神經(jīng)咽障礙的治療

1、附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科竇祖林竇祖林http:/http:/ 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院治療目的減少吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)減少使用鼻飼機(jī)會(huì)增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性增加進(jìn)食樂趣附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院治療方法v直接治療直接治療v 可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運(yùn)動(dòng)等可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運(yùn)動(dòng)等v電刺激治療電刺激治療v 可以立可以立即即獲得進(jìn)食功能的改善獲得進(jìn)食功能的改善, ,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組綜合治療的重要組成部分成部分, , 如如 vitalstimvit

2、alstim 等等v擴(kuò)張治療擴(kuò)張治療v間接治療間接治療( (代償性治療代償性治療) )v 改良姿勢(shì)或食物質(zhì)地以減少吞咽困難改良姿勢(shì)或食物質(zhì)地以減少吞咽困難附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院直接治療附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺摩擦感：使肌張力正?；駝?dòng)感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識(shí)，刺激低張肌肉附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院冷、酸、辣刺激附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院二、口部運(yùn)動(dòng)口唇及面頰運(yùn)動(dòng)牙關(guān)運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng)附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院療程及劑量最少兩星期療程每日4-5次，每次5-10分鐘附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院三、

3、特殊方法a. 門德耳森手法 (mendelsohn maneuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：1進(jìn)食 小口食物2咀嚼3吞咽4以食指及拇指將環(huán)甲骨上推附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院b. 聲門上吞咽 (supraglottic swallow)目的：增加病人氣管的保護(hù)步驟：1吸一口氣及維持著2進(jìn)食一口食物3吞咽4呼出口氣及咳嗽5再吞一次6呼吸附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院c. 用力吞咽及干吞多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院電刺激治療附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院vitalstim electro-stimulator低頻電刺激器波形雙向方波波寬700 ms輸出: 0-60

4、ma,頻率頻率: 30-80 hz 變頻固定適應(yīng)證適應(yīng)證神經(jīng)性吞咽障礙神經(jīng)性吞咽障礙癌癥癌癥( (頭、頸、肺頭、頸、肺) ) 放放療前、中、后療前、中、后急性、慢性急性、慢性cvacva肌肉障礙肌肉障礙( (環(huán)咽肌環(huán)咽肌)附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院to be suited to the majority of patientsto provide slightly more stimulation of the suprahyoid and extrinsic tongue musculature.to be suitable for most laryngeal andpharyngeal m

5、otor deficits.more stimulation of the extrinsic tongue muscles.附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院電刺激的肌肉及深度placement 1placement 3placement 4附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院vitalstim 治療效果第二次治療前進(jìn)食情況第三次治療后進(jìn)食情況治療前case3acase3b治療后case4acase4b附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院錄相片斷欲知詳情，請(qǐng)點(diǎn)擊下列網(wǎng)址欲知詳情，請(qǐng)點(diǎn)擊下列網(wǎng)址 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院擴(kuò)張治療擴(kuò)張治療 dilatation附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院適應(yīng)癥慨念 采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收

6、縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難適應(yīng)癥適應(yīng)癥 頭頸癌癥術(shù)后疤痕化頭頸癌癥術(shù)后疤痕化 放射治療后組織的放射性纖維化放射治療后組織的放射性纖維化 線粒體功能障礙的中風(fēng)患者線粒體功能障礙的中風(fēng)患者 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院擴(kuò)張治療工具: tools用不同用不同直徑的管子直徑的管子, 通過食管上括約通過食管上括約肌肌, 使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張, 使之張開。使之張開。 通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行行( gis or ents)擴(kuò)張管種類擴(kuò)張管種類 maloney dilators (long, rubber, blunt tipped d

7、ilators)savory dilator (mercury filled)balloon dilator, etc. 擴(kuò)張管直經(jīng)擴(kuò)張管直經(jīng) 成人成人 60 mm兒童兒童 48 mm 水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管操作示范-1操作示范-2balloon dilator病例:莫老太吞咽造影下擴(kuò)張定位擴(kuò)張示范擴(kuò)張后進(jìn)食4次擴(kuò)張后復(fù)查糊狀食物造影-1糊狀食物造影-2流質(zhì)食物造影附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張前準(zhǔn)備：擴(kuò)張前準(zhǔn)備：1414號(hào)導(dǎo)尿號(hào)導(dǎo)尿管、水、注射器等管、水、注射器等x x光造影下定位、標(biāo)記光造影下定位、標(biāo)記 擴(kuò)張前準(zhǔn)備擴(kuò)張前準(zhǔn)備環(huán)咽肌下緣定位造影：圖中示20泛影葡胺溶液10m

8、l充盈導(dǎo)尿管球囊后，在x光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定位造影：圖中示20泛影葡胺溶液2ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在x光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時(shí)的狀況。此時(shí)球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院擴(kuò)張的程序：操作步驟 插管插管確定確定經(jīng)經(jīng)食道食道入口入口并并完全穿過環(huán)咽肌完全穿過環(huán)咽肌注水注水6-6-7ml7ml拔出管有卡住感覺拔出管有卡住感覺抽出抽出適量適量水（水（如如球囊內(nèi)球囊內(nèi)剩剩 2ml2ml）后上提后上提自覺自覺有有滑滑動(dòng)動(dòng)感覺感

9、覺，拉出適當(dāng)拉出適當(dāng)長度長度后后再注再注適量適量水水 上下輕上下輕輕移動(dòng)輕移動(dòng)充分充分?jǐn)U張狹窄的擴(kuò)張狹窄的部位部位操作示范球囊擴(kuò)張術(shù)記錄表附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的效果 球囊擴(kuò)張，加電刺激治療球囊擴(kuò)張，加電刺激治療,神經(jīng)性吞咽障礙治愈率可達(dá)神經(jīng)性吞咽障礙治愈率可達(dá)95%以上以上 完全自行進(jìn)食，糊餐無嗆咳。完全自行進(jìn)食，糊餐無嗆咳。 吞咽造影復(fù)查，滯留、殘留均吞咽造影復(fù)查，滯留、殘留均有明顯減輕有明顯減輕，誤吸消失。，誤吸消失。 治療后: 4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。治療前: 進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳

10、緩)?？梢姇?huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留, 咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線，如箭頭所示。附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院患者隨訪狀況附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院創(chuàng)新之處創(chuàng)新之處通常情況下，擴(kuò)張術(shù)通常情況下，擴(kuò)張術(shù)用不同用不同直徑的管子直徑的管子, 通過食管上括約肌通過食管上括約肌,自上而下自上而下使環(huán)咽肌逐漸使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張擴(kuò)張, 使之張開。使之張開。 由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行( gis or ents)創(chuàng)新之處創(chuàng)新之處利用普通導(dǎo)尿管，采用注水或注氣方式利用普通導(dǎo)尿管，采用注

11、水或注氣方式,通過球囊通過球囊直經(jīng)改變自直經(jīng)改變自下而上下而上擴(kuò)張環(huán)咽肌擴(kuò)張環(huán)咽肌, 具有異曲同工之妙具有異曲同工之妙康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士均可進(jìn)行，安全可靠康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士均可進(jìn)行，安全可靠改進(jìn)之處改進(jìn)之處擴(kuò)張前、中、后利用測(cè)壓管進(jìn)行壓力測(cè)定擴(kuò)張前、中、后利用測(cè)壓管進(jìn)行壓力測(cè)定將導(dǎo)尿管球囊由球形改為長約將導(dǎo)尿管球囊由球形改為長約55mm直徑直徑30mm柱狀囊柱狀囊 竇祖林等，導(dǎo)尿管球襄擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失馳緩癥2例報(bào)告.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006, 28:166-170附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院間接治療(代償性治療)附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位低頭收小氣管入口 擴(kuò)大會(huì)

12、厭谷容積使咽后壁推前使食物盡量避開 氣管入口處附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位 (1)仰頭可靠重力把食物帶入食道加速食物由口腔至咽喉的時(shí)間轉(zhuǎn)頭至患側(cè)避免食物自患側(cè)滑下掩蓋患側(cè)的梨狀竇附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位 (2)轉(zhuǎn)頭至健側(cè)使食物自健側(cè)至食道（不適用于單邊舌功能及咽功能減退）轉(zhuǎn)頭吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位 (3)身體坐直一般的進(jìn)食坐姿讓食物自然地流至咽喉及食道重力幫助良好的身體對(duì)線附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位 (4)半坐臥位 體虛或急性期患者，至少應(yīng)保持在床頭抬高30度以上，呈半坐臥位。附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院二、改良食物質(zhì)地稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、中國湯糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊半固體：爛飯、軟面包，米飯固體：餅干、堅(jiān)果糊餐調(diào)制附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院 進(jìn)食時(shí)需注意：進(jìn)食時(shí)需注意：a.緩慢地進(jìn)食b.每次只放少量食物入口c.用水沖去咽喉積聚物d. 感官刺激：如 味道、 粘性附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院三、協(xié)助患者進(jìn)食 (1)昏迷患者禁忌以口進(jìn)食嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者暫停經(jīng)口進(jìn)食避免嘈雜的環(huán)境只吃合適質(zhì)地的食物必要時(shí)禁止患者飲水（或其他液體飲品）進(jìn)食時(shí)身體坐直緩慢