兒童呼吸衰竭的早期診斷

1、編輯ppt1兒童呼吸衰竭的早期診斷 劉 潔 編輯ppt2兒童呼吸衰竭 和心跳驟停結(jié)局的比較n嬰兒和兒童心跳驟停很少是突發(fā)事件，嬰兒和兒童心跳驟停很少是突發(fā)事件，往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無(wú)論疾病初發(fā)狀況或疾致的終末結(jié)果。無(wú)論疾病初發(fā)狀況或疾病發(fā)展過(guò)程如何，當(dāng)疾病惡化時(shí)，其最病發(fā)展過(guò)程如何，當(dāng)疾病惡化時(shí)，其最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭和可能出終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭和可能出現(xiàn)心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脈搏現(xiàn)心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脈搏消失，預(yù)后差。若能及時(shí)判斷出呼吸衰消失，預(yù)后差。若能及時(shí)判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現(xiàn)，通?？山呋蛐?/p>

2、克的臨床表現(xiàn)，通?？深A(yù)防呼吸預(yù)防呼吸心跳停止心跳停止的發(fā)生。的發(fā)生。編輯ppt3導(dǎo)致嬰兒和兒童心肺衰竭的各種疾病途徑導(dǎo)致嬰兒和兒童心肺衰竭的各種疾病途徑各種原因各種原因呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克心肺衰竭心肺衰竭死亡死亡循環(huán)修復(fù)循環(huán)修復(fù)神經(jīng)損害神經(jīng)損害神經(jīng)功能修復(fù)神經(jīng)功能修復(fù)編輯ppt4目標(biāo)n-進(jìn)行快速心肺功能評(píng)估進(jìn)行快速心肺功能評(píng)估n-識(shí)別呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克識(shí)別呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克的表現(xiàn)的表現(xiàn)n-決定呼吸衰竭和休克的優(yōu)先治療決定呼吸衰竭和休克的優(yōu)先治療編輯ppt5定義-呼吸衰竭n呼衰：臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠的通氣或氧呼衰：臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠的通氣或氧合。它可以由肺部疾病、氣道病變、

3、氣合。它可以由肺部疾病、氣道病變、氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸動(dòng)力（如呼吸道阻塞或缺乏足夠的呼吸動(dòng)力（如呼吸暫?；蚝粑鼫\表）等原因引起。暫?；蚝粑鼫\表）等原因引起。編輯ppt6呼吸衰竭n傳統(tǒng)的呼衰：強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈血?dú)夥治?，包括低氧血傳統(tǒng)的呼衰：強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈血?dú)夥治?，包括低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、和明顯的肺內(nèi)分流。癥、高碳酸血癥、酸中毒、和明顯的肺內(nèi)分流。這種診斷存在一些問(wèn)題：這種診斷存在一些問(wèn)題：動(dòng)脈血?dú)獠荒塬@得（如轉(zhuǎn)運(yùn)途中）或有可能延誤開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)；動(dòng)脈血?dú)獠荒塬@得（如轉(zhuǎn)運(yùn)途中）或有可能延誤開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)；單純血?dú)夥治龀３２荒軒椭\斷，而必須對(duì)病人疾病發(fā)展趨勢(shì)和單純血?dú)夥治龀３２荒軒椭\斷，而必須對(duì)

4、病人疾病發(fā)展趨勢(shì)和對(duì)治療的反映做出評(píng)估；對(duì)治療的反映做出評(píng)估；血?dú)饨Y(jié)果的分析需要考慮病人的臨床表現(xiàn)和病人的基礎(chǔ)狀況，例血?dú)饨Y(jié)果的分析需要考慮病人的臨床表現(xiàn)和病人的基礎(chǔ)狀況，例如支氣管發(fā)育不良的嬰兒常有低氧血癥和高碳酸血癥。如支氣管發(fā)育不良的嬰兒常有低氧血癥和高碳酸血癥。所以診斷其急性呼衰主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和所以診斷其急性呼衰主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和PH值進(jìn)行評(píng)估。值進(jìn)行評(píng)估。動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ǔＳ糜谧C實(shí)臨床上可疑的呼衰病例或評(píng)估患兒對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ǔＳ糜谧C實(shí)臨床上可疑的呼衰病例或評(píng)估患兒對(duì)治療的反應(yīng)，并不能發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫的病例。治療的反應(yīng)，并不能發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫的病例。編輯ppt7呼吸衰竭n代償性：增加呼吸頻率

5、（氣促）或呼吸代償性：增加呼吸頻率（氣促）或呼吸深度（呼吸深快）來(lái)維持足夠的氣體交深度（呼吸深快）來(lái)維持足夠的氣體交換。換。n失代償性：呼吸做功增加，以呼吸困難、失代償性：呼吸做功增加，以呼吸困難、氣促、鼻扇、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣促、鼻扇、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣三凹征和心動(dòng)過(guò)速等臨床體征為特征。氣三凹征和心動(dòng)過(guò)速等臨床體征為特征。編輯ppt8定義-休克n是機(jī)體不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以是機(jī)體不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，它引起器官和組織灌注不足與功能不全它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現(xiàn)，如少尿和乳酸酸中毒。的

6、臨床表現(xiàn)，如少尿和乳酸酸中毒。編輯ppt9休克分類n代償性：血壓正常代償性：血壓正常n失代償性（低血壓性）：失代償性（低血壓性）：血壓降低血壓降低，通，通常心輸出量降低常心輸出量降低。編輯ppt10快速的心肺功能評(píng)估n體格檢查體格檢查觀察一般狀態(tài)觀察一般狀態(tài)檢查檢查ABCDEn生理狀態(tài)的分級(jí)生理狀態(tài)的分級(jí)n確定優(yōu)先給予的處理確定優(yōu)先給予的處理編輯ppt11心血管參數(shù)之間的關(guān)系 n 全身血管阻力 前負(fù)荷n 血壓 心搏量 心肌收縮力n 心輸出量 后負(fù)荷 n 心率n n 心率n 不足 代償 外周血管阻力 n 可能增加搏出量 編輯ppt12編輯ppt13快速心肺功能評(píng)估一般狀態(tài)n一般外觀（看上去一般外

7、觀（看上去“好好”或或“不好不好”）n意識(shí)水平、對(duì)刺激的反應(yīng)意識(shí)水平、對(duì)刺激的反應(yīng)n體位、活躍度、肢體運(yùn)動(dòng)、肌張力體位、活躍度、肢體運(yùn)動(dòng)、肌張力n瞳孔瞳孔n與年齡相稱的反應(yīng)性與年齡相稱的反應(yīng)性編輯ppt14快速心肺功能評(píng)估體格檢查-氣道（A）n氣道清潔、位置合適氣道清潔、位置合適n氣道可維持氣道可維持n需氣管插管需氣管插管編輯ppt15快速心肺功能評(píng)估體格檢查-呼吸（B）n呼吸頻率、節(jié)律呼吸頻率、節(jié)律n呼吸費(fèi)力程度呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué)呼吸力學(xué)n呼吸音呼吸音/進(jìn)氣音進(jìn)氣音/潮氣量潮氣量吸氣性喘鳴-上氣道阻塞呼氣性喘鳴-下呼吸道阻塞n皮膚顏色和血氧飽和度皮膚顏色和血氧飽和度編輯ppt16呼吸頻率

8、呼吸頻率 年齡年齡 呼吸頻率（次呼吸頻率（次/分）分）嬰兒（10歲60100755090編輯ppt30 兒童的心率兒童的心率n 嬰幼兒嬰幼兒n85 220 300n 兒童兒童n 60 180 200 正常正常 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速室上速室上速 正常正常 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速室上速室上速編輯ppt31血壓血壓兒童正常血壓兒童正常血壓年齡年齡收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）新生兒6月8710553666月2歲9510553662歲7歲9711257717歲15歲1121286680編輯ppt32血壓血壓n年齡年齡 收縮壓收縮壓 （mmHg) 的第的第5百分位值百分位值n

9、01月月 60n1月月1歲歲 70 1歲歲 70+年齡年齡2n10歲歲 90編輯ppt33總結(jié)：休克時(shí)的主要體征n早期體征（代償期）早期體征（代償期）心率增快心率增快全身灌注不良全身灌注不良n晚期體征（失代償期）晚期體征（失代償期）中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱意識(shí)改變意識(shí)改變尿量減少尿量減少低血壓低血壓編輯ppt34休克病因 n低血容量性休克低血容量性休克n血流異常分布血流異常分布感染性休克感染性休克過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克n心源性休克心源性休克n梗阻性休克（心內(nèi)、心外）梗阻性休克（心內(nèi)、心外）編輯ppt35快速心肺功能評(píng)估生理狀態(tài)的分級(jí)：心肺功能衰竭n心肺功能衰竭時(shí)有

10、呼吸衰竭和休克的表現(xiàn)心肺功能衰竭時(shí)有呼吸衰竭和休克的表現(xiàn)瀕死的呼吸瀕死的呼吸心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩紫紺和灌注差紫紺和灌注差編輯ppt36特殊情況：創(chuàng)傷n氣道和呼吸的問(wèn)題比休克更常見(jiàn)氣道和呼吸的問(wèn)題比休克更常見(jiàn)n應(yīng)用應(yīng)用PALS ABC原則外加原則外加氣道氣道+頸椎制動(dòng)頸椎制動(dòng)呼吸呼吸+氣胸的處理氣胸的處理循環(huán)循環(huán)+控制出血控制出血n識(shí)別和治療危及生命的損傷識(shí)別和治療危及生命的損傷編輯ppt37評(píng)估n一般狀態(tài)nA-氣道nB-呼吸頻率、節(jié)律呼吸作功呼吸音/進(jìn)氣量/潮氣量皮膚顏色和血氧飽和度nC-循環(huán)心率、心律脈搏（中央動(dòng)脈搏動(dòng)、外周動(dòng)脈搏動(dòng)）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間血壓腦皮膚腎nD-腦功能（AVPU）+瞳孔n

11、E-暴漏、其他編輯ppt38快速心肺功能評(píng)估-總結(jié)n評(píng)估一般狀態(tài)評(píng)估一般狀態(tài)n評(píng)估評(píng)估ABCDEn生理狀態(tài)分級(jí)生理狀態(tài)分級(jí)u穩(wěn)定穩(wěn)定u不穩(wěn)定不穩(wěn)定呼吸呼吸-呼吸窘迫（呼吸功能不全）呼吸窘迫（呼吸功能不全） -呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克-代償性休克代償性休克 -失代償性休克失代償性休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭n開(kāi)始治療：開(kāi)始治療：ABC功能支持功能支持編輯ppt39快速心肺功能評(píng)估評(píng)評(píng)估估分類分類決策決策行動(dòng)行動(dòng)編輯ppt40優(yōu)先處理！n首先識(shí)別，有呼衰處理呼衰，有休克糾首先識(shí)別，有呼衰處理呼衰，有休克糾正休克，總體原則就是優(yōu)先處理最可能正休克，總體原則就是優(yōu)先處理最可能危及生命的最嚴(yán)重的癥狀。危

12、及生命的最嚴(yán)重的癥狀。編輯ppt41呼衰的處理nA氣道清潔、位置合適氣道清潔、位置合適氣道可維持氣道可維持需氣管插管需氣管插管nB氣道可維持氣道可維持需氣管插管需氣管插管編輯ppt42休克的處理n復(fù)蘇的液體（補(bǔ)充血容量、運(yùn)輸藥物）復(fù)蘇的液體（補(bǔ)充血容量、運(yùn)輸藥物）n液體選擇（晶體液、膠體液）液體選擇（晶體液、膠體液）質(zhì)：生理鹽水、乳酸林格氏液質(zhì)：生理鹽水、乳酸林格氏液量：第一小時(shí)，量：第一小時(shí)，20-60ml/Kg，（分批給，需反復(fù)評(píng)，（分批給，需反復(fù)評(píng)估）估）速度：第一步，速度：第一步，10-15分鐘，靜脈注射分鐘，靜脈注射編輯ppt43擴(kuò)容用含糖液的危害n高血糖使?jié)B透壓增高，可致腦損傷高血

13、糖使?jié)B透壓增高，可致腦損傷n滲透性利尿滲透性利尿n擴(kuò)容時(shí)盡量避免使用含糖液去補(bǔ)充血容擴(kuò)容時(shí)盡量避免使用含糖液去補(bǔ)充血容量。量。n含糖液僅用于低血糖：每次含糖液僅用于低血糖：每次0.5-1.0g/Kg，25%的糖水的糖水2-4ml/Kg。編輯ppt44血糖n正常血糖值：正常血糖值：80-120mg/l編輯ppt45病例n女，女，15月，腹瀉、嘔吐月，腹瀉、嘔吐3天，今晨拒奶，天，今晨拒奶，今日起反應(yīng)差、嗜睡。皮膚黏膜干燥，今日起反應(yīng)差、嗜睡。皮膚黏膜干燥，T38.0，P180次次/分，分，R45次次/分，分，BP 90mmHg，雙肺呼吸音清，外周動(dòng)雙肺呼吸音清，外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，四肢涼，皮膚發(fā)花

14、。脈搏動(dòng)減弱，四肢涼，皮膚發(fā)花。編輯ppt46病例n首先首先：初級(jí)評(píng)估：按初級(jí)評(píng)估：按ABCDE順序快速評(píng)估心、順序快速評(píng)估心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能，還包括評(píng)估生命體肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能，還包括評(píng)估生命體征和經(jīng)皮血氧飽和度。征和經(jīng)皮血氧飽和度。編輯ppt47病例n判斷：生理狀態(tài)分級(jí)判斷：生理狀態(tài)分級(jí)穩(wěn)定？穩(wěn)定？不穩(wěn)定？不穩(wěn)定？編輯ppt48病例n不穩(wěn)定不穩(wěn)定:呼吸？（呼吸窘迫、呼吸衰竭）呼吸？（呼吸窘迫、呼吸衰竭）循環(huán)？（代償性、失代償性）循環(huán)？（代償性、失代償性）心肺功能衰竭？心肺功能衰竭？編輯ppt49病例n優(yōu)先處理：優(yōu)先處理：-休克休克編輯ppt50病例n處理：處理：吸氧吸氧-高濃度氧（高濃度氧

15、（10L/min）監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)-血氧飽和度、心率血氧飽和度、心率建立血管通路（休克病人最好有建立血管通路（休克病人最好有2條靜脈條靜脈通路）通路）編輯ppt51給藥途徑n外周靜脈外周靜脈n骨髓腔骨髓腔n中心靜脈中心靜脈n氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥編輯ppt52病例n休克時(shí)血管通路的建立：休克時(shí)血管通路的建立：對(duì)于失代償性休克，限定操作時(shí)間對(duì)于失代償性休克，限定操作時(shí)間90秒以內(nèi)，秒以內(nèi)，或限定操作次數(shù)或限定操作次數(shù)3次以內(nèi)。次以內(nèi)。嘗試骨髓腔穿刺嘗試骨髓腔穿刺若有熟練操作者，可以中心靜脈置管或靜脈切若有熟練操作者，可以中心靜脈置管或靜脈切開(kāi)開(kāi)編輯ppt53病例n骨髓穿刺的優(yōu)點(diǎn)：骨髓穿刺的優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)容易掌

16、握技術(shù)容易掌握靜脈所用的液體和藥物均可通過(guò)骨髓腔輸入靜脈所用的液體和藥物均可通過(guò)骨髓腔輸入通過(guò)骨髓腔給予的液體和藥物比經(jīng)皮下或直腸通過(guò)骨髓腔給予的液體和藥物比經(jīng)皮下或直腸途徑更容易進(jìn)入血液循環(huán)途徑更容易進(jìn)入血液循環(huán)也能通過(guò)骨髓腔獲得血液標(biāo)本也能通過(guò)骨髓腔獲得血液標(biāo)本編輯ppt54病例n骨髓穿刺的適應(yīng)癥：骨髓穿刺的適應(yīng)癥：心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停休克休克難治性驚厥難治性驚厥編輯ppt55病例n骨髓穿刺的禁忌癥：骨髓穿刺的禁忌癥：局部感染局部感染骨盆骨折骨盆骨折穿刺部位肢體近端或穿刺點(diǎn)有骨折穿刺部位肢體近端或穿刺點(diǎn)有骨折編輯ppt56病例n骨髓穿刺的并發(fā)癥：骨髓穿刺的并發(fā)癥：脛骨骨折脛骨骨折皮膚壞

17、死和骨髓炎皮膚壞死和骨髓炎腔隙綜合征腔隙綜合征n注：骨內(nèi)輸注的并發(fā)癥低于注：骨內(nèi)輸注的并發(fā)癥低于1%，但其后果較周圍靜，但其后果較周圍靜脈輸注的并發(fā)癥嚴(yán)重，雖然并發(fā)癥不常見(jiàn)，但一旦發(fā)脈輸注的并發(fā)癥嚴(yán)重，雖然并發(fā)癥不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生是較嚴(yán)重的，因此，骨內(nèi)注射只應(yīng)用于危重兒童，生是較嚴(yán)重的，因此，骨內(nèi)注射只應(yīng)用于危重兒童，作為暫時(shí)性措施直至建立其他靜脈通路為止，通常建作為暫時(shí)性措施直至建立其他靜脈通路為止，通常建議放置的時(shí)間小于議放置的時(shí)間小于24小時(shí)。小時(shí)。 編輯ppt57病例n骨髓穿刺的部位：骨髓穿刺的部位：脛骨前正中、脛骨粗隆下脛骨前正中、脛骨粗隆下13cm較平坦處是較平坦處是理想的穿刺部位，因?yàn)榇颂幑撬枨缓艽?，而且理想的穿刺部位，因?yàn)榇颂幑撬枨缓艽螅覍?duì)鄰近組織損傷的可能性很小。容易操作，不對(duì)鄰近組織損傷的可能性很小。容易操作，不影響其他搶救措施的進(jìn)行。影響其他搶救措施的進(jìn)行。編輯ppt58病例n擴(kuò)容：液體選擇擴(kuò)容：液體選擇-晶體液？膠體液？晶體液？膠體液？-量？量？-速度？