肺結(jié)核病原學(xué)檢查方法及意義

1、肺結(jié)核病原學(xué)檢查方法及意義 在我國(guó)，肺結(jié)核的發(fā)病率呈緩慢逐年下降趨勢(shì)，但仍顯著影響著人民的健康，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療尤為重要。目前，肺結(jié)核的病原學(xué)診斷方法多種多樣，包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)、血清學(xué)及免疫學(xué)等等，但并非陽(yáng)性即可明確診斷，下面讓我們一起來(lái)復(fù)習(xí)一下肺結(jié)核病原學(xué)檢查的方法及意義。一、細(xì)菌學(xué) 痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢出率低（約30%-50%），與肺部病變嚴(yán)重程度相關(guān)，病變廣泛、有空洞者陽(yáng)性檢出率高。痰菌陽(yáng)性，對(duì)于肺部有病灶者可確診肺結(jié)核且提示結(jié)核具有活動(dòng)性；對(duì)于肺部無(wú)結(jié)核病灶者提示氣管支氣管結(jié)核可能性極大，但尚需進(jìn)一步檢查確診。痰菌陰性，尤其是伴有結(jié)核病典型臨床表

2、現(xiàn)者，不能除外肺結(jié)核的存在。1. 直接鏡檢法 直接鏡檢法即涂片法，可采用萋-尼抗酸染色和熒光染色兩種方法，具有快速、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，后者不需油鏡，視野范圍廣（可在低倍顯微鏡下篩選檢查，高倍顯微鏡下確認(rèn)），敏感性高于前者，但容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此，兩者結(jié)合可避免檢查過(guò)程中的假陰性和假陽(yáng)性。我國(guó)結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程規(guī)定不同染色法的定量標(biāo)準(zhǔn)不同，見(jiàn)表1。涂片陽(yáng)性并非一定為結(jié)核分枝桿菌，也可以是非結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌，奴卡菌、放線(xiàn)菌抗酸染色可呈弱陽(yáng)性。涂片陰性亦不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查3次及以上，可提高檢出率。2. 分離培養(yǎng)法 敏感性和特異性均高于直接鏡檢法，因可直接獲得菌落，便于與非結(jié)核分枝桿菌

3、鑒別，亦可進(jìn)一步測(cè)定藥物敏感性。分離培養(yǎng)法可采用改良羅氏和BACTEC法，前者為國(guó)內(nèi)最常用方法，但耗時(shí)長(zhǎng)，一般需培養(yǎng)4-6周；后者可將時(shí)間縮短至2周左右，培養(yǎng)陽(yáng)性后4-6天即可完成藥物敏感性測(cè)定。二、分子生物學(xué)1. 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù) PCR可以將標(biāo)本中微量的結(jié)核菌DNA擴(kuò)增，短時(shí)間內(nèi)DNA片段的拷貝數(shù)可擴(kuò)增105倍以上，是一種快速、敏感、特異的檢查方法，但仍存在假陰性和技術(shù)性問(wèn)題。其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為可快速區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌，提高菌陽(yáng)性和菌陰性肺結(jié)核的檢出率；劣勢(shì)表現(xiàn)為不能區(qū)分死菌、活菌，不能判定臨床療效。2. Xper MTB/RIF試驗(yàn) Xper MTB/RIF快速核酸檢測(cè)

4、試劑盒依據(jù)自動(dòng)實(shí)時(shí)熒光定量PCR原理，在2小時(shí)內(nèi)直接從患者新鮮痰液或凍存痰液中同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及對(duì)利福平的耐藥性，整個(gè)過(guò)程均在密閉環(huán)境中進(jìn)行，對(duì)操作者和周?chē)h(huán)境安全。 2010年12月，WHO認(rèn)可Xper MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)可作為一種快速而靈敏的診斷結(jié)核病工具，建議：對(duì)疑似多耐藥結(jié)核或HIV相關(guān)結(jié)核患者的最初診斷采用Xper MTB/RIF試驗(yàn)替代傳統(tǒng)涂片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；可作為多耐藥結(jié)核和HIV低風(fēng)險(xiǎn)人群鏡檢后的補(bǔ)充檢測(cè)手段，特別是涂片陰性的標(biāo)本。但是，Xper MTB/RIF試驗(yàn)并不能完全替代傳統(tǒng)涂片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，它們?nèi)孕栌糜谠u(píng)估治療效果及檢測(cè)利福平以外的藥物耐藥性。

5、2015年2月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Xper MTB/RIF1-2次陰性結(jié)果作為撤離呼吸道隔離的標(biāo)準(zhǔn)，如此可減少等待3次涂陰結(jié)果需要的時(shí)間，節(jié)約人力、物力資源。三、血清學(xué)及免疫學(xué)檢查1. 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST） 目前國(guó)內(nèi)采用抗原為結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD），因此又稱(chēng)為PPD皮膚試驗(yàn)。PPD 5U皮內(nèi)注射后48-72小時(shí)觀(guān)察局部硬結(jié)大小，判定標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑5mm為陰性反應(yīng)（-），5-9mm為一般陽(yáng)性反應(yīng)（+），10-19mm為中度陽(yáng)性反應(yīng)（+），20mm或不足20mm但有水泡、壞死或淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（+，+）。 PPD皮膚試驗(yàn)主要用于臨床協(xié)助診斷和嬰幼兒卡介苗接種后的效果驗(yàn)證，對(duì)兒童結(jié)核病有一

6、定診斷意義，對(duì)成人結(jié)核病意義不大。 PPD陽(yáng)性提示機(jī)體存在結(jié)核分枝桿菌感染，3歲以下嬰幼兒提示為活動(dòng)性結(jié)核病，但對(duì)于成人患者，則不能區(qū)分為現(xiàn)癥感染或既往感染；當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)表示機(jī)體處于超敏狀態(tài)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，如同時(shí)存在低熱、盜汗、血沉增快等表現(xiàn)者對(duì)診斷有一定提示作用。 PPD陰性除了表明機(jī)體未曾感染過(guò)結(jié)核菌外，還可能處于結(jié)核感染早期（4-8周內(nèi)）或血行播散性肺結(jié)核等重癥結(jié)核病患者及免疫抑制人群罹患肺結(jié)核，如AIDS、惡性腫瘤、免疫抑制劑使用者、老年人、營(yíng)養(yǎng)不良者等。2. 血清結(jié)核抗體檢測(cè) 結(jié)核抗體是測(cè)定機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的體液免液，且受試劑盒、患者免疫狀態(tài)影響，特異性及敏感性均較低。結(jié)核抗體對(duì)診斷有一

7、定輔助意義，其陽(yáng)性?xún)H能說(shuō)明患者感染過(guò)結(jié)核菌，不能區(qū)分為現(xiàn)癥感染或既往感染。有研究顯示，在結(jié)核病治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)結(jié)核抗體可陰轉(zhuǎn)，可作為判定病情變化、臨床療效的指標(biāo)之一。3. 淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+-干擾素釋放試驗(yàn)（TB-IGRA或T-SPOT.TB） T-SPOT.TB是以特異性抗原為刺激源，應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)診斷結(jié)核感染的一種方法，其敏感性為70%-90%，特異性可高達(dá)95%以上。與PPD、結(jié)核抗體等不同，患者的免疫狀態(tài)通常不會(huì)影響T-SPOT.TB的敏感性。 T-SPOT.TB可用于結(jié)核分枝桿菌感染的診斷，但不能區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核病或潛伏性結(jié)核感染；陰性結(jié)果可用于結(jié)核分枝桿菌感染的排除，但需警惕細(xì)胞免疫發(fā)生前的假陰性情況；臨床上可依據(jù)T-SPOT.TB指導(dǎo)預(yù)防性抗結(jié)核治療，如激素或免疫抑制劑治療期間是否預(yù)防性抗結(jié)核治療，或T-