心理咨詢來訪者登記表

1、洛陽市陽光心理健康咨詢中心您好！首先感謝您對于我們的信任。咨詢中心特別聘請了優(yōu)秀的心理咨詢老師開展部分免費網(wǎng)絡(luò)心理咨詢服務(wù)。有效咨詢的前提，必在于完善的了解信息，為了幫助您更有效的咨詢，同時也為了提高咨詢老師網(wǎng)絡(luò)咨詢的效率，請盡可能的完整描述情況，完成下表，咨詢師會根據(jù)你的情況給予回復(fù)，并視情況給出是否需要進一步深入咨詢的建議。希望能幫到您。心理咨詢來訪者登記表*以下個人資料我們將嚴格為您保密 ！                

2、0;   咨詢師：李洋（國家二級心理咨詢師）姓  名 性 別 出生日期民 族 年 齡年級/狀態(tài)籍 貫興 趣宗教信仰聯(lián)系方式電話： 微信： QQ：主動咨詢 A.是 B.否 怎么來：既 往 病 史家 庭情 況1住 址家 庭：省 市/縣緊急聯(lián)系：寄 ?。菏?市/縣是 否獨 生A.是，求助者是獨生B.否，求助者不是獨生 【請?zhí)睢芭判小薄颗?行父母婚姻狀況A.良好 B.一般 C.離婚 D.再婚家庭和諧程度非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中間 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家

3、庭情 況2稱 謂姓 名年 齡學(xué) 歷職 業(yè)愛 好個 性特 點聯(lián) 系 方 式（手機、QQ、Email等）父 親對其喜愛程度 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 親對其喜愛程度 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對其喜愛程度 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對其喜愛程度 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對其喜愛程度喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛

4、1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨 詢經(jīng) 歷無     有（時間：           地點：              咨詢師姓名：              ）來詢問題來訪原因困惑或難以擺脫的問題² 當

5、前問題或癥狀的程度² 發(fā)生時間及起因個人描述（主要詳細描述）家長/陪同者描述：問題歸類 學(xué)習(xí)困難 人際關(guān)系 適應(yīng) 人格 自我認知 戀愛問題 強迫 抑郁 情緒困擾 睡眠 焦慮 個人發(fā)展 其他 _以下內(nèi)容（幫助你更有效進行的咨詢）家庭影響家庭關(guān)系的哪些方面和成長經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（以前、現(xiàn)在）² 與親人關(guān)系² 親人陪伴時間² 親人期望² 親人溝通/互動² 對親人的印象個人描述：家長/陪同者描述：其他環(huán)境影響除了家庭關(guān)系的哪些方面和成長經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（駐地、學(xué)校、同伴；以前、現(xiàn)在）² 與他人關(guān)系² 他人陪

6、伴時間² 他人期待² 他人溝通/互動² 對朋友的印象² 周圍住地個人描述：家長/陪同者描述：近期影響近三個月是否發(fā)生了對你有重大意義的事件² 積極² 消極個人描述：家長/陪同者描述：咨詢目的你期待從咨詢中得到什么樣的幫助個人描述：家長/陪同者描述：咨詢歷史以前有沒有做過咨詢，得到什么結(jié)果個人描述：家長/陪同者描述：心理測試以前有沒有做過心理測試，得到什么結(jié)果個人描述：家長/陪同者描述：預(yù)約咨詢時間附 錄 （網(wǎng)絡(luò)心理咨詢必備）個人照片(至少4張，一張1寸免冠照片，3張生活照片)心理咨詢相關(guān)內(nèi)容告知“洛陽市陽光心理健康咨詢中心”（以下簡稱

7、甲方）與求助者（以下簡稱乙方）本著平等真誠互惠互利原則，就甲方為乙方有償（或無償）提供心理咨詢服務(wù)進行協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、甲方按中華人民共和國心理咨詢師職業(yè)標準以及服務(wù)行業(yè)的通用法規(guī)為乙方提供心理咨詢服務(wù)。二、咨詢時，乙方有責任向甲方如實提供個人相關(guān)資料；由于乙方故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由乙方負責。三、甲方有責任為乙方的來訪資料保密；如甲方用乙方來訪資料做其他用途（非對乙方心理咨詢用），須征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方負責。四、心理咨詢服務(wù)開始后，乙方須遵守雙方在心理咨詢時的口頭或者書面約定。如乙方無故缺席、早退、不認真完成心理咨詢所要求完成的家庭作業(yè)、故意

8、刁難心理咨詢?nèi)藛T等不良性質(zhì)的言行，其造成的后果由乙方負責；五、雙方中的任何一方在提前退出咨詢時，須向另一方提前通知并充分解釋合理的原因。六、心理咨詢服務(wù)的方式.地點.時間.條件等由雙方口頭或書面約定。未盡事宜雙方在今后協(xié)商補充。七、本協(xié)議由“洛陽市陽光心理健康咨詢中心”提出，凡與本中心建立咨詢關(guān)系的求助者，中心須向求助者主動提供并解釋本協(xié)議，并征得求助者同意后才能進行心理咨詢服務(wù)。   雙方的責任、權(quán)利與義務(wù)：咨詢師責任（1） 遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。（2） 幫助求助者解決心理問題。（3） 嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。咨詢師權(quán)利（1） 有權(quán)了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料。（2） 有權(quán)選擇合適的求助者。（3） 本著對求助者負責的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。咨詢師義務(wù)（1） 向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示執(zhí)業(yè)資格證件。（2） 遵守咨詢機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。（3） 遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。（4） 尊重求助者，遵守預(yù)約時間，有特殊情況提前告知求助者。求助者責任（1） 求助者有責任，向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實資料。（2） 積極地與咨詢師一起探索解決問題的方法。（3） 完成雙方商定的作業(yè)。求助者權(quán)利（1） 求助者有權(quán)了解咨詢師受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格