急腹癥的診斷1

1、急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理石壕鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院楊發(fā)順重要性 學習急腹癥的重要性？這是一類急性的、常見的、復雜的疾病，延誤診治可能會造成嚴重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐。一、 概念二、 急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運障礙和功能障礙等因素導致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復雜多變?yōu)樘攸c的一大類疾病的總稱。三、 一切需要迅速判斷并可能需急診手術(shù)處理的腹部疾病都包括在急腹癥的范圍內(nèi)。1、 按學科分類（四類）：內(nèi)科急腹癥外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹

2、癥2按病變性質(zhì)分類（六類）：炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）二、急腹癥的發(fā)病機理腹部的神經(jīng)分布：腹部的神經(jīng)主要有分布于腹膜壁層、離臟器邊緣2cm的腸系膜根部或小網(wǎng)膜處及膈肌的脊神經(jīng)，主要支配腹壁的運動和感覺。自主神經(jīng)即植物神經(jīng)，主要支配內(nèi)臟的運動和感覺，包括交感及副交感（迷） 脊神經(jīng)（敏感），植物神經(jīng)（遲鈍）定位不準腹痛的神經(jīng)傳導(見幻燈片1和2） 腹痛的機理牽涉痛 由于上述所述內(nèi)臟感覺沖動與皮膚相應部位的感覺沖動的傳導在脊髓等中樞有相同的傳導區(qū)域，這是產(chǎn)生牽涉痛的神經(jīng)傳導基礎(chǔ)。 當內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)沖動傳

3、到大腦時，大腦皮層對信號來源分辨錯誤，可以反射到同一節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚上，了解牽涉痛有助于對疼痛的診斷。 以腹痛的神經(jīng)機理分型 Ø       單純性腹痛（內(nèi)臟痛） Ø       牽涉痛 Ø       腹膜皮膚反射痛 單純性腹痛（內(nèi)臟痛）：內(nèi)臟炎癥充血、空腔臟器擴張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉、膨脹等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有惡心、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。內(nèi)臟痛無局限體征

4、，不受體位變換的影響，傳入途徑純交感神經(jīng)通路。 牽涉痛：交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與。橫膈部位受刺激肩部或肩背部牽涉痛急性闌尾炎表現(xiàn)臍周圍輸尿管結(jié)石會陰部及大腿內(nèi)側(cè)特點：多為銳痛，程度較劇烈位置明確局部有肌緊張或皮膚感覺過敏圖 腹痛放射區(qū)（見幻燈片3） 腹膜皮膚反射痛：完全由脊神經(jīng)支配的疼痛。特點：有脊髓節(jié)段性分布的特點程度劇烈而持續(xù)伴有局部的壓痛、肌緊張、皮膚過敏等內(nèi)臟性腹痛與軀體性腹痛的比較四、 急腹癥的病因腹膜腔內(nèi)的病變1腹膜刺激或炎癥（化學刺激及細菌感染）2空腔臟器的梗阻（包括腸道、膽道、胰管及各種腹內(nèi)外疝）3臟器破裂4組織的緊張與牽拉5腹壁肌肉的損傷或炎癥  

5、60;腹膜腔外鄰近器官的病變1胸腔的病變：肺炎、心絞痛等2泌尿系病變3胸腹椎體病變4生殖系病變新陳代謝紊亂與各種毒物的影響神經(jīng)源性器質(zhì)性：帶狀皰疹、末梢N炎功能性：空腔臟器的痙攣，腸運動功能失調(diào)，精神性腹痛糖尿病，尿毒癥，砷、鉛中毒五、 腹痛的性質(zhì)1持續(xù)性疼痛 2絞痛 3刀割樣燒灼痛 4“鉆頂”痛 五、腹痛的程度  腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變嚴重，則腹痛劇烈。 但有的情況下疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴重，如結(jié)石移位。 有些病人對疼痛反應較差，如老年人，病變重而疼痛輕。六、 腹痛的伴隨癥狀1、 功能改變：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱 2、 l循環(huán)改變 3、 l全身征狀：心率加快、呼吸

6、急促、發(fā)熱、休克等 嘔吐分反射性嘔吐(腹膜和腸系膜刺激至幽門痙攣)、反逆性嘔吐(腸道逆蠕動)、中毒性嘔吐(晚期毒素吸收,延髓中樞)根據(jù)發(fā)熱和腹痛的先后來判斷病變七、 急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷病史的采集 主要詢問腹痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀、腹痛的誘因，要詳細了解過去腹部手術(shù)史、潰瘍病史、黃疸史、類似腹痛發(fā)作史及過去的治療方法。 病史的采集重點：抓住三大主癥注重發(fā)病前的情況注重腹痛的性質(zhì)、部位等注意年齡對急腹癥診斷的啟示   體檢 望、聽、觸、叩、肛門指檢 望：腹部外型、有無異常蠕動、腸型、腹式呼吸情況。 聽：聽腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽三分鐘以上。 觸：先從正常不痛之

7、處，由周邊逐漸移向疼痛中心。 叩：移動性濁音，肝濁音界。 對于急腹癥病人，體格檢查除常規(guī)記錄和動態(tài)觀察體溫、脈搏、血壓外，還應重點注意以下幾項。注意觀察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活動情況及體位。要注意心肺的檢查：一是排除心肺疾病引起的急腹癥，二是了解心肺功能能否承受手術(shù)。要進行全面腹部檢查，并要動態(tài)觀察。 實驗室檢查： 三大常規(guī) 血尿淀粉酶 生化 輔助檢查 X線檢查（包括胸、腹部檢查） B型超聲檢查 腹部CT檢查放射性同位素檢查診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗 腹腔內(nèi)窺鏡檢查動脈造影 全身其他方面疾病的檢查 輔助檢查 超聲掃描已廣泛應用于創(chuàng)傷的診斷，其敏感性達67,特異性為98

8、 2000年Wahl在美國創(chuàng)傷雜志上報道腹部CT掃描對腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查 Hirshber等在控制損傷的再計劃手術(shù)中采用計算機模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開始到體溫32的所謂危急時間間隔診斷性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL) 陽性指標： 有血、食物、膽汁、糞質(zhì) RBC10×109/L WBC0.5×109/L AM100索氏單位 細菌涂片（）對急腹癥診斷的要求：正確、及時，要求作出病理診斷。但在臨床上急腹癥診斷困難較大，必須要對病史，體檢及輔助檢查進行綜合分析，這樣大多數(shù)病人是可以及時獲得診斷的。對急腹癥

9、病人要明確以下幾點： Ø     有無急性腹膜炎 Ø     有無手術(shù)指征 Ø    是否為內(nèi)科常見疾患而不應手術(shù)治療 Ø     若為女性應排除婦科疾病 Ø     病情是否需要暫時觀察一段時間，先采用非手術(shù)治療外科急腹癥與非外科急腹癥的臨床鑒別 腹痛部位的鑒別診斷（見幻燈片4）臨床常見急腹癥的鑒別診斷 胃、十二指腸

10、潰瘍穿孔 診斷要點 有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)作癥狀。 突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴散至全腹或右側(cè)腹。 疼痛常并有休克癥狀。 全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。 腹部調(diào)線透視或調(diào)線片膈下有游離氣體。 鑒別診斷 與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。（2）急性胰腺炎： 診斷要點可有暴飲暴食或酗酒誘因。突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤、脈快細微、血壓下降等。體征，中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。（2）急性胰腺炎： 血、尿淀粉酶明顯增高有決定診

11、斷意義，但如胰腺破壞嚴重時血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。B型超聲檢查，胰腺汾漫腫大，呈弱回聲，有積液或膿腫時在病區(qū)可顯示有液性暗帶。腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測淀粉酶明顯高值。鑒別診斷 與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。 （3）急性膽囊炎、膽石癥：診斷要點右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時可有輕度黃疸。體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽性，有時可捫見腫大壓痛的膽囊。B超檢查，膽囊腫大并有結(jié)石聲影。鑒別診斷 與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎。急性肝炎及右胸

12、膜炎等鑒別。（4）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：診斷要點常有多次發(fā)作史。右上腹或上腹劍突下絞痛。疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即Charcot's綜合征。感染嚴重易出現(xiàn)休克。體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。鑒別診斷 與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。 （5）膽道蛔蟲癥：診斷要點多見于兒童及青少年，有腸蛔蟲病史。右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上“鉆頂痛”感，發(fā)作時患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期疼痛消退。腹部體征不明顯，壓痛輕，無明顯腹肌緊張，癥狀與體征不相符。如繼發(fā)膽道感染時則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性胰腺炎者。鑒別診斷與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗

13、阻等鑒別。（6）肝、脾破裂：診斷要點有外傷史。突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細快，血壓下降等。體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音。調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。腹腔穿刺有新鮮血液。鑒別診斷 與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或為合并創(chuàng)傷。（7）急性胃炎、胃痙攣：診斷要點常有不潔飲食史。中上腹陣發(fā)性絞痛。惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。上腹壓痛但無腹肌緊張。鑒別診斷 當出現(xiàn)腹部劇痛時應與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。

14、（8）大葉肺炎、胸膜炎診斷要點少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時可有上腹劇痛，有時與急腹癥相混淆。上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影。鑒別診斷 與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。（9）心肌梗塞：診斷要點突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細而炔，血壓下降等。多為高齡患者，有心絞痛病史。上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。心電圖檢查，

15、T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。鑒別診斷 疼痛位于上腹部時，應與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。（1）急性腸梗阻：診斷要點 典型機械性腸梗阻的表現(xiàn)。腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。體征，腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸嗚音亢進，有氣過水聲或金屬音。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見小腸積氣、擴張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或為較大液平面等征象。鑒別

16、診斷主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。（2）腸套疊診斷要點多發(fā)在小兒，2歲以下多見。陣發(fā)性腹痛，陣痛時小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。嘔吐，及血性粘液糞便。體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。鋇灌腸調(diào)線檢查可見套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影。鑒別診斷與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。（3）腎、輸尿管結(jié)石：診斷要點陣發(fā)性絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。惡心、嘔吐及尿頻或血尿。體征，腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。尿檢查有紅細胞。調(diào)線平片可顯示結(jié)石陰影。鑒別診斷右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病

17、鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。（4）急性壞死性腸炎：診斷要點兒童及青少年多見。腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。嚴重時可出現(xiàn)休克。體征，腸管壞死或穿孔時有腹膜刺激征。鑒別診斷需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。（5）腸蛔蟲癥：診斷要點多見于兒童，有排蛔蟲史。腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時可觸及蛔蟲團索條狀包塊。 鑒別診斷當有腹部包塊時需與腸套疊鑒別（6）過敏性紫癜：診斷要點多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。嘔吐、血便，有時可有血尿?？捎嘘P(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫

18、癜。腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊張及反跳痛。鑒別診斷 與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。（1）急性闌尾炎： 診斷要點腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，為持續(xù)或陣發(fā)性。如闌尾腔內(nèi)有梗阻時可為陣發(fā)性劇痛。右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽性。早期無體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時則體溫升高。盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往不能確定腹痛轉(zhuǎn)移的部位，壓痛位置偏低常位于恥骨或腹股溝韌帶以上，范圍較廣泛，腹肌緊張不明顯，可有大小便刺激癥狀。直腸或陰道檢查明顯壓痛。腹膜后急性闌尾炎，有轉(zhuǎn)移痛，匹部體征不顯著，但腰大肌刺激征明顯，右腰髂嵴以上部位有深壓痛。臍下急性闌尾炎，由于盲腸停

19、留子右上腹未下移，闌尾位置高，疼痛的轉(zhuǎn)移部位及體征均限于右上腹，容易和膽囊炎相混淆。左側(cè)急性闌尾炎，由于先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或移動盲腸，闌尾位置偏向左側(cè)或因粘連固定于左下陰，體征限局于左下腹。小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。 妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕。鑒別診斷與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎，注意潰瘍穿孔典型癥狀，及右上腹體征始終顯著，即可幫助診斷。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂，卵巢羹腫扭轉(zhuǎn)，

20、卵巢濾泡破裂及急性盆腔炎等鑒別。 （2）腸系膜淋巴結(jié)炎：診斷要點兒童多見，有上呼吸道感染史。常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。腹肌緊張不明顯。有時可們及腫大淋巴結(jié)。鑒別診斷 與急性闌尾炎鑒別。（3）右腹股溝嵌頓疝：診斷要點局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。腹部有時可見腸型、腸蠕動波及腸嗚亢進等腸梗阻征象。腹股溝處有腫塊，局部壓痛。鑒別診斷腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無并發(fā)急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對急腹癥病人應常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了疝的存在。（4）急性盆腔炎：診斷要點持續(xù)性下腹部疼痛，多為兩則。早期高熱。有月經(jīng)不詢及白帶增多。兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、臼肌緊張，部位較低。陰道檢查側(cè)穹窿壓痛，兩側(cè)附件部位明顯增厚和壓痛，有時可觸及壓痛腫物。（5）宮外孕破裂出血：診斷要點突然下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴散至全下腹。心慌、口渴、面色蒼白、惡心、嘔吐等內(nèi)出血休克癥狀。有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史。下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動性濁音。盆腔檢查，陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一們可觸及劇烈壓痛的包塊。腹腔或陰道后穹窿穿刺可抽出血液。尿妊娠試驗陽性。（6）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)