(綜合)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、. .第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、 科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、 是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、 科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。5、 科室排班等資料是否及時上報(bào)。6、 三基

2、三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展效果。20分1、每項(xiàng)不符合要求扣2分。2、科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣10分。3、未開展三基工作的扣10分。二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分。三、住院患

3、者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。 4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照國家病歷書

4、寫基本規(guī)范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷90%，無丙級病歷。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成（已出院病人）。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。10分1、每項(xiàng)病歷缺陷扣1分。2、出現(xiàn)丙級病歷該項(xiàng)不得分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4、每份不能按時完成的出院病歷扣0.5分。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度等核心

5、制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院時間30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄等相關(guān)記錄。3、檢查住院時間超30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分。2、危重病人未及時下病危和搶救扣2分。六、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理

6、登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。10分1、未開展單病種管理扣5分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣2分。七、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻

7、精藥品管理符合要求。6、積極主動報(bào)告醫(yī)療不良事件1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。2、 檢查危急值登記、處理記錄。3、 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、 檢查不良事件報(bào)告情況。（3件/10張床位/年）5、 檢查毒麻精藥品管理。10分1項(xiàng)不合格扣2分。八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分。2、醫(yī)

8、患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。九、醫(yī)療安全管理1、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告制度。4、 不違規(guī)向外院介紹患者，無違規(guī)介紹院外取藥。1、 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯、事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分1、有過失投訴扣1分。2、發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。3、發(fā)生醫(yī)療事故扣4分。4、其他不符合每項(xiàng)扣1分。十、出院病人隨訪1、科室出院病人一周內(nèi)隨訪率大于90%。1、檢查每月隨訪登記記錄。并電話落實(shí)是否隨訪。2、出院隨訪有效性總結(jié)分析（每半年）5分

9、1、出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個百分點(diǎn)扣0.1分。2、未進(jìn)行隨訪不得分。十一、醫(yī)療工作任務(wù)1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他指令性任務(wù)1、檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分。第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管

10、理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動1次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時上報(bào)。6、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展效果。15分1、每項(xiàng)不符合要求扣2分。2、科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分3、未開展三基工作的扣10分。二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)

11、格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。5分每項(xiàng)不符合要求扣1分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，

12、并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷，重點(diǎn)考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。5分每處不符合要求扣0.5分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照國家病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷90%、無丙級病歷。1、抽查

13、運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。（已出院）4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。15分1、每項(xiàng)病歷缺陷扣1分。2、出現(xiàn)丙級病歷該項(xiàng)不得分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4、每份不能按時完成的出院病歷扣0.5分。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計(jì)劃再手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。4、執(zhí)行患者評估管理

14、制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。5、有無“非計(jì)劃再次手術(shù)”。10分1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分。3、危重病人未及時下病危和搶救扣2分。4、發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)”每例扣5分。六、手術(shù)管理1、 科室質(zhì)量管理與安全小組活動2、 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3、 手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)

15、醫(yī)師評價(jià)與再授權(quán)4、 手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。5、 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部位標(biāo)識等，手術(shù)前查對無誤。6、 術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。7、 術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。8、 術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時完成術(shù)后首程。9、 術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。10、 高危手

16、術(shù)上報(bào)、審批。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。2、抽查病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng)。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范。4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。七、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分

17、析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。5分1、 未開展單病種管理扣2分。2、 未開展臨床路徑工作扣2分。3、 考核要點(diǎn)達(dá)不到要求，每項(xiàng)扣1分。八、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1

18、、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全明白落實(shí)情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報(bào)告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項(xiàng)不合格扣2分。九、醫(yī)患溝通情況1、 按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、 嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、 抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、 對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分1、 醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分。2、 醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。十、醫(yī)療安全管理1、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安

19、全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作。4、 不違規(guī)向外院介紹患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計(jì)科室投訴、差錯及事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分1、 有過失投訴扣0.2分。2、 發(fā)生醫(yī)療差錯扣0.5.3、 發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。4、 其他不符合要求扣1分。十一、出院病人隨訪1、科室出院病人一周內(nèi)隨訪率90%。1、 檢查每月隨訪登記記錄。并電話落實(shí)是否隨訪。2、 出院隨訪有效性總結(jié)分析（每半年）。5分1、 出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)降低一個百分點(diǎn)扣0,1分

20、。2、 未進(jìn)行隨訪不得分。十二、醫(yī)療工作任務(wù)1、 完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、 對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。3、 100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他指令性任務(wù)。1、 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、 檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，

21、有工作計(jì)劃并實(shí)施；2、有工作制度并落實(shí)；3、有各項(xiàng)工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，定期的分析、評價(jià)及整改記錄1、查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動記錄；2、查看工作制度及落實(shí)記錄；3、科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方式是否有效及時更新；4、提問各級人員崗位職責(zé)；5、各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析評價(jià)整改記錄；10分每項(xiàng)不符合扣2分二、人員管理固定急診醫(yī)師 不扣科室分三、培訓(xùn)管理1、有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；2、有科室的培訓(xùn)計(jì)劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況;4、重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救

22、技術(shù)的培訓(xùn)，5、急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價(jià)與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄。1. 查看科室培訓(xùn)計(jì)劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員；5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；10分每項(xiàng)不符合扣3分四、急診搶救工作的管理1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病種）；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結(jié)1、查看搶救流程；2、查搶救記錄是否主治以上主持、書寫是否規(guī)范；3、是否定期有分析總結(jié)；10分每項(xiàng)不符合扣4分五、急診留觀患者的管理1、有急診留觀患者的管理制

23、度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時的處置措施并落實(shí)（上報(bào)、處置登記本）3、患者安全：兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理。4、有急診、留觀病歷并按月歸檔。1、查看制度提問掌握情況；2、留觀病人是否請專科會診，登記是否全面；3、醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危急值登記，處置有記錄；4、是否有急診、留觀病歷及按時歸檔10分1、每項(xiàng)不符合扣3分2、無急診、留觀病歷該項(xiàng)目不得分。六、急診患者優(yōu)先住院的管理1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)病房的措施；4、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（處置登

24、記本）1、查看制度，提問；2、查看登記本及定期分析記錄；3、查看病歷是否告知；4、查看留觀病人登記本；10分每項(xiàng)不符合扣3分七、重點(diǎn)病種的管理1、有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；3、有重點(diǎn)病種患者急診診療過程的記錄。4、按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點(diǎn)病種有服務(wù)時限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯）1、查看流程，會診是否及時；2、查看培訓(xùn)記錄；3、查看留觀病歷；4、查看病歷及登記本；10分每項(xiàng)不符合扣3分八、會診管理1、急診搶救與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行；2、科室人員100%知曉；3、有相關(guān)的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。

25、5、病程記錄中記錄及時1、提問會診制度；2、查看會診登記本；3、查看病歷；10分每項(xiàng)不符合扣2分九、預(yù)檢分診1、有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。1、查看排班本。2、查看登記。10分每處不符合扣2分十、病情評估管理1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估”記錄。2、定期對結(jié)果進(jìn)行評價(jià)、分析（做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表）3、留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項(xiàng)告知（相當(dāng)于門診溝通）1、查看病歷；2、查看總結(jié)分析表；3、查看病歷是否門診溝通；10分每項(xiàng)不符合扣5分十一、科室級應(yīng)急制度1、要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)科為群體

26、性的多人發(fā)病的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。1、查看資料；5分每項(xiàng)不符合扣5分十二、院前與院內(nèi)交接1、急診護(hù)士與120人員及病房間有交接記錄1、查看交接單；5分每項(xiàng)不符合扣5分第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、麻醉科室質(zhì)量與安全管理1、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)、計(jì)劃、記錄。2、工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)及麻醉質(zhì)量評價(jià)。4、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé)。3、查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各種制度的培訓(xùn)記錄。4、查看麻醉數(shù)

27、據(jù)庫。5、對麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價(jià)記錄。6、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展效果。15分1、1-5每項(xiàng)不符合要求扣3分2、未開展三基工作的扣10分。二、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理1、有無越級麻醉。2、獨(dú)立實(shí)施麻醉醫(yī)師具備中級以上任職資格。3、知曉率100%。1、檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況（資格證書）。2、隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及流程。3、有無越權(quán)麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。10分每項(xiàng)不符合要求扣2.5分三、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論1、高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。2、明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估-術(shù)前麻醉準(zhǔn)

28、備-綜合評估。1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。2、抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況。3、有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評估制度。10分1、每缺一項(xiàng)制度2分2、無麻醉討論記錄扣1分3、無討論分析扣2分4、病例中的病情評估一項(xiàng)不符合要求扣1分。四、麻醉計(jì)劃及麻醉知情同意管理1、麻醉計(jì)劃記錄于病歷中,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2、根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。3、變更麻醉方法要有明確的理由,并獲得上級醫(yī)師指導(dǎo)和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4、科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。1、抽查病歷檢查麻醉計(jì)劃的執(zhí)行情況。2、查看變更

29、麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。3、根據(jù)麻醉計(jì)劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。10分每處達(dá)不到要求扣2分五、手術(shù)安全核查執(zhí)行及麻醉記錄單書寫管理1、嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查。2、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1、抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15分1、 檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣2分。2、 麻醉單記錄不規(guī)范每處扣1分。3、 麻醉單內(nèi)容簡單扣1分。4、科室無資料扣2分六、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理1、意外及并發(fā)癥及時報(bào)告。2、處理過程應(yīng)該得到上

30、級醫(yī)師的指導(dǎo)。3、處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4、對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10分1、提問一人不知曉扣2分。2、材料檢查每處不合要求扣2分。七、麻醉復(fù)蘇室管理1、監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2、轉(zhuǎn)出的患者有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評分)。3、有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時間等記錄完整。4、科室定期自查、分析、整改。1、檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。2、查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程。3、查看交接記錄。4、查看患者在復(fù)蘇

31、室的各種記錄。5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料10分每項(xiàng)不合要求扣2分八、術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理1、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。2、鎮(zhèn)痛治療效果正確評價(jià),有記錄。3、器材與藥品使用合理。4、科室定期自查、分析、整改。1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況。3、檢查麻醉效果評價(jià)記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分九、自體輸血及術(shù)中輸血管理1、麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄。2、術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管理。3、手術(shù)用血前評估和用血療效評估，麻醉科

32、對術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。1、查看有效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價(jià)記錄4、抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。5、查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)綜合管理指標(biāo)34分組織紀(jì)律1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。2、儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。1、抽查2、抽查3、抽

33、查4、抽查5、抽查6、查資料7分1-3 每1人次不符合要求，扣1分。4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分6 未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分。出診管理1、認(rèn)真落實(shí)普通門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、抽查6分1、職責(zé)落實(shí)不到位，一次扣1分。返聘老專家管理1、各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會議精神，做好老專家勞動記錄、服務(wù)態(tài)度、門診病歷、處方、申請單的管理工作等。1、定期抽查5分1、返聘老專家管理缺失，扣5分；2、老專家病歷、處方、申請單等，每一項(xiàng)書寫不規(guī)范扣1分?？剖屹|(zhì)控小組1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，

34、需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)效果。3、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。2、檢查科室質(zhì)控記錄。3、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展效果。11分1、每缺一項(xiàng)扣3分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分。2、質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣4分；未提出整改措施或未落實(shí)到人，每一項(xiàng)扣1分。3、未開展三基工作的扣7分。突發(fā)事件應(yīng)急能力1、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)

35、務(wù)人員及患者安全。1、查記錄5分1、一人不了解應(yīng)急預(yù)案，扣1分；未及時妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)事件，扣2分。2、不參加模擬演練，扣2分。3、執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)38分醫(yī)療文書書寫1、門診病歷書寫合格率90%。2、門診處方書寫合格率95%。3、各種申請單合格率95%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。15分1、每份病歷不合格，扣1分。2、每份處方不合格，扣1分。3、每份申請單不合格，扣1分。診療質(zhì)量1、嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。 2、急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。3、對未能明確診斷的門診

36、患者及時組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率80%。6、嚴(yán)格落實(shí)門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診3次確診率90%。7、急診搶救成功率80%。1、抽查門診病歷。2、抽查3、查記錄4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄8、查記錄15分1、未按要求執(zhí)行，一次扣1分。2、不符合要求，一次扣1分。3、不符合要求，一次扣1分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰。5、違反規(guī)定扣1分/張。6、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。7、不達(dá)標(biāo)扣2分。8、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。傳染病管理1、診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時。2、醫(yī)護(hù)人

37、員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗(yàn)、觀察、妥善安排處理。1、查病歷記錄、疫情卡2、查洗手依從性、正確性。3、查登記本8分1、診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，扣0.5分，不及時報(bào)卡，扣0.5分。2、未執(zhí)行，一人次扣0.5分。3、不及時完成工作，一項(xiàng)扣0.5分。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)28分優(yōu)化服務(wù)流程1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。6、開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1

38、、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料11分1、未建立登記本，一次扣2分。2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3、人員配置不合理，一次扣1分。4、未執(zhí)行扣2分。5、未執(zhí)行扣1分。6、無專業(yè)宣傳，扣1分。服務(wù)態(tài)度1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查90%。1、查投訴記錄2、定期考核7分1、投訴1人次，扣2分。2、病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；3、每月滿意度排名最后2名，各扣2分。診療秩序1、查體等治療性科室，對病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。2、物品擺放整齊有序，環(huán)

39、境整潔，無污水、污物。1、定期檢查6分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣3分。窗口管理1、門診各窗口服務(wù)對象等候時間10分鐘。1、定期檢查4分不達(dá)標(biāo)，扣4分。第六部分 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院

40、及科室會議。是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。3、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展效果。20分1、1-7項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。2、未開展三基工作的扣10分。二、依法執(zhí)業(yè)1、臨床檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法、臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等有關(guān)法律法規(guī)。3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科

41、室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。三、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法開展工作，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的項(xiàng)目和方法開展臨床檢驗(yàn)工作。2、檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結(jié)果。3、提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要。 4、開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目有審批程序與處理記錄。5、醫(yī)務(wù)科對新技術(shù)、新項(xiàng)目定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù)改進(jìn)。1、檢查科室開展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方法。2、檢查有關(guān)資料及記錄。3、現(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗(yàn)工作。4、檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。四、全

42、面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)情況1、由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。2、開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送和交接有明文規(guī)定。不合格的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄。3、參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。臨床化學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR等室間質(zhì)評全面合格（PT80%）。臨床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率80%。4、室間質(zhì)評不合格項(xiàng)目有分析、處理程序、改進(jìn)措施。5、對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。6、有標(biāo)本查對制度。7、建立于臨床溝通制度并落實(shí)。1、檢查科室質(zhì)量

43、控制人員資質(zhì)。2、檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有關(guān)資料、合格證明。3、檢查失控記錄和失控處理程序。4、檢查對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對和質(zhì)量控制記錄。5、檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況。6、臨床溝通記錄是否真實(shí)落實(shí)。25分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。五、檢查報(bào)告審核制度標(biāo)準(zhǔn)1、檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。2、急診、平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時間出具報(bào)告。急診檢驗(yàn)報(bào)告時間，臨檢項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目2小時；臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，生化免疫常規(guī)項(xiàng)目1個工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個工作日，時限符合率90%。3、報(bào)告單實(shí)行雙簽字制度。4、報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一。5、有檢驗(yàn)標(biāo)本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。6

44、、醫(yī)務(wù)科對檢驗(yàn)報(bào)告制度等定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù)改進(jìn)。1、檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時限。2、檢查報(bào)告單雙簽字制度執(zhí)行情況。3、現(xiàn)場查閱報(bào)告單格式。4、查閱相關(guān)記錄。5、檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)情況。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。六、儀器、試劑管理1、有儀器管理制度和試劑管理制度。2、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)。3、檢測的儀器、試劑須有國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件。4、有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。5、及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑并有記錄。1、現(xiàn)場檢查儀器及試劑。2、現(xiàn)場檢查儀器操作流程。3、檢查以前及試劑的相關(guān)文件。4、檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)

45、扣1分。七、醫(yī)療安全1、嚴(yán)格執(zhí)行微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全 管理。2、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。3、有不良事件的登記及整改記錄。4、易燃易爆品試劑及化學(xué)危險(xiǎn)品專人管理、登記、專柜按規(guī)定存放。5、加強(qiáng)個人防護(hù)。6、定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。7、積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作。1、檢查醫(yī)療安全工作記錄。2、實(shí)地檢查科室安全管理工作。3、統(tǒng)計(jì)科室投訴及不良事件、醫(yī)療事故情況。4、檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。八、建立危急值報(bào)告制度1、有危急值報(bào)告制度及工作流程。2、定期與臨床醫(yī)師進(jìn)行商討，完善危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目內(nèi)容。3、配

46、合醫(yī)院定期對危急值報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。4、檢驗(yàn)人員知曉本部門危急值項(xiàng)目內(nèi)容。5、檢驗(yàn)人員能夠有效識別和確認(rèn)危急值，并及時告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。6、及時、準(zhǔn)確記錄危急值，有月統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析。1、檢查危急值報(bào)告制度及流程、登記、2、報(bào)告記錄及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析記錄。3、檢查檢驗(yàn)人員對危急值相關(guān)知識掌握情況。4、檢查檢驗(yàn)人員及時向臨床報(bào)告危急值情況。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。第七部分 醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲、心電圖、胃腸鏡參照）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組

47、開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展效果。20分1、1-7項(xiàng)考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。2、未開展三基工作的扣10分。二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)放射衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知等法

48、律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定。3、依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。4、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。1、檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。三、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施情況1、醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT、超聲）的服務(wù)項(xiàng)目能否滿足臨床需要。2、提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠色通道。3、儀器使用正常，定期保養(yǎng)、維修。1、檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施實(shí)際能提供服務(wù)情況。

49、2、查看儀器使用、維修、保養(yǎng)記錄。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。四、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。1、有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作。3、各種檢查項(xiàng)目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。4、有病例討論、集體閱片及審核制度。5、開展臨床隨訪，放射、CT、超聲診斷報(bào)告隨訪有記錄。6、有規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控制與改進(jìn)措施。2、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。3、檢查隨訪制度的落實(shí)情況。4、檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料。5、檢查有關(guān)記錄與資料。20分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。五、醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量符合

50、臨床要求情況。1、開展的檢查、治療項(xiàng)目能滿足臨床需求。2、保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。 （1）CR、DR甲級片率60%，廢片率1%。3、大型X線機(jī)檢查陽性率50%；CT檢查陽性率60%。 4、影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)。1、檢查科室開展的項(xiàng)目。2、檢查影像資料質(zhì)量記錄。3、檢查陽性率統(tǒng)計(jì)。4、檢查影像資料儲存情況。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。六、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。1、要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報(bào)告，檢查報(bào)告能為臨床提供有效信息。2、報(bào)告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修、實(shí)習(xí)生寫

51、的報(bào)告要有上級醫(yī)師簽名。3、對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)告有上級醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告制度。4、對錯誤的診斷報(bào)告有上級醫(yī)師的更正、重新報(bào)告制度。5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時限：普通平片報(bào)告時間90分鐘。CT等大型設(shè)備檢查和各種造影等項(xiàng)目報(bào)告時間24小時。超聲檢查報(bào)告時間30分鐘。急診CT、急診心電圖、急診平片檢查報(bào)告時間30分鐘。1、檢查報(bào)告單書寫情況。2、檢查相關(guān)制度。3、檢查出具報(bào)告的時限。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。七、環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)1、環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚；患者和醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)達(dá)標(biāo)。2、對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查，有上崗合格證。1、檢查環(huán)

52、境、患者、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況。2、檢查放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查等相關(guān)資料。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。八、醫(yī)療安全管理1、有危急值管理及流程。2、有差錯事故登記整改記錄。3、放射安全有專人管理，有記錄。4、積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作。1、檢查醫(yī)療安全工作記錄。2、實(shí)地檢查科室安全管理工作。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。第八部分 病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。5、科室安排等資料是否及時上報(bào)。6、主管部門監(jiān)管材料齊全。20分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。二、依法執(zhí)業(yè)1、病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法、衛(wèi)生部臨床及時操作規(guī)范，病理學(xué)分冊等有關(guān)法律法規(guī)。3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度