醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義-二復(fù)習(xí)課程

1、二、三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、 制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2. 遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師， 所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房 1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至 少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

2、查房。5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6. 開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。釋義1.何謂查房？答：查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對(duì)住院患者實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)，其核心是檢查患者， 了解、分析與預(yù)測(cè)患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、 家庭和社會(huì)信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開(kāi) 展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動(dòng)。2何謂患者評(píng)估？答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指 南或規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷與評(píng)估，并結(jié)合患者心理、家庭 和社會(huì)因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療計(jì)劃并實(shí)施

3、規(guī)范 的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見(jiàn)的患者評(píng)估方式，但不僅限于此形 式。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評(píng)估管理制度和流程”？答:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定患者評(píng)估管理制度和流程，包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，且 規(guī)定由醫(yī)療管理、護(hù)理管理等部門(mén)監(jiān)管患者評(píng)估工作?；颊咴u(píng)估 的重點(diǎn)范圍至少應(yīng)包含住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估、危重患者評(píng)估、危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院患者再評(píng)估、手術(shù) 后評(píng)估、出院前評(píng)估等?；颊咴u(píng)估內(nèi)容可以各不相同，可能需要 由一位或多位有資格人員完成，也可能在不同的時(shí)間點(diǎn)完成，但 所有的評(píng)估結(jié)果都必須在患者診療過(guò)程中完成。診療措施需要評(píng) 估結(jié)果來(lái)決策時(shí)，該評(píng)

4、估應(yīng)當(dāng)在診療措施實(shí)施前完成。4何人可為患者提供評(píng)估服務(wù) ？答:由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士， 或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生 技術(shù)人員實(shí)施對(duì)患者的評(píng)估工作。執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是在本 機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗 位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具備資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專(zhuān)業(yè) 的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式 等內(nèi)容的培訓(xùn)與教育?；颊咴u(píng)估和再評(píng)估是一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)過(guò)程，它要求評(píng)估者受過(guò)專(zhuān)業(yè)教育、訓(xùn)練，具有專(zhuān)門(mén)的知識(shí)和技能。因此，對(duì) 進(jìn)行各種評(píng)估的人員的資格要求和職責(zé)必須以書(shū)面形式加以規(guī) 定。特別要對(duì)進(jìn)行急診患者評(píng)估的人員資格進(jìn)行明確規(guī)定。每一 個(gè)專(zhuān)

5、科必須在執(zhí)業(yè)范圍、相關(guān)的法律法規(guī)或要求的資格證書(shū)規(guī)定 的范圍內(nèi)進(jìn)行患者評(píng)估。5. 如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)？答：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估與再評(píng)估活動(dòng)，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中?；颊咴u(píng)估 資料供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士合理 使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，使 用過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首 次患者評(píng)估必須盡快完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定各科完成患者評(píng)估的 時(shí)間框架，尤其是醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估。6. 如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架？答：患者評(píng)估的時(shí)間框架取決于許多因素，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者

6、提供的服務(wù)類(lèi)型、治療的復(fù)雜程度、持續(xù)時(shí)間及治療過(guò)程中的病情 動(dòng)態(tài)變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)不同的部門(mén)和服務(wù)規(guī)定不同的患者評(píng) 估時(shí)間框架。參與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時(shí)獲得這些評(píng)估信息。 至少包括但不限于以下內(nèi)容。(1) 在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估可能僅限于對(duì)患 者顯而易見(jiàn)的需求和狀況的評(píng)估。當(dāng)緊急手術(shù)前沒(méi)有時(shí)間為急診 手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時(shí)，在病歷中必須有一個(gè)包含術(shù) 前診斷的簡(jiǎn)要病情記錄。(2) 初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié)果在患者入院后24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)明確患者最緊急或重要的治療需求。(3) 根據(jù)急診科患者需求和病情初次評(píng)估決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住

7、院、轉(zhuǎn)院。(4) 在麻醉或手術(shù)、介入治療前應(yīng)完成相關(guān)評(píng)估記錄。(5)對(duì)急、危重癥的評(píng)估。患者應(yīng)及時(shí)完成是否應(yīng)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科診療。(6) 診療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，以判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理方案，或根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院。(7) 住院時(shí)間一個(gè)月以上或明顯超過(guò)本科室平均住院天數(shù)的患者， 應(yīng)每月或及時(shí)進(jìn)行一次再評(píng)估。(8) 患者評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在住院病歷中。7.如何理解三級(jí)查房？答：三級(jí)查房，重在表明對(duì)于每一位住院患者都必須有三種不同級(jí)別的醫(yī)師開(kāi)展查房活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級(jí)查房和相應(yīng)的診療體系。所謂三種級(jí)別，即分別具有高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)

8、三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。8. 為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房？答：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第 一責(zé)任人，所有本科室的診療活動(dòng)應(yīng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)分層管理?？浦魅胃鶕?jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)層次和能力等要素可組建若干個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（或稱(chēng)主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長(zhǎng)制、主任醫(yī)師制等），指定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人（含 醫(yī)療組長(zhǎng)、主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師等），中間級(jí)別和最低級(jí)別 的醫(yī)師可參照職稱(chēng)、個(gè)人技術(shù)能力等因素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管 理部門(mén)審核和相關(guān)委員會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人應(yīng) 對(duì)本組

9、經(jīng)治患者為確保醫(yī)療質(zhì)量與的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任安全，醫(yī) 療管理部門(mén)應(yīng)對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。醫(yī) 療團(tuán)隊(duì)的組織模式可以多樣化，應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)、專(zhuān)業(yè) 設(shè)置、醫(yī)療資源分布以及科研教學(xué)需求等要素，確立適合于本醫(yī) 療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要的三級(jí)查房和診療責(zé)任體系，應(yīng)米用本機(jī)構(gòu)官方 文件形式予以公布，醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)履行監(jiān)管責(zé)任。9. 科室人力資源不足，如何實(shí)施三級(jí)查房？答:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提供的實(shí)際情況，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，積極配置相關(guān)科室必需 的人力資源。對(duì)不能滿(mǎn)足每一位住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的 醫(yī)師講行診療管理的專(zhuān)業(yè)部門(mén) /科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專(zhuān)業(yè)

10、類(lèi)別相 同或相近的專(zhuān)業(yè)部門(mén)/科室合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪啤?大內(nèi)科管理 體制開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。確無(wú)法滿(mǎn)足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院 診療服務(wù)。10. 如何理解各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限？答：醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實(shí)施權(quán)限。醫(yī)療 決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán) 隊(duì)或醫(yī)師個(gè)人的診治能力制定患者個(gè)性化的診療方案，一般情況 下，對(duì)于門(mén)、急診患者，限于具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的門(mén)、急診 醫(yī)師；對(duì)于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理 部門(mén)指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場(chǎng)所可有 不同，但以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在專(zhuān)科 共同制定

11、。醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以 實(shí)施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個(gè)人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后 方可擁有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括舌但不限于診 療方案的制定與確認(rèn)，特別是手術(shù) （含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉 等高風(fēng)險(xiǎn)操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實(shí)施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會(huì)診權(quán)、手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的實(shí)施權(quán)等，部分實(shí)施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限的評(píng)價(jià)與 授予工作，有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的工作制度與實(shí)施管理文件，根據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)師個(gè)人能力不同，通過(guò) 相關(guān)的組織與評(píng)估流程，對(duì)不

12、同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決 策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限，記入個(gè)人技術(shù)檔案，相關(guān)信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部予以公布。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限開(kāi)展定期及不定期的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。11. 如何理解查房周期 ？答：所有患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師來(lái)實(shí)施查房等診療管理， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期，不能少于要點(diǎn)規(guī)定的要求。 作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫(yī)師，可以一個(gè)醫(yī)師完成查房，也可以幾 個(gè)醫(yī)師共同查房。具備最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房 3次。12. 為什么要設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師查房周期？答：患者住院期間，

13、限于病情的個(gè)體性和診療措施的落實(shí)，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨 時(shí)、及時(shí)了解患者病情變化的基本措施，同時(shí)，醫(yī)師的個(gè)人專(zhuān)業(yè) 知識(shí)及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多 人、多次查房是盡量避免這類(lèi)情況發(fā)生的重要手段。13. 是否每次查房都需要記錄 ？答:查房過(guò)程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時(shí)可以每 23天合并記錄一次，除了上級(jí)醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（ 先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后）和隨意補(bǔ)記（ 搶救記錄除外），病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追

14、溯性，但重要的醫(yī)囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不 致的醫(yī)囑)應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明其合理性和必要性。14.查房行為規(guī)范包括哪些 ？答:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1) 上級(jí)醫(yī)師查房一般有下級(jí)醫(yī)師陪同。(2) 查房前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解患者病情變化和檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。(3) 首次查房時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者做自我介紹。(4) 醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。(5) 查房時(shí)，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話(huà)題。15. 尊重患者包括哪些內(nèi)容 ？答：包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1) 尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。(2) 尊重患者的診療選擇權(quán)，主動(dòng)提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)供患者或其

15、法定代理人選擇時(shí)參考。(3) 不得有侮辱、歧視性語(yǔ)言。(4) 在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實(shí)施診療活動(dòng)，以保護(hù)患者的尊嚴(yán)。16. 如何保護(hù)患者隱私？答:檢查患者身體時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無(wú)關(guān)人員窺視， 不可在公開(kāi)場(chǎng)合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息?；颊卟∏?、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說(shuō)明，不得向其他無(wú)關(guān)人員泄露。17. 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展護(hù)理查房？答：護(hù)理查房是指不同級(jí)別的護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序開(kāi)展患者評(píng) 估，提出護(hù)理解決方案的護(hù)理活動(dòng)，以保證患者照護(hù)過(guò)程中的質(zhì) 量和安全，進(jìn)行護(hù)理工作協(xié)調(diào)，提高護(hù)理工作效率，及時(shí)了解國(guó) 內(nèi)外專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。護(hù)理主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理 隊(duì)伍及能力對(duì)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理查房體系（含級(jí)別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等）予以確認(rèn)，并明確各級(jí)護(hù)理查房?jī)?nèi)容和期限。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推 動(dòng)護(hù)士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決 策的全面性、綜合性，以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。18. 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展藥師查房？答：臨床藥師通過(guò)參