十八項醫(yī)療核心制度解讀

1、十八項醫(yī)療核心制度解讀 廈門大學附屬翔安醫(yī)院前 言 醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經驗和教訓的總結。 背景 衛(wèi)生計生委2016年10月發(fā)布的醫(yī)療質量管理辦法案例 某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復合外傷，處理皮膚擦傷后收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。 經醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經過記錄、無現

2、病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度-首診負責制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。 結論：醫(yī)療機構的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構的醫(yī)療行為間存在因果關系。且醫(yī)生存在過錯-麻痹大意、不負責任，構成一級甲等醫(yī)療事故，承擔主要責任。經法院調解，賠償患者各種費用18萬元。 不要簡單背誦，理解為主 能清楚的記得里面的數字內容 知其

3、然，知其所以然1.首診負責制目的目的消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現象適用范圍適用范圍 一般適用于門、急診患者的診療過程核心詞核心詞“責任制”意義意義在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體制度核心核心責任主體劃分責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發(fā)生并完成。轉院情形發(fā)生并完成。責任主體轉入?？苹蜥t(yī)院。轉入專科或醫(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責接替首診診室（醫(yī)師）職責患患者者門門急急診診就就診診診斷明確診斷明確診斷不明

4、確特殊情況特殊情況危急癥、三無危急癥、三無人員人員組織專家會診組織專家會診組織搶救并上報門門急急診診治治療療收入其他專科診療；收入其他專科診療；轉入他院診療轉入他院診療聚焦點1.首診負責制首診負責制 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。2.三級查房制度2.三級查房制度查房形式查房形式3.會診制度科內會診科內會診由主治醫(yī)師或醫(yī)療組長提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。 科間會診科間會診由經治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者（或需特殊專科檢查），可到專科檢查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內到達

5、。院內會診院內會診由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。院間會診院間會診本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診要求經經治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、檢查各種資料檢查各種資料。參加參加醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見。主持人主持人進行小結，會診意見認真組織實施。進行小結，會診意見認真組織實施。4.分級護理制度4.分級護理制度分級護理制度護理級別護理級別特級護理一級護理二級護理三級護理特級護理醫(yī)囑具備條件病情危重，隨

6、時可能發(fā)生病情變化病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者需要進行搶救的患者重癥監(jiān)護患者重癥監(jiān)護患者各種復雜或者大手術后的患者各種復雜或者大手術后的患者嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者監(jiān)護病情的患者實施連續(xù)性腎臟替代治療（實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者命體征的患者護理措施要點嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征體征根據醫(yī)囑，正確實

7、施治療、給藥措根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施施根據醫(yī)囑，準確測量出入量根據醫(yī)囑，準確測量出入量根據病情，正確實施基礎護理和專根據病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，實施安全措施科護理，實施安全措施保持患者的舒適和功能體位保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班實施床旁交接班一級護理醫(yī)囑具備條件醫(yī)囑具備條件病情趨向穩(wěn)定的重癥患者病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術后或者治療期間需要嚴格臥手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者床的患者生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者的患者生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者生變化的患者護理措施要點護理措施要點每小時巡

8、視患者，觀察患者病情每小時巡視患者，觀察患者病情變化變化根據患者病情，測量生命體征根據患者病情，測量生命體征根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施措施根據病情，正確實施基礎護理和專根據病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，實施安全措施科護理，實施安全措施提供護理相關的健康指導提供護理相關的健康指導二級護理醫(yī)囑具備條件醫(yī)囑具備條件病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者生活部分自理的患者生活部分自理的患者護理措施要點護理措施要點每每2小時巡視患者，觀察患者病小時巡視患者，觀察患者病情變化情變化根據患者病情，測量生命體征根據患者病情，測量生命體征根據醫(yī)囑，正確實施治療、給

9、藥根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施措施根據患者病情，正確實施護理措施根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施和安全措施提供護理相關的健康指導提供護理相關的健康指導三級護理三級護理醫(yī)囑具備條件醫(yī)囑具備條件生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者生活完全自理且處于康復期的患生活完全自理且處于康復期的患者者護理措施要點護理措施要點每每3小時巡視患者，觀察患者病小時巡視患者，觀察患者病情變化情變化根據患者病情，測量生命體征根據患者病情，測量生命體征根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施措施提供護理相關的健康指導提供護理相關的健康指導5.值班和交接班制度值班人員必須

10、是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師實行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實行坐班制度 不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄，對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字。重大問題，及時報科主任或醫(yī)務科，夜間報總值班。全院實行早班集體交班制度交班時，值班醫(yī)師應將重點患者向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 醫(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接病區(qū)均實行24小時值班制。6.疑難、危重病例討論制度要點討論對象討論對象疑難病例、入院2周以上內未明確診斷、治

11、療效果不佳、病情嚴重等病例主持人主持人科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）要點要點主管醫(yī)師職責主管醫(yī)師職責 做好準備工作，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。7.急危重患者搶救及報告制度1.病情突變需要搶救的危重患者，經治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。2.一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。3. 搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護士復述執(zhí)行。4. 醫(yī)師應在搶救結束后6小時內補充完善相關記錄。一切搶救工

12、作均要做好記錄，要求及時、準確、完整，并注明執(zhí)行時間。5. 及時與患者家屬或單位溝通，及時通報病情變化。 8.術前討論制度 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等. 討論情況記入病歷。 一般手術，也要進行相應討論。9.死亡病例討論制度討論時限死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內討論尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參

13、加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加討論內容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。討論程序討論程序經治醫(yī)師經治醫(yī)師管床主治醫(yī)管床主治醫(yī)師師其它醫(yī)師其它醫(yī)師主持人主持人匯報病例，包匯報病例，包括：入院情況、括：入院情況、診斷及治療方診斷及治療方案、病情的演案、病情的演變、搶救經過變、搶救經過等等補充入院后的補充入院后的診治情況，對診治情況，對死亡原因進行死亡原因進行分析分析發(fā)表對死亡病發(fā)表對死亡病例的分析意見例的分析意見對討論意見進對討論意見進行總結行總結10.查對制度臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床開醫(yī)囑、

14、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對三查七對：操作前、操作中、操作后；：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。如不符合要求，不得使用。 給藥前，給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，

15、瓶口有無松動、裂縫；給多種反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時，使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。效果指示標記是否達到要求。手術室手術室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情

16、況。 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。料和器械數。 手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢理檢驗送檢。驗送檢。藥房藥房 配方時，配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑

17、量、用法與處方內容是否相符；查查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。病理科病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

18、 發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。放射科放射科 檢查時，檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，發(fā)報告時，查對科別、病房。查對科別、病房。 輸血輸血科科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽雙查雙簽，一人工作，一人工作時要重做一次。時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、發(fā)血時，要與取血人共同查對科

19、別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。液質量。檢驗科檢驗科 采取標本時，采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 收集標本時，收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。 檢驗時，檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，檢驗后，查對目的、結果。查對目的、結果。 發(fā)報告時，發(fā)報告時，查對科別、病房。查對科別、病房。心電圖、腦電圖、超

20、聲波等 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 發(fā)報告時查對科別、病房。發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。11.手術安全核查制度核查的內容及流程核查的內容及流程麻醉實施前麻醉實施前三方按手術安全核查表依次核對患者身份三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識

21、、麻醉安全檢查、情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容手術開始前手術開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)

22、師報告。行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術患者離開手術室前室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。脈通路、引流管，確認患者去向等內容。最后最后三三方確認后分別在手術安全核查表上簽名方確認后分別在手術安全核查表上簽名12.手術分級管理制度手術分類手術分類根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：根據手術過程的復雜性和對手術技術的

23、要求，手術分類如下：注：微創(chuàng)或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。手術類型手術類型要求要求四類手術手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。三類手術手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。二類手術手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。一類手術手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。各級醫(yī)師手術范圍醫(yī)師級別醫(yī)師級別手術范圍手術范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。副主任醫(yī)師可完成三、二、一類手術，但應側重乙類手術質量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與二、一類手術，做助

24、手；可完成丙、丁類手術。住院醫(yī)師可參與二類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可參與丙類手術，做助手，可完成丁類手術?？紤]到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。正常手術審批權限手術類型手術類型審批條件審批條件四類手術由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三類手術由科主任審批，副主任醫(yī)師以上

25、人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。二類手術由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。13.新技術和新項目準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可

26、開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。14.危急值報告制度“危急值”：(Critical Values)是指當這種檢查（驗）結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。 “危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄15.病歷書寫基本規(guī)范和管理制度要求 入院記錄當在患者入院入院記錄當在患者入院2424小時內小時內完成。完成。 首次病程記錄應當在患者入院首次病程記錄應當在患者入院8 8小時內小時內完成。完成。 對病危患者對病危患者每天每天至少記錄一次病