醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義-二復習課程

1、二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、 制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2. 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師， 所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4. 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房 1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至 少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)

2、查房。5. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6. 開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。釋義1.何謂查房？答：查房是指醫(yī)護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，其核心是檢查患者， 了解、分析與預測患者疾病相關的信息，包括患者生理、心理、 家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開 展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。2何謂患者評估？答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員，按照制度、程序、診療指 南或規(guī)范，對患者進行疾病診斷與評估，并結(jié)合患者心理、家庭 和社會因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療計劃并實施

3、規(guī)范 的同質(zhì)化服務。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形 式。3.醫(yī)療機構(gòu)如何制定“患者評估管理制度和流程”？答:醫(yī)療機構(gòu)應制定患者評估管理制度和流程，包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，且 規(guī)定由醫(yī)療管理、護理管理等部門監(jiān)管患者評估工作?；颊咴u估 的重點范圍至少應包含住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉風險評 估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術(shù) 后評估、出院前評估等?；颊咴u估內(nèi)容可以各不相同，可能需要 由一位或多位有資格人員完成，也可能在不同的時間點完成，但 所有的評估結(jié)果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評 估結(jié)果來決策時，該評

4、估應當在診療措施實施前完成。4何人可為患者提供評估服務 ？答:由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士， 或是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生 技術(shù)人員實施對患者的評估工作。執(zhí)行患者評估工作的應是在本 機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的其他崗 位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機構(gòu)對具備資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關專業(yè) 的衛(wèi)生技術(shù)人員進行評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式 等內(nèi)容的培訓與教育?；颊咴u估和再評估是一個醫(yī)療質(zhì)量管理的重點過程，它要求評估者受過專業(yè)教育、訓練，具有專門的知識和技能。因此，對 進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規(guī) 定。特別要對進行急診患者評估的人員資格進行明確規(guī)定。每一 個專

5、科必須在執(zhí)業(yè)范圍、相關的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定 的范圍內(nèi)進行患者評估。5. 如何使用患者評估的結(jié)果，指導醫(yī)師的診療活動？答：醫(yī)務人員應當及時對患者進行初次評估與再評估活動，明確患者的醫(yī)療和護理服務需求，評估結(jié)果記入住院病歷中?；颊咴u估 資料供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士合理 使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，使 用過程中應注意保護患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首 次患者評估必須盡快完成。醫(yī)療機構(gòu)應規(guī)定各科完成患者評估的 時間框架，尤其是醫(yī)療和護理評估。6. 如何確立患者評估的時間框架？答：患者評估的時間框架取決于許多因素，包括醫(yī)療機構(gòu)為患者

6、提供的服務類型、治療的復雜程度、持續(xù)時間及治療過程中的病情 動態(tài)變化。醫(yī)療機構(gòu)可以對不同的部門和服務規(guī)定不同的患者評 估時間框架。參與患者服務的相關人員能及時獲得這些評估信息。 至少包括但不限于以下內(nèi)容。(1) 在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護理評估可能僅限于對患 者顯而易見的需求和狀況的評估。當緊急手術(shù)前沒有時間為急診 手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術(shù) 前診斷的簡要病情記錄。(2) 初次醫(yī)療和護理評估結(jié)果在患者入院后24小時內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時間內(nèi)完成，應明確患者最緊急或重要的治療需求。(3) 根據(jù)急診科患者需求和病情初次評估決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住

7、院、轉(zhuǎn)院。(4) 在麻醉或手術(shù)、介入治療前應完成相關評估記錄。(5)對急、危重癥的評估?；颊邞皶r完成是否應進入重癥醫(yī)學科診療。(6) 診療過程中應及時對患者進行再評估，以判斷患者對治療的反應，適時調(diào)整醫(yī)療、護理方案，或根據(jù)評估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院。(7) 住院時間一個月以上或明顯超過本科室平均住院天數(shù)的患者， 應每月或及時進行一次再評估。(8) 患者評估結(jié)果應記錄在住院病歷中。7.如何理解三級查房？答：三級查房，重在表明對于每一位住院患者都必須有三種不同級別的醫(yī)師開展查房活動。醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本機構(gòu)醫(yī)師隊伍和管理體制建立本機構(gòu)的三級查房和相應的診療體系。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級

8、三個不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。8. 為什么要實行科主任領導下的三級查房？答：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第 一責任人，所有本科室的診療活動應是在科主任領導下完成，實行分級分層管理?？浦魅胃鶕?jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)層次和能力等要素可組建若干個醫(yī)療團隊（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長制、主任醫(yī)師制等），指定醫(yī)療團隊的負責人（含 醫(yī)療組長、主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師等），中間級別和最低級別 的醫(yī)師可參照職稱、個人技術(shù)能力等因素選拔和認定，報醫(yī)療管 理部門審核和相關委員會批準并定期調(diào)整。醫(yī)療團隊的負責人應 對本組

9、經(jīng)治患者為確保醫(yī)療質(zhì)量與的診療活動承擔責任安全，醫(yī) 療管理部門應對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。醫(yī) 療團隊的組織模式可以多樣化，應根據(jù)本機構(gòu)的功能任務、專業(yè) 設置、醫(yī)療資源分布以及科研教學需求等要素，確立適合于本醫(yī) 療機構(gòu)運行需要的三級查房和診療責任體系，應米用本機構(gòu)官方 文件形式予以公布，醫(yī)療管理部門應履行監(jiān)管責任。9. 科室人力資源不足，如何實施三級查房？答:醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本機構(gòu)醫(yī)療服務能力提供的實際情況，結(jié)合當?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設置臨床科室，積極配置相關科室必需 的人力資源。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的 醫(yī)師講行診療管理的專業(yè)部門 /科室，醫(yī)療機構(gòu)可采用專業(yè)

10、類別相 同或相近的專業(yè)部門/科室合并運行，或?qū)嵭写笸饪啤?大內(nèi)科管理 體制開展醫(yī)療活動。確無法滿足要求的，應當停止提供相關住院 診療服務。10. 如何理解各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限？答：醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實施權(quán)限。醫(yī)療 決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團隊根據(jù)患者評估和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療團 隊或醫(yī)師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況 下，對于門、急診患者，限于具備獨立承擔責任能力的門、急診 醫(yī)師；對于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團隊負責人或醫(yī)療管理 部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場所可有 不同，但以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標，由醫(yī)療機構(gòu)和所在?？?共同制定

11、。醫(yī)療實施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項予以 實施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應當根據(jù)其個人能力經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)后 方可擁有相應權(quán)限。醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括舌但不限于診 療方案的制定與確認，特別是手術(shù) （含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉 等高風險操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會診權(quán)、手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風險操作的實施權(quán)等，部分實施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。醫(yī)療機構(gòu)應重視對本機構(gòu)各級醫(yī)師醫(yī)療決策和實施權(quán)限的評價與 授予工作，有本醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布的工作制度與實施管理文件，根據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)復雜性和醫(yī)師個人能力不同，通過 相關的組織與評估流程，對不

12、同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決 策權(quán)限和實施權(quán)限，記入個人技術(shù)檔案，相關信息在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部予以公布。醫(yī)療機構(gòu)應對各級醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實施權(quán)限開展定期及不定期的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。11. 如何理解查房周期 ？答：所有患者必須有三個不同級別的醫(yī)師來實施查房等診療管理， 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格明確查房周期，不能少于要點規(guī)定的要求。 作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫(yī)師，可以一個醫(yī)師完成查房，也可以幾 個醫(yī)師共同查房。具備最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房 3次。12. 為什么要設置不同級別醫(yī)師查房周期？答：患者住院期間，

13、限于病情的個體性和診療措施的落實，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨 時、及時了解患者病情變化的基本措施，同時，醫(yī)師的個人專業(yè) 知識及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多 人、多次查房是盡量避免這類情況發(fā)生的重要手段。13. 是否每次查房都需要記錄 ？答:查房過程或結(jié)果，原則上應當在當天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時可以每 23天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責、審核病歷中補錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（ 先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后）和隨意補記（ 搶救記錄除外），病情不穩(wěn)定時應隨時記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追

14、溯性，但重要的醫(yī)囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不 致的醫(yī)囑)應當在病程記錄中說明其合理性和必要性。14.查房行為規(guī)范包括哪些 ？答:醫(yī)療機構(gòu)應當明確本機構(gòu)的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾項。(1) 上級醫(yī)師查房一般有下級醫(yī)師陪同。(2) 查房前，醫(yī)師應當了解患者病情變化和檢查、檢驗結(jié)果。(3) 首次查房時，醫(yī)師應當對患者做自我介紹。(4) 醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。(5) 查房時，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關的話題。15. 尊重患者包括哪些內(nèi)容 ？答：包括但不限于以下幾項。(1) 尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。(2) 尊重患者的診療選擇權(quán)，主動提供替代方案并陳述優(yōu)缺點供患者或其

15、法定代理人選擇時參考。(3) 不得有侮辱、歧視性語言。(4) 在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實施診療活動，以保護患者的尊嚴。16. 如何保護患者隱私？答:檢查患者身體時應當適當遮擋，避免無關人員窺視， 不可在公開場合談論患者相關信息?；颊卟∏?、治療及預后等情況應與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關人員泄露。17. 有條件的醫(yī)療機構(gòu)如何開展護理查房？答：護理查房是指不同級別的護理人員運用護理程序開展患者評 估，提出護理解決方案的護理活動，以保證患者照護過程中的質(zhì) 量和安全，進行護理工作協(xié)調(diào)，提高護理工作效率，及時了解國 內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。護理主管部門應當根據(jù)本機構(gòu)的護理 隊伍及能力對本機構(gòu)的護理查房體系（含級別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等）予以確認，并明確各級護理查房內(nèi)容和期限。醫(yī)療機構(gòu)應積極推 動護士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決 策的全面性、綜合性，以及促進團隊溝通和體現(xiàn)集體合作精神。18. 有條件的醫(yī)療機構(gòu)如何開展藥師查房？答：臨床藥師通過參