護(hù)理查房膽囊結(jié)石

1、護(hù)理查房護(hù)理查房外科護(hù)理組外科護(hù)理組 主要內(nèi)容主要內(nèi)容病史簡介病史簡介膽囊結(jié)石相關(guān)知識膽囊結(jié)石相關(guān)知識護(hù)理護(hù)理病史簡介病史簡介 床號床號：32床床 姓名姓名：譚秀琴：譚秀琴 性別性別：女：女 年齡年齡： 75歲歲 診斷診斷：急性結(jié)石性膽囊炎：急性結(jié)石性膽囊炎 病史簡介病史簡介 主訴主訴 : 反復(fù)劍突下及右上腹疼痛反復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余年，再發(fā)余年，再發(fā)3天天? 現(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者譚秀琴，女，患者譚秀琴，女，75歲，漢族，農(nóng)民，已婚，以歲，漢族，農(nóng)民，已婚，以“反反復(fù)劍突下及右上腹疼痛復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余年，再發(fā)余年，再發(fā)3天天”由外科門診收住由外科門診收住入院。入院。? 病例特點(diǎn)病

2、例特點(diǎn) ?1.主訴主訴:反復(fù)劍突下及右上腹疼痛反復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余余年，再發(fā)年，再發(fā)3天天? ?2.病史病史:入院前入院前10余年，患者無明顯誘因開余年，患者無明顯誘因開始反復(fù)出現(xiàn)劍突下及右上腹疼痛，多于餐后發(fā)作，疼痛為間始反復(fù)出現(xiàn)劍突下及右上腹疼痛，多于餐后發(fā)作，疼痛為間歇性，可耐受，放射至右肩背部，間或出現(xiàn)惡心，無嘔吐，歇性，可耐受，放射至右肩背部，間或出現(xiàn)惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等不適。自行服用無畏寒、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等不適。自行服用“胃炎胃炎”藥物藥物治療，未行進(jìn)一步診療。入院前治療，未行進(jìn)一步診療。入院前3天，患者進(jìn)食雞蛋后，再天，患者進(jìn)食雞蛋后，再次出現(xiàn)劍突下

3、及右上腹疼痛，疼痛為持續(xù)性，較劇烈，放射次出現(xiàn)劍突下及右上腹疼痛，疼痛為持續(xù)性，較劇烈，放射至右肩背部，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、黃疸、腹瀉至右肩背部，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等不適。于福?？h當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以輸液治療等不適。于福海縣當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以輸液治療(具體不詳具體不詳)后，癥后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。狀無明顯好轉(zhuǎn)。查體查體:步入病房，神清精神差，營養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，自主體步入病房，神清精神差，營養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，自主體位，步態(tài)正常。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未位，步態(tài)正常。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，

4、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)扁桃觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征體無腫大，咽部無充血。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙正常，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙正常，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動正常，心界無擴(kuò)大，心率音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動正常，心界無擴(kuò)大，心率66次次/分，分，

5、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見胃腸型及蠕動波，無律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見胃腸型及蠕動波，無液波震顫，無振水聲，移動性濁音液波震顫，無振水聲，移動性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，肝、膽、脾、雙腎未觸及，murphy征征(-)，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動正常，無關(guān)節(jié)紅，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動正常，無關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。肌張力正常，肌力腫，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引級，生理反射存在，病理反射未引出。?？撇轶w：腹肌略緊張，劍突下及右上腹壓痛出。專科查體：腹肌略緊張，劍突下及右上腹壓痛(+)，無反跳痛，無反跳痛，

6、murphy征征(-)，未見胃腸型及蠕動波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。，未見胃腸型及蠕動波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。體格檢查體格檢查生命體征生命體征：體溫：體溫37.5?，脈搏，脈搏66次次/分，呼吸分，呼吸19次次/分，血壓分，血壓130/80mmhg，體重體重53kg ，影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查b超示：膽囊結(jié)石超示：膽囊結(jié)石(多發(fā)多發(fā))，膽囊炎，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管上段重度擴(kuò)張，膽囊炎，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管上段重度擴(kuò)張，膽總管下段稍高回聲團(tuán)，結(jié)石可能膽總管下段稍高回聲團(tuán)，結(jié)石可能? ct示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石可能，膽管擴(kuò)張，左腎囊腫可示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石可能

7、，膽管擴(kuò)張，左腎囊腫可能?；颊呷朐航?jīng)抗炎、保肝等治療后，療效明顯，現(xiàn)繼續(xù)抗炎、保肝等治療，能。患者入院經(jīng)抗炎、保肝等治療后，療效明顯，現(xiàn)繼續(xù)抗炎、保肝等治療，完善相關(guān)檢查后擇期安排手術(shù)。完善相關(guān)檢查后擇期安排手術(shù)。心電圖心電圖竇性心律，竇性心律，t波異常；波異常；心臟彩超示：心臟彩超示：主動脈硬化改變伴瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，二、三尖瓣少量返流，肺主動脈硬化改變伴瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，二、三尖瓣少量返流，肺動脈高壓動脈高壓(中度中度)，左室舒張功能減低，收縮功能正常。，左室舒張功能減低，收縮功能正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血生化：全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞血生化：全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞11.

8、36x109/l，中性粒細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞百分比92.1%；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶535u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶512u/l，堿性磷酸酶，堿性磷酸酶227u/l，r谷谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶氨酰轉(zhuǎn)肽酶372u/l，總膽紅素，總膽紅素54.5umol/l，直接膽紅素，直接膽紅素22.4umol/l，間接膽紅素32.1umol/l，鉀2.98mmol/l； 入院當(dāng)天入院當(dāng)天抗炎、補(bǔ)液、抑酸、保肝治療抗炎、補(bǔ)液、抑酸、保肝治療晚間出現(xiàn)體溫增高至晚間出現(xiàn)體溫增高至39.1，給與物理下降后體溫，給與物理下降后體溫38.1，2013-7-20 08：00測體溫測體溫37.0。7月月21日復(fù)查：全血

9、細(xì)胞分析示白細(xì)胞分析示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分日復(fù)查：全血細(xì)胞分析示白細(xì)胞分析示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比均正常；比均正常； 生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶168u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶46u/l 堿性磷酸酶堿性磷酸酶179?u/l，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶296?u/l， 7月月24日日16:49普通內(nèi)科張軍漢副主任醫(yī)師會診普通內(nèi)科張軍漢副主任醫(yī)師會診 （患者入院時行心電圖（患者入院時行心電圖檢查示竇性心律，檢查示竇性心律，t波異常，今日復(fù)查心電圖仍示竇性心律，波異常，今日復(fù)查心電圖仍示竇性心律，t波異常。波異常。 7月月25日術(shù)前準(zhǔn)備日術(shù)前準(zhǔn)備,手書名稱：膽總管探查手書名稱：膽總管探

10、查t管引流術(shù)管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 7.26 患者患者2013-7-26全麻下行膽囊切除術(shù)全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。于膽總管探查術(shù)。于13：20安返病房麻醉清醒，測體溫安返病房麻醉清醒，測體溫 （ ）脈搏（）脈搏（ )呼吸（呼吸（ ）血壓（）血壓（ ），），腹部留有腹腔引流管一根，腹部留有腹腔引流管一根，t管一根，管一根，t管管引出黃褐色液體引出黃褐色液體30ml，腹腹腔引流管腔引流管均通暢且引出淡血性液體少許，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、均通暢且引出淡血性液體少許，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療監(jiān)護(hù)、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補(bǔ)液、營

11、養(yǎng)等對癥治療17:30患者患者訴腹部脹痛不適，切口疼痛可耐受，敷料清潔干燥無滲血滲液，小便訴腹部脹痛不適，切口疼痛可耐受，敷料清潔干燥無滲血滲液，小便以解，未通氣排便以解，未通氣排便. 術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù)總膽紅素總膽紅素總蛋白總蛋白血糖血糖鉀鉀7.197.21解剖生理解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指管及膽總管排入十二指腸內(nèi)腸內(nèi) 解剖生理解剖生理病因病因膽道感染膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：

12、膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤結(jié)石、腫瘤代謝因素代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因致石基因膽石類型膽石類型 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。x線不顯線不顯影。影。 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。脆，剖面呈層狀。x線不顯影。線不顯影。 混合

13、性結(jié)石混合性結(jié)石: 60%膽囊、膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，多，x線顯影線顯影(陽性結(jié)石陽性結(jié)石)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀膽絞痛膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射背放射胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀感染中毒癥狀: t、p、wbc 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變繼發(fā)性病變: mirizzi綜合征綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸阻性黃疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 murphy征

14、陽性征陽性 腹膜刺激征腹膜刺激征 可捫及腫大膽囊可捫及腫大膽囊 黃疸黃疸輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示wbc 、neu% b超超：首選 ct mri治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 禁食禁食* ,胃腸減壓胃腸減壓 輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡 使用維生素使用維生素k,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素 溶石或排石療法溶石或排石療法治療治療手術(shù)治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.1.適應(yīng)證：適應(yīng)證：膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作，有有臨床臨床癥狀癥狀嵌頓嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作在膽囊頸部

15、或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎慢性膽囊炎可使可使膽囊萎縮膽囊萎縮，膽囊無功能，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能，膽囊已無功能治療治療2.手術(shù)方式手術(shù)方式u開腹膽囊切除術(shù)開腹膽囊切除術(shù) ococu腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù) lclcu小切口膽囊切除術(shù)小切口膽囊切除術(shù)術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)圍組織炎癥有關(guān) 有體液不足的危險有體液不足的危險 與惡心嘔吐有關(guān)與惡心嘔吐有關(guān) 焦慮焦慮 與環(huán)境

16、陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 疼痛疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制：患者疼痛減輕或得到控制措施措施： 協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸 禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛 觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果 控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥評價評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度

17、減輕：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕 有體液不足的危險有體液不足的危險 與惡心嘔吐有關(guān)與惡心嘔吐有關(guān)目標(biāo)目標(biāo) ：患者體液得以維持平衡：患者體液得以維持平衡措施措施： 密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色 澤，記錄澤，記錄24 h出入量出入量 cvc，監(jiān)測中心靜脈壓，監(jiān)測中心靜脈壓 迅速建立迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液 補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品品評價評價：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生克發(fā)生 目標(biāo)目標(biāo)：減輕患者的思想

18、顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施措施： 多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對環(huán)境的陌介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感生感 幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理功案例，消除患者的緊張心理評價評價 患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理 焦慮焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

19、術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭衰竭舒適的改變舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后長期臥床及留置多與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)根管道等有關(guān)知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識焦慮焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān)與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān)潛在并發(fā)癥

20、潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭目標(biāo)目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施措施： 加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理 及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等酶等 加強(qiáng)營養(yǎng)支持加強(qiáng)營養(yǎng)支持 及時傾聽患者主訴及時傾聽患者主訴評價評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥舒適的改變舒適的改變 與切口疼

21、痛以及各種引流管的放置有關(guān)與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息較好休息措施措施： 提供適宜的環(huán)境提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者鼓勵患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求合理需求 評價評價：患者的舒適需求基本得到滿足：患者的舒適需求基本得到滿足自理能力下降自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)與

22、術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：病人的需求得到滿足病人的需求得到滿足措施措施： 四送到床頭，滿足病人日常生活需要四送到床頭，滿足病人日常生活需要 口腔護(hù)理口腔護(hù)理bid、會陰擦洗、會陰擦洗bid 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足時得到滿足 按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求 同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。病人住院期間的需求基本得到滿足。 有皮膚完整性受損

23、的危險有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后長期臥床及留置多根管道與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)等有關(guān)目標(biāo)目標(biāo):病人住院期間皮膚完整病人住院期間皮膚完整措施措施： 向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施要性及措施 協(xié)助患者修剪指（趾）甲協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗溫水擦洗qd，保持皮膚清潔，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥保持床單位清潔干燥 做好各引流管周圍皮膚的護(hù)理做好各引流管周圍皮膚的護(hù)理評價評價：住院期間病人的皮膚完整：住院期間病人的皮膚完整知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識目標(biāo)：目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識患者掌握