醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度

1、目 錄1、首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制 2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難危重病例討論制度4、會診制度5、危急重病人搶救制度6、手術(shù)分級分類管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷書寫與管理制度11、值班交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告工作制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制一、醫(yī)師在接待患者就診時應(yīng)態(tài)度和藹，認(rèn)真檢查，規(guī)范、妥善處置，認(rèn)真準(zhǔn)確、客觀書寫病歷。對患者診斷處置措施以及患者提出的問題，應(yīng)作必要可信的告知和解釋，不得推諉拖延。二、門診首診醫(yī)師在接

2、待急?；颊叨∏橛植辉试S轉(zhuǎn)送急診科時，應(yīng)立即就地組織搶救，同時向上級醫(yī)師、相關(guān)科室部門報(bào)告，協(xié)助搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科或收入病房治療。三、對病情復(fù)雜不能明確診斷的患者，應(yīng)請上級醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會診，共同協(xié)商，妥善處置。經(jīng)會診確屬其他科室的患者，首診科室應(yīng)作必要的處置后，轉(zhuǎn)科檢查治療。四、對經(jīng)檢查確屬錯掛號的不屬本科診治范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者作必要的處置和解釋后，轉(zhuǎn)相應(yīng)科室。五、對錯收科室的住院患者，首診科室應(yīng)在細(xì)致檢查及必要的處置后，邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，經(jīng)會診確屬錯收的，會診科室同意轉(zhuǎn)科后，首診科室應(yīng)及時轉(zhuǎn)診并護(hù)送病員至相關(guān)科室。首診科室在會診和轉(zhuǎn)診期間，應(yīng)保證有效治療

3、措施，不得延誤、拖延治療。六、首診科室、首診醫(yī)師在對急危重癥病員進(jìn)行必須的輔助檢查、會診、轉(zhuǎn)診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉(zhuǎn)診時應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至相關(guān)科室，轉(zhuǎn)診病人應(yīng)當(dāng)面交接，經(jīng)接診后方可離去。七、急診科醫(yī)師接診急危重癥患者，應(yīng)突出“急”字，首診醫(yī)師查體應(yīng)簡明扼要，抓住重點(diǎn)，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級醫(yī)師、醫(yī)院有關(guān)部門匯報(bào)。涉及多科疾病的應(yīng)迅速邀請相關(guān)科室會診，經(jīng)會診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協(xié)助。待病情穩(wěn)定許可進(jìn)行必須的檢查或收住病房，應(yīng)通知科室做好接診準(zhǔn)備，并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，其間不得終斷救治措施。三級醫(yī)師查房

4、制度一、醫(yī)院實(shí)行三級醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。二、科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作。每周必須查房12次，出?？崎T診12次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內(nèi)作出診斷及治療意見。三、主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每周查房23次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實(shí)施。對于新入院的病人，必須在48小時內(nèi)做出診斷及治療方案。根據(jù)本科的實(shí)際，每周可安排出?？崎T診12次。四、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對所

5、管的病人至少查房2次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必須在24小時內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫(yī)師匯報(bào)。疑難危重病例討論制度一、臨床病例討論 1醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。 2臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行。3每次臨床病例討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 4開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、中西醫(yī)診斷、治療等方面的問題并提出中西醫(yī)分析意

6、見( 病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 5臨床病例講座會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 二、出院病例討論 1各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 12 次) 。 2出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室( 組) 舉行 (由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 3出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； 是否按規(guī)律順序排列； 確定出院診斷和治療結(jié)果； 是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。 三、疑難病例討論會凡遇疑難

7、病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 會診制度一、院內(nèi)會診1凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時，應(yīng)及時申請會診。2急診會診：被邀請人員必須在10分鐘內(nèi)到位。3科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。4科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄，提出診斷及處理意見。會診醫(yī)師解決問題有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。5門診疑難病例，需會診時，首診醫(yī)生先請本科上級醫(yī)生會診，由上級醫(yī)師決定。若疾病與本科無關(guān)，可介紹他科會診。二、請?jiān)和忉t(yī)師會診1在診療過程中，根據(jù)

8、患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師(上級醫(yī)院專家教授)會診時，經(jīng)治 科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診原因、費(fèi)用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。2申請會診科室，填寫院外會診申請單報(bào)醫(yī)務(wù)科，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、任職資格、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況。3醫(yī)務(wù)科審批后向會診單位發(fā)出書面邀請函。必要時電話聯(lián)系。4會診費(fèi)用由患者或患者通過醫(yī)院向會診單位統(tǒng)一支付。三、本院醫(yī)師外出會診1醫(yī)院接到基層醫(yī)院或其他醫(yī)院會診邀請后，醫(yī)療部根據(jù)需要選派有資質(zhì)的醫(yī)師參與會診，必須在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，并且選派的醫(yī)師不能超出執(zhí)業(yè)范圍。

9、會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。任何醫(yī)師不得個人擅自外出會診或手術(shù)等。2會診醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫會診記錄。3會診醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。4醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請單位，并終止會診。5醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備救治條件的醫(yī)療單位診治。6會診醫(yī)師不得超出執(zhí)業(yè)范圍會診。7會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個

10、工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報(bào)告所在科主任和醫(yī)務(wù)科 (書面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見等)。8如果因條件所限不能派出會診醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)及時告知邀請醫(yī)療單位。9會診收費(fèi)按照陜價費(fèi)發(fā) L2002)52號陜西省醫(yī)療服務(wù)價格管理暫行辦法之規(guī)定收取。危重病人搶救制度一、危重病人搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和責(zé)任（或值班）護(hù)士組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)生或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。

11、三、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。四、交接班時，必須進(jìn)行床旁交接，詳細(xì)交接當(dāng)前診斷、治療及注意事項(xiàng)等情況。五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。六、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔。七、科室進(jìn)行危重病人搶救應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知書一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。手術(shù)分級管理制度第一章 總則第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)、

12、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。第二條 本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)分級管理制度。手術(shù)分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第四條 本辦法適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理工作。第五條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理?？h級以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。 第二章 手術(shù)分級及授權(quán)管理第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作制度，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第七條 根據(jù)風(fēng)

13、險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展與機(jī)構(gòu)級別和登記的診療科目相符的手術(shù)。第九條 三級醫(yī)院可以開展各級手術(shù)，重點(diǎn)開展三、四級手術(shù)。第十條 二級醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院如具備開展甲級手術(shù)的必要條件（包括場地、人員、設(shè)備等）的，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可以開展部分四級手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療

14、科目相適應(yīng)的四級手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展。第十一條 一級醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開展一級手術(shù)。具備麻醉科設(shè)置，并擁有性能良好的急診搶救設(shè)備的一級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的二級手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)并向地市級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。第十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室等，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，一律不得開展一級及以上級別的手術(shù)。第十三條 擇期手術(shù)患者，若需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）

15、或需要輸血的手術(shù)，其手術(shù)級別提升一級。若麻醉前評估（ASA）級（含級）以上，且需要全身麻醉支持，手術(shù)應(yīng)在三級醫(yī)院或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可開展部分四級手術(shù)項(xiàng)目的二級甲等醫(yī)院實(shí)施。第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)準(zhǔn)入制度和審批流程，保障醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，經(jīng)過專家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核后，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評價醫(yī)師技術(shù)能力，適時調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行申報(bào)。第十八條 需

16、要非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師實(shí)施或參與手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條 手術(shù)中術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺上會診時有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到如發(fā)生意外臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請示上級醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度防止差錯事故?？p合前術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格

17、檢查。第二十一條 登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，可以開展四級手術(shù)，并做好以下工作： （一）自覺維護(hù)患者合法權(quán)益，認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)程序； （二）請上一級醫(yī)院進(jìn)行急會診； （三）手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)，向該院的執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)備案。第三章監(jiān)督管理第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不予醫(yī)療技術(shù)登記；已經(jīng)準(zhǔn)予登記的，應(yīng)當(dāng)及時撤銷醫(yī)療技術(shù)登記：（一）超出登記的診療科目范圍的；（二）未通過手術(shù)項(xiàng)目專家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的；（三）在手術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核過程中弄虛作假的；（四）雖通過審核，但由于人

18、員、設(shè)備及場地等變化不再具備開展某項(xiàng)手術(shù)條件的。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任：（一）開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術(shù)項(xiàng)目的；（二）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入擅自開展第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)中的手術(shù)項(xiàng)目的；（三）擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術(shù)項(xiàng)目的；（四）擅自開展應(yīng)當(dāng)申報(bào)并獲準(zhǔn)入方能開展的其他手術(shù)項(xiàng)目的；（五）違反衛(wèi)生行政部門其他相關(guān)規(guī)定的。術(shù)前討論制度1、凡手術(shù)難度大、復(fù)雜、多科、新開展手術(shù)、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有

19、其它特殊情況的手術(shù)，必須提請科室進(jìn)行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報(bào)請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論。  2、討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填寫術(shù)前討論申請單交科主任。討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。3、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和負(fù)責(zé)護(hù)士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級手術(shù)及重點(diǎn)保健對象手術(shù)可請醫(yī)務(wù)

20、科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。  4、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論中有重點(diǎn)的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外情況及對策、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對性意見和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及防范應(yīng)急預(yù)案。  5、經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容和結(jié)論性意見記錄在病

21、程記錄中?？剖遥ㄐg(shù)前討論記錄本）由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療服務(wù)部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括中西醫(yī)診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性

22、意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室 1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 2執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查八對" ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 3清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5輸血前，需經(jīng)兩人查對： 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 查輸血單位與血瓶簽上供血者

23、姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無凝集。 查病人床號、姓名、住院號及血型。 二、藥房 1配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。 三、檢驗(yàn)科 1采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹?2收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4檢驗(yàn)后查對目的、結(jié)果。 5發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。 四、放射科 1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位

24、、目的。2治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。 五、針灸科及理療 1各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 3高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 4針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 六、供應(yīng)室 1準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 3發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。 七、功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一

25、TCD、心向量等。1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 病例書寫制度一、一般書寫要求1病歷記錄一律用鋼筆、藍(lán)黑墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷規(guī)范及保存的需求。2按規(guī)定格式書寫。3書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。4語言簡煉準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 5字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號、簡化字必須以 “文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。6不得隨意涂改或剪貼，或上級醫(yī)師批改要簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。7每次記錄

26、后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。8各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統(tǒng)一以24小時計(jì)算， 用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1992一02一05，13:15，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數(shù)，再次入院者填寫原住院號。9病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD10)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。二、病案完成時間的要求:1住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)完成；急癥危重癥6一12

27、小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。2轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。 3死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。4出院記錄出院時完成。 5病案首頁與出院記錄同時完成。三、具體要求：1門診病歷書寫要求(1)要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。(3)每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診

28、應(yīng)加填時間。(4)請求它科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。(6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2住院病歷書寫要求(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育住院病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽名。(2)使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。(3)住院病

29、歷由實(shí)習(xí)生書寫，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄)，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。 (4)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。(5)病員入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程及效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人23天記一次，危重病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載(如實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意

30、見并簽名。(7)科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請它科會診由會診醫(yī)師填寫會診的記錄并簽名。 (8)凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。(9)凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽宇。(10)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。(11)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記

31、錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。值班交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班1各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。2值班醫(yī)師在上班前15分鐘到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各班臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必

32、要的處置。5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。7值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。8每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班1各醫(yī)技科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。2值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。3各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項(xiàng)記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項(xiàng)應(yīng)做記錄，扼要記入值班

33、日記。4負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)技工作。5值班人員夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。各臨床科邀請時應(yīng)立即前往。6遇疑難問題時，應(yīng)請本科室上級主管醫(yī) (技、檢驗(yàn))師處置。7每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點(diǎn)向上一級醫(yī)(技、檢驗(yàn))師報(bào)告，并交清尚待處理的工作。分級護(hù)理工作制度一、 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護(hù)理級別，根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 二、 分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理（藍(lán)色）、一級護(hù)理（紅色）、二級護(hù)理（綠色）和三級護(hù)理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級別。三、 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂

34、的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。四、 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。 2.正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。 4.提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。五、分級護(hù)理病情依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)（一） 特級護(hù)理1.病情依據(jù)（1）病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。（2）重癥監(jiān)護(hù)患者。（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。 （4）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。 （6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.護(hù)理要求（1）嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫

35、、脈搏、呼吸、血壓。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（3）準(zhǔn)確測量24小時出入量。（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。 （6）實(shí)施床旁交接班。（二）一級護(hù)理1.病情依據(jù)（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 2.護(hù)理要求（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措

36、施，實(shí)施安全措施。 （5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（三）二級護(hù)理1.病情依據(jù) （1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。 （3）行動不便的老年患者。2.護(hù)理要求（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。 （2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（4）根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理1.病情依據(jù) （1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者。（2）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理要求（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量患

37、者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。 （4）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。三、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：1.一類：一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。2.二類：限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度

38、大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3.三類：探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。四、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。五、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。六、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)

39、的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評估。（1）科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)科申請，在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。（2）申請開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：1醫(yī)療機(jī)

40、構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；2擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；3擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；4擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；5衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。（3）探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評估和申報(bào)：1受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行形式審查；2首先由醫(yī)務(wù)科依托科室依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估；3各科室申報(bào)材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織專家評審，并出具技術(shù)評估報(bào)告；4由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)

41、責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。七、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé)：1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。2.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。3.醫(yī)務(wù)科組織科室和醫(yī)院醫(yī)保辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價局。4.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困

42、難等。八、各科室每年按規(guī)定時間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫相關(guān)申請材料?？剖医M織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。九、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。十、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎：1.醫(yī)務(wù)科每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價值的項(xiàng)目授予獎勵并向上級部門推介。2.醫(yī)務(wù)科每年年底對

43、以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估，對已失去實(shí)用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。十一、違反本法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)人管理批準(zhǔn)而擅自開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的醫(yī)師，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、中華人民共和圉執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。十二、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人制度執(zhí)行。危急值報(bào)告工作制度一、“危急值”報(bào)告實(shí)行“誰發(fā)現(xiàn)誰報(bào)告”的原則。二、醫(yī)技科室人員在“危急值”報(bào)告前，應(yīng)當(dāng)做必要的驗(yàn)證，排除干擾，以免誤報(bào)信息。三、醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)“危急值”

44、情況，應(yīng)當(dāng)立即用電話將“危急值”結(jié)果通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或門診主診醫(yī)師。四、臨床科室接電話人員在確認(rèn)危急值無誤后，應(yīng)立即將“危急值”結(jié)果轉(zhuǎn)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。五、臨床醫(yī)生在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時結(jié)合病情，對“危急值”進(jìn)行分析、驗(yàn)證。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷，必要時應(yīng)當(dāng)重取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查;如果臨床癥狀與檢驗(yàn)結(jié)果相符，應(yīng)迅速對患者進(jìn)行有效的干預(yù)措施或治療，以保障患者的生命安全。六、技檢科室、臨床科室報(bào)告、接獲、處置“危急值”的人員，應(yīng)當(dāng)在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄:檢驗(yàn)日期/時間、患者姓名、病案號/床號、危急值檢查項(xiàng)目與報(bào)告結(jié)果、報(bào)告科室、報(bào)告人、接電話人、接電話時間

45、、主管醫(yī)師/值班醫(yī)師、處理情況等項(xiàng)目。七、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)人人掌握“危急值”范圍與報(bào)告、處置程序。八、臨床、醫(yī)技科室的科主任、護(hù)士長是“危急值”報(bào)告、登記管理工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢查“危急值”報(bào)告、登記和處置的執(zhí)行。九、科主任或科室質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時追蹤、督查主管醫(yī)師/值班醫(yī)師對“危急值”的處置情況，以確保干預(yù)措施或治療落實(shí)到位，并在“危急值”報(bào)告登記表的復(fù)核欄簽名。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報(bào)告、登記和處置的執(zhí)行情況，納入各科室的月度醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，并對有違規(guī)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行單項(xiàng)處罰。醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度  根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥

46、、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。（一） 分級原則1非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級

47、表。 （二）分級管理 1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限

48、制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。手術(shù)安全核查制度一、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷( 難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實(shí)際意義) ，并進(jìn)行術(shù)前計(jì)論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會診計(jì)論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)由分管院長組織計(jì)論。討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對策；確定術(shù)者和助手。二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，

49、術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情。三、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意( 急癥手術(shù)來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字) ，經(jīng)科主任或分管院長批準(zhǔn)執(zhí)行。四、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時準(zhǔn)確處理糾正。五、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑( 擇期手術(shù)) ，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施(包括備皮等) 。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，并用紫藥水作好手術(shù)切口標(biāo)記，必要時可協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊器械。六、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。

50、麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械) 。對于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。七、各級醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年) 可擔(dān)任一類手術(shù)(普通常規(guī)中小手術(shù))的術(shù)者、二類手術(shù)(中度難度較大手術(shù))的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)(難度比較大的手術(shù))的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任四類手術(shù)(重大手術(shù)、新開展的手術(shù)及科研項(xiàng)目)的術(shù)者。

51、八、手術(shù)審批范圍1.一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定安排手術(shù)員。2.三類手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師安排參加手術(shù)人員。3.新開展的重大四類手術(shù)，由科主任填寫手術(shù)報(bào)告送業(yè)務(wù)院長審批后執(zhí)行。4.凡致殘性手術(shù)，應(yīng)由科主任填寫手術(shù)申請單報(bào)醫(yī)務(wù)科登記，業(yè)務(wù)院長審查批準(zhǔn)。九、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按時將手術(shù)病員自病房接進(jìn)手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需物品及資料。十、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開始前，應(yīng)認(rèn)真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術(shù)中醫(yī)、護(hù)、麻醉人中要集中精力，嚴(yán)肅認(rèn)真，密切配合，術(shù)后須認(rèn)真進(jìn)行三核對(敷料器械、線卷)。十一、手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任把好

52、術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)，準(zhǔn)備項(xiàng)目不全者，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意見，采取補(bǔ)救措施；缺少重要項(xiàng)目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕手術(shù)。十二、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。十三、當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從領(lǐng)導(dǎo)。十四、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長報(bào)告，以便及時組織搶救處理。十五、病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準(zhǔn)備工作，如

53、病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等) 。十六、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護(hù)送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事項(xiàng)，交接完畢后方可離開。十七、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時送病理科檢查。臨床用血審核制度一、臨床用血申請1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用：(1)對慢性病患者血紅蛋白10克，或紅細(xì)胞壓積30不予輸血：急性失血量在

54、600ml以下，紅細(xì)胞壓積35的患者原則上不輸血。(2)對慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。 2履行知情同意程序(1)決定輸血治療前，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字后存入病歷。 (2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生將輸血治療同意書報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置人病歷。  3用血申請任何情況下輸血，均需填寫臨床輸血申請單由責(zé)任醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。 二、臨床

55、用血量審批及權(quán)限 1，預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級以上醫(yī)師提出申請，報(bào)請上級醫(yī)師核準(zhǔn)審簽； 2單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，報(bào)請上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽；  3單次用血量超過1600ml，由中級以上醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。4急診用血需科主任醫(yī)生審批。三、標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。四、血液發(fā)放與簽收配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血

56、型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可取血。2凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1)標(biāo)簽破損； (2)血袋有破損、漏血； (3)血液中有明顯凝塊； (4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； (6)未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色： (8)過期或其他須查證的情況，3血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。五、輸血前查對 1兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。 2兩名醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行核對：患者姓名、性別、

57、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到主管醫(yī)師證實(shí)確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 3取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 六、輸血過程觀察與記錄  1患者在輸血過程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時報(bào)告上級醫(yī)師指導(dǎo)科理并記載于病歷中。2疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報(bào)

58、告上級醫(yī)師、總值班或報(bào)醫(yī)務(wù)科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查； (1)核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄： (2)核對受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))； (3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； (4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； (5)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； (6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； (7)必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生