兒童肺部結(jié)核病的影像學(xué)表現(xiàn)

1、兒童結(jié)核病的影像學(xué)表現(xiàn)n全世界每年死于結(jié)核病人數(shù)為2百萬(wàn)，每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)為8百萬(wàn)。n全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一。n結(jié)核感染高發(fā)區(qū)：南亞、中國(guó)、印度、 非洲、拉丁美洲。n中國(guó)目前結(jié)核感染人數(shù)3.3億，現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù)600萬(wàn)。 014歲兒童結(jié)核感染率6%9。n每年3月24日為世界結(jié)核病日。概 述n結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病； n結(jié)核病的早期診斷最為重要；n原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見(jiàn)的結(jié)核病類(lèi)型。病 因n結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。 n抗酸染色為紅色-抗酸桿菌。n人型結(jié)核桿菌、牛型結(jié)核桿菌是對(duì)人類(lèi)致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌。流行病學(xué)n

2、結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤(pán)少見(jiàn)。n常見(jiàn)的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開(kāi)放型肺結(jié)核。發(fā)病機(jī)制抗酸桿菌致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4-8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）小兒結(jié)核病特點(diǎn)n重癥感染多；n組織與器官對(duì)結(jié)核桿菌高度敏感； 1.肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周?chē)袕V泛的炎癥反應(yīng)； 2.肺外表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)性紅斑 、多發(fā)性漿膜炎等； 3.PPD反應(yīng)大多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。小兒結(jié)核病特點(diǎn)n淋巴系統(tǒng)廣泛波及；n全身播散傾向； 診 斷n性別: 女 男 n年

3、齡: 5 歲 n病史： 結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦； 結(jié)核接觸史：尤其是與活動(dòng)性開(kāi)放性肺結(jié)核病人的密切接觸； 卡介苗接種史：卡介苗接種史，檢查有無(wú)卡痕； 既往病史：結(jié)核、麻疹、水痘、其他。相關(guān)檢查n病原學(xué)診斷： 結(jié)核菌檢（查痰液、胃液等）n病理診斷： 淋巴結(jié)穿刺； 組織活檢；纖維支氣管鏡。 結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周?chē)鸀樵錾纳掀蛹?xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。臨床表現(xiàn)n起病常隱匿，無(wú)癥狀病例占 80%。n上呼吸道感染n結(jié)核中毒癥狀n營(yíng)養(yǎng)不良n超敏反應(yīng)： 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑；皰疹性眼結(jié)膜炎；關(guān)節(jié)炎。n少數(shù)患兒起病較急。n肺部癥狀：喘息、咳嗽等。診 斷n病史

4、n臨床表現(xiàn)n體征n免疫學(xué)檢查 n結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) n胸部X線(xiàn)檢查n纖維支氣管鏡檢查原發(fā)型肺結(jié)核n定義： 原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要 類(lèi)型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。n原發(fā)肺結(jié)核X線(xiàn)征象包括： 原發(fā)綜合征：典型征象呈啞鈴狀的雙極影； 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核三型：炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型；n病理： 基礎(chǔ)病理改變：滲出；增殖；壞死。 病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)；進(jìn)展；惡化。胸部X線(xiàn)檢查原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影原發(fā)綜合征：女，4歲左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）支氣管淋巴結(jié)結(jié)（結(jié)節(jié)型）原發(fā)綜合征女，4歲原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 女，9歲，咳嗽一

5、周，痰中帶血，不發(fā)熱原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥胸部X線(xiàn)檢查n胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：X線(xiàn)表現(xiàn)為肺門(mén)影增濃。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核肺結(jié)核：縱隔淋巴結(jié)鈣化，肺內(nèi)小葉干酪性肺炎干酪性肺炎男，1歲。陣發(fā)性哭鬧喘憋4、5天急性血行播散型肺結(jié)核男，12歲。發(fā)熱、咳嗽2月余無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)n有與成人結(jié)核、尤其開(kāi)放結(jié)核接觸史；n持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無(wú)效；n結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性： 無(wú)卡介苗接種史者10mm； 有卡介苗接種史者15mm；n符合肺結(jié)核診斷的X線(xiàn)征象；n抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上， 癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件n結(jié)素試驗(yàn)20mm；n3歲、尤其1歲未種卡介苗

6、結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性；n有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀；n找到結(jié)核菌；n胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；n血沉增快而無(wú)其他原因可解釋者；n纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變。治 療n直接督導(dǎo)下的短程化療；n原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療： 標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR。n最差的治療是單一用藥。潛伏結(jié)核感染n由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線(xiàn)胸片或臨床無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)者，稱(chēng)為結(jié)核感染。n兒童無(wú)癥狀性結(jié)核感染： 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性， 胸部影像學(xué)檢查正常， 無(wú)明顯陽(yáng)性體征。結(jié)核性腦膜炎n定義：結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型。多見(jiàn)于3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年

7、以?xún)?nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。n病原：結(jié)核桿菌。n感染途徑： 血源性感染（主要方式）： 上呼吸道感染/肺炎；皮膚感染：癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等；腸炎：如沙門(mén)氏菌感染。 鄰近組織的感染：鼻：鼻炎，鼻竇炎；耳：中耳炎，乳突炎；顱骨損傷或腦膿腫破裂。血腦屏障血腦膜細(xì)菌發(fā)病機(jī)制和病理改變n神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；n結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分；n結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；n腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；n炎癥滲出物易在腦底部積聚；n血管病變；腦實(shí)質(zhì)炎癥

8、、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。臨床表現(xiàn)n中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)n一般癥候群：結(jié)核中毒癥狀。 nCNS癥候群：“兩顱、兩腦、一脊髓”。 兩顱：顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)受累（面神經(jīng)，其次是動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng) ） ； 兩腦： 腦膜刺激征，腦實(shí)質(zhì)受累； 一脊髓：脊髓受累。臨床表現(xiàn)n結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1-2周。 主要癥狀：性格行為改變n結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周。 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓 頸項(xiàng)強(qiáng)直：Kernig征或Brudzinski征陽(yáng)性 定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、偏癱等；n結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1-3周。 無(wú)反應(yīng)，角弓反張，去大腦強(qiáng)直，視神經(jīng)乳頭水腫。動(dòng)眼神經(jīng)自腳間窩出腦，緊貼小

9、腦幕緣及后床突側(cè)方前行，進(jìn)入海綿竇側(cè)壁上部，再經(jīng)眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細(xì)小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內(nèi)直和下斜肌。由下斜肌支分出一個(gè)小支叫睫狀神經(jīng)節(jié)短根，它由內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（副交感）組成，進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限而出現(xiàn)外斜視和復(fù)視，并有瞳孔散大，調(diào)節(jié)和聚合反射消失。左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面神經(jīng)麻痹周?chē)停簽槊嫔窠?jīng)核或面神經(jīng)受損時(shí)引起，出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱(chēng)口角歪向病灶對(duì)側(cè)，即癱瘓面肌對(duì)側(cè)）。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺(jué)障礙。常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較壓力 (Kpa)外觀(guān)WBC (106/L)蛋白質(zhì) (g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物 (mmol/L)正常清亮小嬰兒00；兒童05新生兒0.2；兒童0.20.4嬰兒110122；兒童117127化腦混濁膿樣數(shù)百數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯減低正常或降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十?dāng)?shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦 高不太清數(shù)十?dāng)?shù)百單核為主增高減低降低診 斷n常有結(jié)核接觸史； n結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性； n胸片可有結(jié)核病改變；n腦脊液檢查對(duì)本病的診