán)境因素 肥胖肥胖 宮內(nèi)營養(yǎng)不良宮內(nèi)營養(yǎng)不良 吸煙吸煙 藥物藥物 等等13環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因

6、素高血糖、高血壓、高濾過、高血糖、高血壓、高濾過、AGE受體異常受體異常細胞因子異常、各種激素作用等細胞因子異常、各種激素作用等糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展14代謝因素代謝因素-高血糖高血糖 高血糖是引起微血管病變的重要原因。高血糖是引起微血管病變的重要原因。其可導致腎臟肥大基底膜增厚，腎小球其可導致腎臟肥大基底膜增厚，腎小球與腎小管間質(zhì)增生與纖維化等病理改變。與腎小管間質(zhì)增生與纖維化等病理改變。 糖尿病鼠在控制血糖水平后，基底膜及糖尿病鼠在控制血糖水平后，基底膜及系膜區(qū)病理改變可有一定逆轉(zhuǎn)。系膜區(qū)病理改變可有一定逆轉(zhuǎn)。DCCT 及及UKPDS等研究均證實嚴格控制血糖可等研究均

7、證實嚴格控制血糖可延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生。延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生。15高血糖引起糖尿病并發(fā)癥的傳統(tǒng)通路高血糖引起糖尿病并發(fā)癥的傳統(tǒng)通路 多元醇通路活性增加多元醇通路活性增加 AGEs（終末糖基化產(chǎn)物）（終末糖基化產(chǎn)物）形成增加形成增加 PKC（蛋白激酶（蛋白激酶C）的激活）的激活 己糖胺通路活性增加己糖胺通路活性增加16進展進展:共同機制學說-氧化應激 上述各種糖尿病并發(fā)癥的通路可能是由一共同上述各種糖尿病并發(fā)癥的通路可能是由一共同機制所激發(fā)，即線粒體電子傳遞鏈過氧化物產(chǎn)機制所激發(fā)，即線粒體電子傳遞鏈過氧化物產(chǎn)生過量。生過量。17過量的過氧化物抑制了催化糖分解的過量的過氧化物抑制了催化糖分解的

8、GAPDH，使代謝途徑轉(zhuǎn)向糖的過度利用。，使代謝途徑轉(zhuǎn)向糖的過度利用。此時細胞內(nèi)二羥丙酮（此時細胞內(nèi)二羥丙酮（DHAP）轉(zhuǎn)變?yōu)椋┺D(zhuǎn)變?yōu)镈AG增加，激活增加，激活PKC；丙糖過多轉(zhuǎn)化為；丙糖過多轉(zhuǎn)化為AGE的前體甲基乙二醛；的前體甲基乙二醛；6-磷酸果糖和葡萄糖增加激活己糖胺和多元醇途徑磷酸果糖和葡萄糖增加激活己糖胺和多元醇途徑18RAGE(AGE受體）表達增加 高血糖狀態(tài)下，內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、腎小球高血糖狀態(tài)下，內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、腎小球上皮細胞、系膜細胞等細胞上上皮細胞、系膜細胞等細胞上RAGE表達上調(diào)表達上調(diào) 其與配體結(jié)合后形成其與配體結(jié)合后形成AGEs-RAGE系統(tǒng)可導致系統(tǒng)可導致 上

9、調(diào)炎癥因子的表達上調(diào)炎癥因子的表達 促進血管內(nèi)皮生長因子分泌，增強細胞增殖與遷移促進血管內(nèi)皮生長因子分泌，增強細胞增殖與遷移 上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs)的表達及活性的表達及活性 激活多種信號轉(zhuǎn)導通路如激活多種信號轉(zhuǎn)導通路如p38、SAPK/JNK MAPK、NF-B等，并使活性氧簇（等，并使活性氧簇（ROS) 研究表明，阻斷研究表明，阻斷RAGE可以抑制腎小球基底膜的可以抑制腎小球基底膜的增厚及系膜基質(zhì)的增生，緩解糖尿病血管病變增厚及系膜基質(zhì)的增生，緩解糖尿病血管病變19細胞因子與生長因子 高血糖通過多種代謝通路及信號轉(zhuǎn)導途徑可誘高血糖通過多種代謝通路及信號轉(zhuǎn)導途徑可誘

10、導下游多種生長因子及細胞因子的表達。如胰導下游多種生長因子及細胞因子的表達。如胰島素樣生長因子等島素樣生長因子等,參與參與DN的發(fā)生發(fā)展的發(fā)生發(fā)展 腎小球轉(zhuǎn)化生長因子腎小球轉(zhuǎn)化生長因子TGF-在腎臟肥大及細胞在腎臟肥大及細胞外基質(zhì)的聚積中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)其外基質(zhì)的聚積中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)其可能通過絲可能通過絲/蘇氨酸激酶受體（蘇氨酸激酶受體（smad)通路介導通路介導足細胞損傷，系膜細胞增生等效應足細胞損傷，系膜細胞增生等效應20血流動力學異常（高濾過學說）血流動力學異常（高濾過學說） 在在DN發(fā)生中，血流動力學異常起著關(guān)鍵的作發(fā)生中，血流動力學異常起著關(guān)鍵的作用，入球小動脈的擴

11、張使腎臟呈慢性高灌注狀用，入球小動脈的擴張使腎臟呈慢性高灌注狀態(tài)。糖基化血紅蛋白濃度的增加及粘附分子的態(tài)。糖基化血紅蛋白濃度的增加及粘附分子的表達使血液粘滯度增加，紅細胞變形能力降低表達使血液粘滯度增加，紅細胞變形能力降低腎缺氧也可導致高灌注狀態(tài)。多種激素及細胞腎缺氧也可導致高灌注狀態(tài)。多種激素及細胞因子的刺激可以使腎血管擴張，腎血流量增加。因子的刺激可以使腎血管擴張，腎血流量增加。腎臟高灌注狀態(tài)可以導致腎系膜細胞增生。腎臟高灌注狀態(tài)可以導致腎系膜細胞增生。 平均動脈壓的升高可導致高濾過狀態(tài)加重平均動脈壓的升高可導致高濾過狀態(tài)加重21激素的作用激素的作用 研究表明，胰島素，生長激素，胰升糖研究

12、表明，胰島素，生長激素，胰升糖素，前列腺素，內(nèi)皮素，血管加壓素，素，前列腺素，內(nèi)皮素，血管加壓素，心鈉素等多種激素與心鈉素等多種激素與DN的發(fā)生和發(fā)展密的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)切相關(guān)22RAS系統(tǒng)的激活系統(tǒng)的激活 由高血糖、機械壓力、蛋白尿等導致的由高血糖、機械壓力、蛋白尿等導致的RAS系系統(tǒng)尤其是腎組織內(nèi)統(tǒng)尤其是腎組織內(nèi)RAS的激活及的激活及AngII產(chǎn)生的產(chǎn)生的增加參與了增加參與了DN發(fā)展的各個病理階段。發(fā)展的各個病理階段。 除血流動力學效應外，除血流動力學效應外，AngII還可產(chǎn)生多種其還可產(chǎn)生多種其他生物效應如：誘導多種前炎癥因子、趨化因他生物效應如：誘導多種前炎癥因子、趨化因子，生長因子

13、的形成；抑制足細胞子，生長因子的形成；抑制足細胞nephrin的的表達等表達等 故阻斷故阻斷AngII的效應也成為的效應也成為DN預防及治療中的預防及治療中的重要環(huán)節(jié)重要環(huán)節(jié)23脂肪細胞因子與肥胖相關(guān)性腎病脂肪細胞因子與肥胖相關(guān)性腎病 脂肪組織分泌的多種細胞因子如：瘦素、脂肪組織分泌的多種細胞因子如：瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、脂聯(lián)素、抵抗素、TNF-、PAI-1、AngII等可能單獨或共同作用于腎臟，通等可能單獨或共同作用于腎臟，通過腎小管水鈉儲留，交感神經(jīng)激活，腎過腎小管水鈉儲留，交感神經(jīng)激活，腎小球系膜細胞增生及基質(zhì)蛋白沉積等機小球系膜細胞增生及基質(zhì)蛋白沉積等機制，參與了肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生制

14、，參與了肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生24有關(guān)進展有關(guān)進展 足細胞足細胞 近年來人們對腎小球足細胞愈加重視。研究近年來人們對腎小球足細胞愈加重視。研究表明，腎小球足細胞的損傷和丟失是腎小球表明，腎小球足細胞的損傷和丟失是腎小球硬化形成和發(fā)展的關(guān)鍵因素。糖尿病時足細硬化形成和發(fā)展的關(guān)鍵因素。糖尿病時足細胞出現(xiàn)數(shù)量減少、足突增寬、足細胞脫落等胞出現(xiàn)數(shù)量減少、足突增寬、足細胞脫落等改變，從而導致蛋白尿的發(fā)生。高血糖、高改變，從而導致蛋白尿的發(fā)生。高血糖、高血壓、氧化應激及血壓、氧化應激及NO等可直接損傷足細胞等可直接損傷足細胞并抑制并抑制nephrin等的表達，促進等的表達，促進VEGF,RAGE,TGF-而

15、加重足細胞的損傷。而加重足細胞的損傷。25有關(guān)進展有關(guān)進展 Podocin是新近發(fā)現(xiàn)的腎小球裂隙隔膜上的一個蛋白，參是新近發(fā)現(xiàn)的腎小球裂隙隔膜上的一個蛋白，參與腎小球濾過屏障的形成，與腎小球濾過屏障的形成，DN患者中存在其編碼基因異患者中存在其編碼基因異常和常和Podocin蛋白表達下降，使蛋白表達下降，使nephrin誘導的腎小球足細誘導的腎小球足細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導功能障礙，足細胞減少而使屏障功能破壞。胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導功能障礙，足細胞減少而使屏障功能破壞。 骨橋蛋白骨橋蛋白是一種含精氨酸是一種含精氨酸-甘氨酸甘氨酸-天冬氨酸的分泌型磷酸天冬氨酸的分泌型磷酸化糖蛋白，可表達于腎小管間質(zhì)等。化糖蛋白，可

16、表達于腎小管間質(zhì)等。RAS,TGF，高血糖，高血糖等可誘導其產(chǎn)生，促進細胞外基質(zhì)合成，參與腎小管間質(zhì)等可誘導其產(chǎn)生，促進細胞外基質(zhì)合成，參與腎小管間質(zhì)損傷及損傷及DN的進展的進展 Galectin-3是一種具有多種生物學作用的半乳糖結(jié)合凝集是一種具有多種生物學作用的半乳糖結(jié)合凝集素，新近研究表明其參與構(gòu)成了素，新近研究表明其參與構(gòu)成了AGEs受體復合物，可能受體復合物，可能通過促進通過促進AGEs的清除降解，調(diào)節(jié)的清除降解，調(diào)節(jié)AGES其它受體的表達等其它受體的表達等機制發(fā)揮一定的組織損傷的保護作用。機制發(fā)揮一定的組織損傷的保護作用。26糖尿病腎病的病理學變化糖尿病腎病的病理學變化 與糖尿病有

17、關(guān)的腎病包括糖尿病腎小球硬與糖尿病有關(guān)的腎病包括糖尿病腎小球硬化癥，腎小管上皮細胞變性，動脈化癥，腎小管上皮細胞變性，動脈- -微小微小動脈硬化癥，腎盂腎炎及腎乳頭壞死等。動脈硬化癥，腎盂腎炎及腎乳頭壞死等。 狹義的狹義的DNDN系指糖尿病性腎小球硬化癥，這系指糖尿病性腎小球硬化癥，這是一種以微血管病變?yōu)橹鞯哪I小球病變是一種以微血管病變?yōu)橹鞯哪I小球病變27 彌漫性病變：毛細血管基底膜物質(zhì)增多，系膜彌漫性病變：毛細血管基底膜物質(zhì)增多，系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積 結(jié)節(jié)性病變結(jié)節(jié)性病變：腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel- WilsonK

18、immelstiel- Wilson結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)， 周圍毛細血管袢周圍毛細血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴張。受壓或呈小血管瘤樣擴張。此型為此型為DNDN特異表現(xiàn)特異表現(xiàn) 滲出性病變：包氏囊內(nèi)滴狀物或腎小球毛細血滲出性病變：包氏囊內(nèi)滴狀物或腎小球毛細血管周圍半月形纖維素帽的形成，由糖蛋白，白管周圍半月形纖維素帽的形成，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等沉積而成蛋白及球蛋白等沉積而成28糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期分期分期腎小球濾過率腎小球濾過率病理變化病理變化微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或尿蛋白尿蛋白腎小球高濾過期腎小球高濾過期 增高增高 腎小球肥大腎小球肥大 正常正常無臨床表現(xiàn)的腎損害無臨床表

19、現(xiàn)的腎損害期期 較高或正常較高或正常 系膜細胞增生，腎系膜細胞增生，腎小球基底膜輕度增小球基底膜輕度增厚厚僅在運動后出現(xiàn)僅在運動后出現(xiàn)微量白蛋白尿微量白蛋白尿AERAER2020g/min g/min 早期糖尿病腎病期早期糖尿病腎病期 大致正常大致正常 系膜基質(zhì)增寬及腎系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更小球基底膜增厚更明顯明顯 2020200200g/ming/min（30-300mg/d30-300mg/d） 臨床糖尿病腎病期臨床糖尿病腎病期 減低減低 腎小球硬化，腎小腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖管萎縮及腎間質(zhì)纖維化維化 蛋白尿蛋白尿 0. 50. 5g/d g/d 腎衰竭期腎衰竭期 嚴重

20、減低嚴重減低(1/3) (1/3) 腎小球硬化、荒廢，腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿大量蛋白尿 29臨床經(jīng)過臨床經(jīng)過糖尿病狀態(tài)腎臟功能性改變腎臟功能性改變病理改變病理改變微量白蛋白尿微量白蛋白尿血壓升高血壓升高蛋白尿蛋白尿肌酐升高肌酐升高ESRD因心血管疾病死亡因心血管疾病死亡0 2 10 15 year30糖尿病腎病的診斷和治療糖尿病腎病的診斷和治療31糖尿病腎病診斷糖尿病腎病診斷 早期糖尿病腎病早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在糖尿病病史數(shù)年（常在5 51010年以上）年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAEUAE

21、達達2020200g/min200g/min或或3030300mg/d300mg/d或尿白蛋白或尿白蛋白/ /肌酐肌酐3030300300mg/gmg/g） 臨床糖尿病腎病臨床糖尿病腎病如果病史更長，尿蛋白陽性如果病史更長，尿蛋白陽性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查需做腎穿刺病理檢查32重視微量白蛋白尿的篩查重視微量白蛋白尿的篩查2004年，美國糖尿病學會年，美國糖尿病學會DM治療指南：治療指南： MAU是是DN的最早期臨床表現(xiàn)，保護腎臟切的最早期臨床表現(xiàn)，保護腎臟切實可行的措施就

22、是密切監(jiān)測實可行的措施就是密切監(jiān)測MAU的發(fā)生的發(fā)生 之后仍需之后仍需復查，以早期發(fā)現(xiàn)復查，以早期發(fā)現(xiàn)DN 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)MAU，應進行積極干預，應進行積極干預 33正常正常顯性蛋白尿顯性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300UAEug/min200尿尿ALB/Cr mg/mmol2.5 男男25MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平 34MAU的意義 反映腎臟受血流動力學反映腎臟受血流動力學/代謝因素影響的代謝因素影響的敏感指標敏感指標 反映血管內(nèi)皮細胞損傷反映血管內(nèi)皮細胞損傷3536Diabetes Care,2001,24:197237 386例持續(xù)例持續(xù)MAU

23、 1型型DM，隨訪隨訪6年年 進展至顯性蛋白尿進展至顯性蛋白尿19% 6年累積年累積MAU消退發(fā)生率消退發(fā)生率 58% MAU消退標準：連續(xù)兩個消退標準：連續(xù)兩個2年期之間，年期之間，UAE50% 與與MAU消退相關(guān)因素：消退相關(guān)因素：- MAU持續(xù)時間短持續(xù)時間短 - 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白8%- SBP40mg/40mg/日）日）臨床蛋白尿（臨床蛋白尿（300mg/300mg/日）日）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變70.3%70.3% 56% 56% 60 60 54% 54% 64% 64%結(jié)論：胰島素強化治療能有效地延緩結(jié)論：胰島素強化治療能有效地延緩T1DMT1DM微血管和神經(jīng)并發(fā)癥

24、的發(fā)微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進展。生和進展。41 DCCT DCCT結(jié)束后的研究結(jié)束后的研究EDIC稱/DCCT/EDIC( Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications )對象：對象：T1DM 195T1DM 195人人 入選入選DCCTDCCT時年齡時年齡13-1713-17歲歲分組：分組：1.1.一級預防組一級預防組 125125人人 T1DM 1-5T1DM 1-5年年 眼底正常眼底正常 尿白蛋白排出率尿白蛋白排出率40mg/d40mg/d 2. 2.二級預防組二級預防組 7070人人 T1DM 1-15T1DM 1

25、-15年年 輕、中度非增殖性視網(wǎng)膜病變輕、中度非增殖性視網(wǎng)膜病變 尿白蛋白排出率尿白蛋白排出率200mg/d200mg/dEDIC42 腎腎 病病 (EDIC)EDICEDIC出現(xiàn)微量白蛋白尿：出現(xiàn)微量白蛋白尿： 先前常規(guī)治療組先前常規(guī)治療組 13.6%13.6% 先前強化治療組先前強化治療組 8.9%8.9% 發(fā)生率的危險度發(fā)生率的危險度 48% 48%43EDICEDIC結(jié)論：結(jié)論： 青少年早期強化治療期間得到青少年早期強化治療期間得到的益處，可以持續(xù)到研究結(jié)束后至的益處，可以持續(xù)到研究結(jié)束后至少少4 4年，年， 早期良好血糖控制有后續(xù)作用。早期良好血糖控制有后續(xù)作用。44血糖控制血糖控制

26、l目標目標: :達到正?；蚪咏Ｑ沁_到正?；蚪咏Ｑ?HbA1C7%注意治療目標個體化，如嚴重低血注意治療目標個體化，如嚴重低血糖病史，有限壽命者，老年人等可糖病史，有限壽命者，老年人等可控制目標略高控制目標略高45 胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量量 口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用 磺脲類藥：應禁用?；请孱愃帲簯?。格列喹酮格列喹酮(糖適平糖適平)例外，例外，但終末腎衰竭病人需適當減量但終末腎衰竭病人需適當減量 格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用應用 雙胍類

27、藥：應禁用雙胍類藥：應禁用 格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用應用 -糖苷酶抑制劑：糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時仍可服用腎功能不全時仍可服用血糖控制血糖控制46UKPDS: UKPDS: 控制血壓的結(jié)果控制血壓的結(jié)果所有微血管病變所有微血管病變 37% ( p=0.0092 ) 37% ( p=0.0092 ) 視網(wǎng)膜病變進展（視網(wǎng)膜病變進展（2 2級以上）級以上） 34% 34% （ p=0.004 ) p=0.004 ) 視力惡化視力惡化 47% 47% （ p=0.004 )p=0.004 ) 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（50mg/L50mg

28、/L） 29% 29% （ p=0.009 ) p=0.009 ) 臨床腎病臨床腎?。?00mg/L300mg/L） 39% 39% （ p=0.006 )p=0.006 ) 嚴格控制血壓組嚴格控制血壓組144/82 (144/82 (多下降多下降10/5 ) 10/5 ) 一般控制血壓一般控制血壓 154/87154/87 嚴格控制血壓對微血管病變的益處嚴格控制血壓對微血管病變的益處UKPDS47新的歐洲高血壓治療指南新的歐洲高血壓治療指南-伴糖尿病及腎病的治療伴糖尿病及腎病的治療1. 嚴格控制血壓（嚴格控制血壓（1g/24h者血壓要降得更低者血壓要降得更低3. 尿蛋白盡可能降到正常尿蛋白盡

29、可能降到正常4 .ARB 或者或者 ACEI 可減少尿蛋白可減少尿蛋白5. 常需兩種降壓藥：常需兩種降壓藥：ARB或或ACEI + 利尿劑利尿劑 或或 CCB6. 聯(lián)合治療：降壓藥，他汀類，抗血小板等聯(lián)合治療：降壓藥，他汀類，抗血小板等7. T1DM 用用ACEI，T2DM用用ARB有腎保護作用有腎保護作用8. 輕度高血壓單藥可控制的首選輕度高血壓單藥可控制的首選RAAS阻斷劑阻斷劑9. 微量白蛋白尿者是用微量白蛋白尿者是用RAAS治療的指證，即使血壓正常治療的指證，即使血壓正常48ADA治療指南，2005DN 對所有蛋白尿病人推薦使用對所有蛋白尿病人推薦使用ACEI或或ARB 控制血壓控制血

30、壓130/80mmhg49糖尿病腎病的預防措施（中國糖尿病防治指南） 積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標準制標準 應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用血壓均應服用 盡量選用長效、雙通道排泄藥物盡量選用長效、雙通道排泄藥物 從小量開始從小量開始,無副作用時逐漸加量，服藥時間無副作用時逐漸加量，服藥時間要久要久 要密切觀察副作用要密切觀察副作用 雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐2

31、65mol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物）患者不宜用此類藥物50ACEI/ARB在糖尿病腎病的治在糖尿病腎病的治療中具有重要作用！療中具有重要作用！51ACEIACEI治療糖尿病腎病治療糖尿病腎病 阻斷阻斷AT-IAT-I轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為AT-IIAT-II 解除解除AT-IIAT-II的后效應：的后效應：AldAld，鈉潴留，鈉潴留，兒茶酚胺兒茶酚胺，血管舒張，血管舒張 緩激肽降解被阻斷：血管內(nèi)皮舒張因子緩激肽降解被阻斷：血管內(nèi)皮舒張因子NONO和舒血管性前列腺素的合成增加和舒血管性前列腺素的合成增加 降壓機制：降壓機制：52 ACEIACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點在糖尿病患者使用的優(yōu)點

32、 減少減少UAEUAE，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展 增強胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖代謝增強胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖代謝 阻止腎內(nèi)阻止腎內(nèi)AT-IIAT-II生成，擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)生成，擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi) 動脈壓，改善腎血流動力學動脈壓，改善腎血流動力學 ACEIACEI抑制抑制AT-IIAT-II，從而抑制腎組織局部多種細胞因子如，從而抑制腎組織局部多種細胞因子如 TGF-TGF-，PDGFPDGF（與腎病有關(guān)）（與腎病有關(guān)） 抑制腎小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等負電抑制腎小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋

33、白聚糖等負電 荷丟失，減低膜通透性，減少荷丟失，減低膜通透性，減少UAEUAE 不影響性功能和自主神經(jīng)功能不影響性功能和自主神經(jīng)功能53飲食治療飲食治療- -限制蛋白質(zhì)攝入量限制蛋白質(zhì)攝入量益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄， 減慢減慢GFRGFR下降，延緩腎功能惡化下降，延緩腎功能惡化 正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.0-1.2 1.0-1.2 g/kgg/kg dayday 早期早期DNDN患者：患者： 0.8-1.0 0.8-1.0 g/kgg/kg dayday 臨床臨床DNDN患者：患者： 0.6-0.8 0.6-0.8 g/kgg/kg da

34、yday DNDN尿毒癥者：尿毒癥者： 0.6 0.6 g/kgg/kg dayday蛋白質(zhì)種類：以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，應占蛋白質(zhì)種類：以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，應占 50%50%54糾正血脂異常糾正血脂異常DMDM尤其伴腎病者血脂異常多見尤其伴腎病者血脂異常多見, ,一組薈萃一組薈萃分析（分析（1313項研究，項研究，253253例例DMDM）顯示）顯示他汀類能他汀類能降低尿蛋白、保護降低尿蛋白、保護GFRGFR，其機制不能完全用，其機制不能完全用膽固醇改變來解釋。膽固醇改變來解釋。Kidney Int 2001; 59: 26055對腎功能不全的治療對腎功能不全的治療 延緩腎損害進展：延緩腎損害進展： 限

35、制蛋白質(zhì)入量。限制蛋白質(zhì)入量。每日進食蛋白質(zhì)每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg0.6g/kg，同時服用，同時服用酮酸酮酸- -氨基酸制劑氨基酸制劑 排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物治療，服用含中藥大黃的藥物 維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應注意糾正維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 應使用促紅細胞生成素及鐵劑治療應使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血腎性貧血 使用活性維生素使用活性維生素D3D3治療甲狀旁腺功治療甲狀旁腺功能亢進及相關(guān)腎性骨病能亢進及相關(guān)腎性骨病56糖尿病腎病ESRD的治療主要有主要有3種治療方式

36、種治療方式 1.腹膜透析腹膜透析 2.血液透析血液透析 3.腎移植腎移植57糖尿病腎病ESRD的治療 對糖尿病腎病腎衰竭的治療目前傾向于早期透對糖尿病腎病腎衰竭的治療目前傾向于早期透析，如有較嚴重的水鈉潴留、高血壓或左心功析，如有較嚴重的水鈉潴留、高血壓或左心功能不全經(jīng)保守治療療效不佳，或出現(xiàn)惡心、嘔能不全經(jīng)保守治療療效不佳，或出現(xiàn)惡心、嘔吐和乏力，或出現(xiàn)精神癥狀如睡眠吐和乏力，或出現(xiàn)精神癥狀如睡眠覺醒節(jié)律覺醒節(jié)律障礙或昏迷，或有高分解代謝，均為開始透析障礙或昏迷，或有高分解代謝，均為開始透析的指征。的指征。 糖尿病腎病對腎衰竭的耐受性差，早期透析能糖尿病腎病對腎衰竭的耐受性差，早期透析能提高

37、生活質(zhì)量和改善預后，提高生活質(zhì)量和改善預后， 故故GFR降至降至15ml/min時開始透析。時開始透析。58糖尿病腎病ESRD的治療腹膜透析適應征腹膜透析適應征 1.1. 適合血管條件較差、建立動靜脈瘺有適合血管條件較差、建立動靜脈瘺有困難或堵塞者；困難或堵塞者； 2. 2. 腹膜透析超濾持續(xù)緩慢進行，超濾平腹膜透析超濾持續(xù)緩慢進行，超濾平穩(wěn)，適合血流動力學不穩(wěn)定者。穩(wěn)，適合血流動力學不穩(wěn)定者。優(yōu)點：優(yōu)點： 1.1.無需抗凝，適合有活動性眼底出血或無需抗凝，適合有活動性眼底出血或腦出血者；腦出血者； 2.2.緩慢持續(xù)超濾有利于保持殘存腎功能緩慢持續(xù)超濾有利于保持殘存腎功能 59 注意的問題注意的問題 腹膜透析早期療效比較好，與患者尚有腹膜透析早期療效比較好，與患者尚有殘存腎功能有很大關(guān)系；隨著殘存腎功殘存腎功能有很大關(guān)系；隨著殘存腎功能的下降，療效受到一定影響能的下降，療效受到一定影響 由于采用葡萄糖透析液，可能加重高