急性腦卒中合并消化道出血診療策略

1、急性腦卒中合并消化道出血診療策略出血性腦卒中是指沖創(chuàng)傷性的白發(fā)性顱內(nèi)出血，常見病因包括高血床腦動(dòng)脈碾化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或 腦血管畸形、腦淀粉樣血管病、煙霧病以及凝血障礙性疾病等。臨床上可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi) 出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦卒中并發(fā)消化道出血(gih)是腦卒屮常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是 一種預(yù)后不良的征兆。在臨床工作中，正確認(rèn)識(shí)腦卒中a/gih的關(guān)系，早期防治及降低gih的發(fā) 生率，對(duì)腦卒中患者，特別是出血性腦卒中、腦干病變及昏迷患者，具有極其重要的意義。對(duì)于 gih的處理，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、綜合治療。gih：最嚴(yán)重的腦出血并發(fā)癥gih是最嚴(yán)重的腦出血并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道英發(fā)生率為18. 2%84.0

2、%,國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng) gcs<9分時(shí)gih發(fā)生率>17%。其發(fā)生率的差界可能與病例選擇、患者存活時(shí)間短(<2周)或 出血量少、潴留j：胃腸道內(nèi)未能排出體外等有關(guān)。一般認(rèn)為，長(zhǎng)期服用低劑量井猙體抗炎藥、消 化道疾病史、吸煙史、卒中史等，均能增加腦卒中后繼發(fā)g1h的概率。長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林可增加 胃腸并發(fā)癥比例，且存在嚴(yán)格的劑量依賴性關(guān)系，也冇服川小劑量阿司匹林8周后內(nèi)鏡檢查胃黏 膜病變率較初期明顯降低的報(bào)道。尸檢研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后消化道出血與病而長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林 及非皮質(zhì)醇類抗炎藥物關(guān)系密切，并由此推論在大多數(shù)消化道岀血患者中，都存在一個(gè)潛在性的 出血原因而非應(yīng)激性反應(yīng)。腦卒

3、中并發(fā)gih多在發(fā)病后24 h內(nèi)出現(xiàn)，亦可發(fā)生丁病程10 d左右。出血性腦卒中并發(fā)gih 遠(yuǎn)較缺血性腦卒中多見，前者的發(fā)生率為片者的34倍，尤以腦干出血的發(fā)生率最髙。近年的研究表明，腦出血并發(fā)gih與腦出血部位、出血量、血腫是否破入腦室及患者的病惜嚴(yán)重 程度密切相關(guān)。丘腦、腦十和小腦岀血患者的giii發(fā)生率均明顯高于腦葉出血者，出血量50nil 者的應(yīng)激性潰瘍出血率也明顯高于出血量50 ml若。另外，gcs評(píng)分越低，giii的發(fā)半率越高。 血壓高、昏迷、雙側(cè)病理征陽性、腦疝、i細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的老年腦岀血患者容易并發(fā)gih；基底 節(jié)、丘腦、腦干或小腦出血患者病情越嚴(yán)重，出血量越人越容易并發(fā)gih；

4、 48h內(nèi)發(fā)生gih的死 亡率明顯高于48 h后發(fā)牛gih者。這些研究結(jié)果提示，腦出血患者發(fā)牛.gih的時(shí)間愈早，預(yù)后 愈差，死亡率愈髙。另外，gih時(shí)易致誤吸或窒息，也常使患者死亡。gih可影響全身冇效循環(huán) 血量和生命器官的血液灌注，特別是減少腦血流暈，使腦損傷加重，故是腦出血死亡的重要原因。機(jī)制：多種因素可誘發(fā)gih腦卒中并發(fā)gih的發(fā)病機(jī)制迄今仍未明確，日前的研究認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)。腦功能受損腦卒屮累及斤腦、丘腦下部、延髄內(nèi)迷走神經(jīng)及邊緣系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，刺激迷走神經(jīng)，人量分 泌乙酰膽堿，引起胃壁細(xì)胞過度分泌鹽酸和刺激g細(xì)胞分泌胃泌索。此外，顱內(nèi)壓增高可直接或 間接影響丘腦下部，致使

5、垂體促腎上腺皮質(zhì)激索及胃酸和胃蛋口酶的分泌增加，同時(shí)削弱胃黏膜 屏障。應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)巫而持久的應(yīng)激導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺類物質(zhì)含量迅速上升，促使黏膜缺血、缺氧加巫，造成胃 黏膜上皮損害，發(fā)生糜爛和出血。同時(shí)5-輕色胺及組胺等釋放，刺激胃壁細(xì)胞釋放胃蛋片酶及 胃酸，進(jìn)一步損害胃黏膜屏障。另外，應(yīng)激狀態(tài)下腦神經(jīng)肽的合成及分泌增加，過度激活突觸后 膜上的鈣離子通道，誘導(dǎo)細(xì)胞膜去極化產(chǎn)生血管收縮及抑制血管舒張作用，尤具對(duì)小血管作用更 強(qiáng)，導(dǎo)致胃腸黏膜局部血管痙攣，產(chǎn)生缺血、缺氧、血管通透性增加等結(jié)果，進(jìn)而形成急性胃腸 黏膜損傷及潰瘍出血。藥物非當(dāng)體抗炎藥、某些降壓藥、腎上腺皮質(zhì)激索類的頻繁大量使用，可増加胃

6、酸及胃蛋白酶的分泌, 抑制胃黏液的分泌。營養(yǎng)支持、安置胃管重癥急性腦卒中患者早期多有意識(shí)障礙，不能進(jìn)食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去 食糜的保護(hù)，也是導(dǎo)致其損傷的原因z。下胃管是一項(xiàng)直接損傷患者消化道黏膜的機(jī)械性、侵 入性操作，操作者技術(shù)不嫻熟、反復(fù)多次插管，都極易損傷黏膜而誘發(fā)感染。另外，胃管留置時(shí) 間過長(zhǎng)或胃管本少質(zhì)地也町導(dǎo)致胃管與黏膜粘連，胃管壓迫黏膜也町導(dǎo)致黏膜缺血壞死。其他因素腦卒屮患者人多合并有高血丿衣、糖尿病、動(dòng)脈硬化，胃黏膜血管硬化處于缺血狀態(tài)，也是合并 g1h的原因z。早期診斷意義重大嘔血、黑便和血液中的血紅蛋口水平降低是gi1i的重耍征象，并常伴有失血性周用循環(huán)衰

7、竭。giii 大多在發(fā)病后24 h內(nèi)開始出現(xiàn)，也有的發(fā)生在2 h內(nèi)，但亦可在第2周發(fā)生。出血部位主要在 胃及十二指腸，少數(shù)口j累及食管。內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)出血性胃炎、胃黏膜糜爛、胃潰瘍等。早期診斷對(duì)治療和預(yù)后右重要意義。若腦卒中患者意識(shí)障礙加深，體溫持續(xù)升高，心率加快，血 壓下降，血象升高，眼球浮動(dòng)或震顫等，提示病灶已波及到下丘腦及腦干，冇發(fā)生gih的危險(xiǎn)。 盡早檢查血紅蛋門水平，做便潛血或抽取胃液做潛血試驗(yàn)，有利于早期診斷及處理。在診斷過程中，須排除口、鼻、咽喉部及來自呼吸道的出血，也應(yīng)考慮一些少見病因，如膽道出 血、尿毒癥、血液病等，以免造成漏診和誤診。正確判斷病因是搶救或治療成功的關(guān)鍵。出血量

8、 的估計(jì)對(duì)于確定治療方案很重要，糞便潛血試驗(yàn)陽性（成人）提示出血量在10ml/d以上，黑便 時(shí)出血量在60100 ml/d以上,胃內(nèi)儲(chǔ)積血量達(dá)250300 ml可引起嘔血。一次出血量不超過 400 ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液與脾臟儲(chǔ)血補(bǔ)充，并不引起全身癥狀；出血量超過400 500 ml時(shí),可出現(xiàn)臨床癥狀。確定有消化道出血后，可根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行失血量估計(jì)。失血量為400600 ml時(shí)可無全身癥狀; 出血雖為8001200 ml時(shí)可出現(xiàn)心悸頭暈、而色蒼白，心率可達(dá)100次/分左右，收縮壓可下降 至90100 mmhg；失血量12001600 ml時(shí)可出現(xiàn)煩躁不安、四肢冰涼,心率10012

9、0次/分; 失血量為16002000 ml時(shí)患者神志淡漠甚至昏迷,脈搏不清,心率120140次/分。此外，大 出血時(shí)均有急性失血性貧血，根據(jù)hb、rbc計(jì)數(shù)及hct測(cè)定亦可粗略估計(jì)失血程度。有下列跡象者（見左表），應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血風(fēng)險(xiǎn)，須及時(shí)處理。須及時(shí)處理的繼續(xù)出血或再出血的跡象患者表現(xiàn)面仮蒼白、心率增快、煩躁或榕神萎靡、出汨反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，黑便變成暗紅色,伴有腸 周圍循環(huán)衰閹的表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見明顯改善 壓波動(dòng)或下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降 計(jì)數(shù)牘增高；去補(bǔ)汶與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或曲次升店照片名稱：20+%e8%al%a8big,所

10、屬相冊(cè)：校友相冊(cè)綜合治療九原則gih在臨床上是一個(gè)很棘手的問題，防治重癥急性腦卒屮合并gih,應(yīng)高度重視以下幾方面。治療基礎(chǔ)疾病首先耍積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)床，糾正體克，維持正常血氧飽和度，維持水電解質(zhì)及酸堿平 衡等措施，解除機(jī)體的持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)。維持能雖代謝平衡、靜脈高價(jià)營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥、大 劑量維生素a等描施，有助于胃黏膜的再牛修復(fù)。以上對(duì)于防止腦卒中合并gih有垂要意義。早期積極配合高壓氧治療無活動(dòng)性出血的患者，早期髙壓氧不僅可以有效減輕腦水腫，促進(jìn)腦損傷的恢復(fù)，而且可使胃黏 膜上皮細(xì)胞分泌加速，黏液增多，增加了胃黏膜的屏障作用，同時(shí)明顯改善胃黏膜因微循環(huán)灌注 不足而導(dǎo)致的缺血、缺氧

11、及壞死，使應(yīng)激性潰瘍?cè)缙诘靡孕迯?fù)，大大降低應(yīng)激性潰瘍后出血率。強(qiáng)效抑酸治療只冇抑制胃酸使胃內(nèi)ph維持在6.0以上，才能真正治療gih。質(zhì)子泵抑制劑可高選擇性地作用 -丁節(jié)黏膜壁細(xì)胞上的h+-k+-atp酶，有效抑制皐礎(chǔ)胃酸及因刺激而產(chǎn)生的胃酸分泌，使胃液的 ph值6. 0,充分發(fā)揮體液及血小板誘導(dǎo)止血作用。另外，質(zhì)子泵抑制劑能明顯促進(jìn)胃黏膜血 液流雖，改善局部微循壞，加速黏膜再生和修復(fù)，使出血進(jìn)-步得到控制，是治療急性腦卒屮合 并gih的首選藥物。使用生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素除具可選擇性減少內(nèi)臟血流，抑制胃酸、胃蛋門酶分泌，抑制5t酸造成黏膜損傷出血外, 述可抑制磷酯酶a2的活性、減少血栓素a2的合成、降低白細(xì)胞在胃微血管內(nèi)的聚集及激活，使 其對(duì)胃微血管的損害作用下降。生長(zhǎng)抑索治療腦卒中合并上消化道應(yīng)激性潰瘍出血療效確切，不 良反應(yīng)少，不足之處是價(jià)格較昂貴，在一定程度上限制了臨床廣泛應(yīng)用。避免應(yīng)用黏膜損傷藥物盡量避免使用非輜體消炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、交感神經(jīng)阻滯劑利血平等藥。早期留置胃管持續(xù)胃腸減壓減輕了顱腦損傷時(shí)的應(yīng)激件病理生理反應(yīng)對(duì)胃腸道黏膜所造成的有害影響，預(yù)防件 地吸出胃液口j減輕胃酸對(duì)胃黏膜的刺激和対血管的腐蝕，有效地預(yù)防和治療giho早期進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)支持薈萃分析顯示，早期進(jìn)行胃腸內(nèi)背養(yǎng)支持的腦卒屮患者并不需要對(duì)應(yīng)激性潰瘍采取預(yù)防措