人體寄蟲學瘧原蟲

1、“打擺子打擺子”、“冷熱病冷熱病”、“瘴氣瘴氣”主講人：管志玉主講人：管志玉瘧疾：瘧疾：1瘧疾脾腫大病人瘧疾脾腫大病人2學習目的學習目的o 掌握瘧原蟲的致病、診斷及防治。掌握瘧原蟲的致病、診斷及防治。o 熟悉瘧原蟲紅內期形態(tài)特征及在人體內的發(fā)熟悉瘧原蟲紅內期形態(tài)特征及在人體內的發(fā)育過程。育過程。o 了解瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育過程。了解瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育過程。3簡簡 介介瘧原蟲屬孢子蟲綱（瘧原蟲屬孢子蟲綱（class sporozoaclass sporozoa），孢子），孢子蟲生活史復雜，均營寄生生活，生殖方式有無性蟲生活史復雜，均營寄生生活，生殖方式有無性和有性生殖兩類，無性生殖包括裂體增殖

2、和孢子和有性生殖兩類，無性生殖包括裂體增殖和孢子生殖，有性生殖是配子生殖。對人類危害嚴重的生殖，有性生殖是配子生殖。對人類危害嚴重的孢子蟲除瘧原蟲外，還有弓形蟲和隱孢子蟲等。孢子蟲除瘧原蟲外，還有弓形蟲和隱孢子蟲等。 4簡介簡介瘧原蟲（瘧原蟲（plasmodiumplasmodium）是瘧疾的病原體。種類多，）是瘧疾的病原體。種類多，宿主特異性強。寄生人類的瘧原蟲種類：宿主特異性強。寄生人類的瘧原蟲種類：間日瘧原蟲（間日瘧原蟲（p.vp.v）惡性瘧原蟲（惡性瘧原蟲（p.fp.f）三日瘧原蟲（三日瘧原蟲（p.mp.m） 卵形瘧原蟲（卵形瘧原蟲（p.op.o） 間日瘧間日瘧 惡性瘧惡性瘧 三日瘧三

3、日瘧 卵形瘧卵形瘧5形形 態(tài)態(tài) morphologyp瘧原蟲分別寄生于人體瘧原蟲分別寄生于人體肝細胞肝細胞和和紅細胞紅細胞中，紅細胞中，紅細胞內蟲體（內蟲體（紅內期瘧原蟲紅內期瘧原蟲）的形態(tài)特征及被寄生紅細胞）的形態(tài)特征及被寄生紅細胞的變化是鑒別蟲種和確診瘧疾的主要依據(jù)。的變化是鑒別蟲種和確診瘧疾的主要依據(jù)。p紅內期瘧原蟲：核（紫紅）、胞質（天藍紅內期瘧原蟲：核（紫紅）、胞質（天藍 深藍）、深藍）、胞膜、瘧色素（棕黃胞膜、瘧色素（棕黃 黑褐色）。黑褐色）。 瘧原蟲消化分解血紅瘧原蟲消化分解血紅蛋白后的最終產(chǎn)物。蛋白后的最終產(chǎn)物。n瘧色素瘧色素(malarial pigment)(malaria

4、l pigment)：6瘧原蟲在紅細胞內發(fā)育各期形態(tài)瘧原蟲在紅細胞內發(fā)育各期形態(tài)o 滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體trophozoite：o 裂殖體裂殖體schizont：o 配子體配子體gametocyte： 不同時期的變化：蟲體大小，細胞質的形狀、核的不同時期的變化：蟲體大小，細胞質的形狀、核的數(shù)目、瘧色素的分布以及受染紅細胞的形態(tài)。數(shù)目、瘧色素的分布以及受染紅細胞的形態(tài)。 瘧原蟲在瘧原蟲在rbcs內攝食、生內攝食、生長和發(fā)育階段。分為早期滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）、晚期長和發(fā)育階段。分為早期滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）、晚期滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體。未成熟裂殖體、成熟裂殖體。未成熟裂殖體、成熟裂殖體。雌配子體、雄配子體。雌配子體、雄配子

5、體。7p.v 環(huán)狀體環(huán)狀體p.f 環(huán)狀體環(huán)狀體蟲體小，胞質環(huán)狀，核小，紫紅蟲體小，胞質環(huán)狀，核小，紫紅色，質少淡藍色，無瘧色素；色，質少淡藍色，無瘧色素；被寄生紅細胞基本正常。被寄生紅細胞基本正常。蟲體纖細，蟲體纖細，1-21-2個核，無瘧色素，個核，無瘧色素，常兩個以上蟲體寄生同一紅細胞，常兩個以上蟲體寄生同一紅細胞，外周血可見；外周血可見；被寄生紅細胞基本正常。被寄生紅細胞基本正常。細胞質細胞質核核8p.v大滋養(yǎng)體大滋養(yǎng)體蟲體增大，核增大，胞質增多，失去環(huán)形，時有偽足，蟲體增大，核增大，胞質增多，失去環(huán)形，時有偽足，有散在分布的細小桿狀棕黃色的瘧色素；有散在分布的細小桿狀棕黃色的瘧色素；被

6、寄生紅細胞變大、變淺，變形，有紅色薛氏小點。被寄生紅細胞變大、變淺，變形，有紅色薛氏小點。薛氏小點薛氏小點胞質胞質核核瘧色素瘧色素受染受染 紅細胞紅細胞9p.v 晚期滋養(yǎng)體晚期滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體環(huán)狀體環(huán)狀體ring form晚期滋養(yǎng)體晚期滋養(yǎng)體核核胞質胞質瘧色素瘧色素被寄生被寄生rbcs10小小增大增大少，有空泡，環(huán)狀少，有空泡，環(huán)狀多，時有偽足多，時有偽足無無細小桿狀，分散細小桿狀，分散無變化無變化變大，變淺，變形，變大，變淺，變形， p.v & p.o紅色薛氏小點，紅色薛氏小點，p.f 紫褐色茂氏點紫褐色茂氏點p.v未成熟裂殖體未成熟裂殖體核分裂成多個，胞質未分裂，收縮變圓，散在分

7、布的核分裂成多個，胞質未分裂，收縮變圓，散在分布的瘧色素開始集中；瘧色素開始集中；被寄生紅細胞變大、變淺，變形，有紅色薛氏小點。被寄生紅細胞變大、變淺，變形，有紅色薛氏小點。瘧色素瘧色素11蟲體充滿紅細胞，每個核都有胞質包裹，形成多個裂蟲體充滿紅細胞，每個核都有胞質包裹，形成多個裂殖子，瘧色素集中成團；殖子，瘧色素集中成團；被寄生紅細胞變大、變淺，變形，有紅色薛氏小點。被寄生紅細胞變大、變淺，變形，有紅色薛氏小點。p.v成熟裂殖體成熟裂殖體瘧色素瘧色素12裂殖體裂殖體未成熟裂殖體未成熟裂殖體 成熟裂殖體成熟裂殖體核核胞質胞質瘧色素瘧色素被寄生被寄生rbcs13分裂分裂分裂分裂未分裂未分裂分裂，

8、每個核被部分胞質分裂，每個核被部分胞質包裹，形成多個裂殖子包裹，形成多個裂殖子開始集中開始集中集中成團集中成團同晚期滋養(yǎng)體同晚期滋養(yǎng)體p.v雌配子體雌配子體 p.v雄配子體雄配子體 蟲體大，圓形或卵圓蟲體大，圓形或卵圓形，幾乎充滿整個紅形，幾乎充滿整個紅細胞，一個核，瘧色細胞，一個核，瘧色素散在分布。素散在分布。被寄生紅細胞變大、被寄生紅細胞變大、變淺，變形，有紅色變淺，變形，有紅色薛氏小點。薛氏小點。雄配子體：較小，核疏松，雄配子體：較小，核疏松，淡紅，居中央，胞質稀薄。淡紅，居中央，胞質稀薄。雌配子體：大，核致密，深雌配子體：大，核致密，深紅，居偏側，胞質致密。紅，居偏側，胞質致密。14p

9、.f 雄配子體雄配子體 p.f 雌配子體雌配子體 1 1個核，居中央，瘧色素分布于核周，外周血可見。個核，居中央，瘧色素分布于核周，外周血可見。雄配子體：較小，臘腸形，核疏松，胞質稀薄。雄配子體：較小，臘腸形，核疏松，胞質稀薄。雌配子體：大，新月形，核致密，胞質致密。雌配子體：大，新月形，核致密，胞質致密。被寄生的紅細胞大小正常，有紫褐色茂氏點。被寄生的紅細胞大小正常，有紫褐色茂氏點。15配子體配子體雄（小配子體）雄（小配子體）雌（大配子體）雌（大配子體）核核胞質胞質瘧色素瘧色素被寄生被寄生rbcs圓形、卵圓形或新月形，核大，胞質多，無偽足。圓形、卵圓形或新月形，核大，胞質多，無偽足。16居中

10、，疏松，較大居中，疏松，較大 偏側，致密偏側，致密稀薄稀薄致密致密少而細小，分散少而細小，分散多而粗大，分散多而粗大，分散同晚期滋養(yǎng)體同晚期滋養(yǎng)體間日瘧病人外周血涂片模式圖間日瘧病人外周血涂片模式圖注：注：1.1.環(huán)狀體環(huán)狀體2.2.晚期滋養(yǎng)體晚期滋養(yǎng)體3.3.成熟裂殖體成熟裂殖體 4.4.雄配子體雄配子體 5.5.雌配子體雌配子體6.6.中性粒細胞中性粒細胞 7.7.淋巴細胞淋巴細胞 17生活史生活史 lifecycleo 宿主：人和按蚊宿主：人和按蚊人體內：人體內：蚊體內：配子生殖和孢子增殖蚊體內：配子生殖和孢子增殖o 子孢子：子孢子：o 休眠子：經(jīng)歷休眠期的子孢子。休眠子：經(jīng)歷休眠期的子

11、孢子。 紅細胞外期（肝細胞內）：裂體增殖紅細胞外期（肝細胞內）：裂體增殖紅細胞內期：裂體增殖、有性生殖的初期紅細胞內期：裂體增殖、有性生殖的初期遲發(fā)型：間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲遲發(fā)型：間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲速發(fā)型：四種瘧原蟲速發(fā)型：四種瘧原蟲18生活史生活史 lifecycle子孢子子孢子裂殖子裂殖子環(huán)狀體環(huán)狀體晚期滋養(yǎng)體晚期滋養(yǎng)體裂殖體裂殖體配子配子合子合子動合子動合子卵囊卵囊休眠子休眠子、配子體、配子體紅外期紅外期 8d紅內期紅內期配子配子蚊體內蚊體內裂體增殖裂體增殖裂體增殖裂體增殖配子生殖初期配子生殖初期配子生殖配子生殖孢孢子子生生殖殖部分被部分被m消滅消滅人體內人體內48h/代代（按蚊叮

12、咬）（按蚊叮咬）速發(fā)型速發(fā)型遲發(fā)型遲發(fā)型19遲發(fā)型子孢子遲發(fā)型子孢子速發(fā)型子孢子速發(fā)型子孢子休眠子休眠子裂裂 體體 增增 殖殖裂殖體裂殖體裂殖子釋出裂殖子釋出部分被部分被 巨噬細胞吞噬巨噬細胞吞噬侵入侵入rbc人的肝細胞人的肝細胞瘧原蟲紅外期的發(fā)育瘧原蟲紅外期的發(fā)育20瘧原蟲紅內期的發(fā)育瘧原蟲紅內期的發(fā)育裂殖子裂殖子環(huán)狀體環(huán)狀體晚期滋養(yǎng)體晚期滋養(yǎng)體裂體增殖裂體增殖未成熟裂殖體未成熟裂殖體成熟裂殖體成熟裂殖體裂殖子裂殖子雌配子體雌配子體雄配子體雄配子體人的紅細胞人的紅細胞配子生殖初期配子生殖初期21瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育大配子大配子小配子小配子合子合子動合子穿動合子穿過蚊胃壁過

13、蚊胃壁卵囊卵囊子孢子子孢子子孢子子孢子進入蚊進入蚊唾液腺唾液腺孢子生殖孢子生殖配子生殖配子生殖222324致致 病病 pathogenisis主要致病階段：主要致病階段：紅內期裂體增殖期。紅內期裂體增殖期。p 潛伏期潛伏期incubation period:瘧原蟲侵入人體到出瘧原蟲侵入人體到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時間。包括紅外期發(fā)育時間現(xiàn)臨床癥狀的間隔時間。包括紅外期發(fā)育時間和紅內期裂體增殖幾代使血中原蟲達到一定數(shù)和紅內期裂體增殖幾代使血中原蟲達到一定數(shù)量的時間。量的時間。 輸血感染誘發(fā)的瘧疾，潛伏期較短。輸血感染誘發(fā)的瘧疾，潛伏期較短。致病力強弱與侵入的蟲種、數(shù)量和人體免疫力有關。致病力強弱與侵

14、入的蟲種、數(shù)量和人體免疫力有關。25o 瘧疾發(fā)作瘧疾發(fā)作paroxysm：典型發(fā)作有寒戰(zhàn)、高熱、：典型發(fā)作有寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱三個連續(xù)階段。出汗退熱三個連續(xù)階段。 n紅內期幾代裂體增殖后，血中原蟲達發(fā)熱閾值，紅內期幾代裂體增殖后，血中原蟲達發(fā)熱閾值，破壞大量紅細胞。破壞大量紅細胞。 n典型發(fā)作有周期性，與紅內期裂體增殖周期一典型發(fā)作有周期性，與紅內期裂體增殖周期一致。間致。間-48h、惡、惡-3648h、三、三-72h、卵、卵-48h。26 紅內期紅內期 成熟裂殖體成熟裂殖體大量裂殖子大量裂殖子原蟲代謝產(chǎn)物原蟲代謝產(chǎn)物紅細胞碎片紅細胞碎片巨噬細胞巨噬細胞 中性粒細胞中性粒細胞內源性熱原質內源

15、性熱原質原蟲代謝產(chǎn)物原蟲代謝產(chǎn)物宿主體溫調節(jié)中樞宿主體溫調節(jié)中樞發(fā)熱發(fā)熱出汗出汗退熱退熱血內刺激物血內刺激物 被吞噬降解被吞噬降解瘧疾發(fā)作機理瘧疾發(fā)作機理釋放釋放入血入血2728o 瘧疾再燃瘧疾再燃recrudescence：瘧疾初發(fā)停止后，患瘧疾初發(fā)停止后，患者若無再感染，僅由于體內殘存的少量紅細胞者若無再感染，僅由于體內殘存的少量紅細胞內期瘧原蟲在一定條件下重新大量繁殖又引起內期瘧原蟲在一定條件下重新大量繁殖又引起的瘧疾發(fā)作。的瘧疾發(fā)作。o 瘧疾復發(fā)瘧疾復發(fā)relapse：瘧疾初發(fā)患者紅細胞內期瘧瘧疾初發(fā)患者紅細胞內期瘧原蟲已被消滅，未經(jīng)蚊媒傳播感染，經(jīng)過數(shù)周原蟲已被消滅，未經(jīng)蚊媒傳播感染

16、，經(jīng)過數(shù)周至年余，又出現(xiàn)瘧疾發(fā)作，稱復發(fā)?？赡苄菝咧聊暧啵殖霈F(xiàn)瘧疾發(fā)作，稱復發(fā)?？赡苄菝咦訌吞K所致。子復蘇所致。29l 惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲只有再燃而無復發(fā)；惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲只有再燃而無復發(fā)；間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲既有再燃，又有復間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲既有再燃，又有復發(fā)。發(fā)。l 間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲既有速發(fā)型子孢子，間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲既有速發(fā)型子孢子，又有遲發(fā)型子孢子；而惡性瘧原蟲和三日瘧原又有遲發(fā)型子孢子；而惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲只有速發(fā)型子孢子，沒有遲發(fā)型子孢子。蟲只有速發(fā)型子孢子，沒有遲發(fā)型子孢子。30p 貧血：瘧疾發(fā)作數(shù)次后可出現(xiàn)，尤其惡性瘧。貧血：瘧疾發(fā)作數(shù)次后可出現(xiàn)

17、，尤其惡性瘧。機機 理：理： 1.1.瘧原蟲對紅細胞的直接破壞。瘧原蟲對紅細胞的直接破壞。 2.2.脾功能亢進。脾功能亢進。3.3.骨髓造血受抑制。骨髓造血受抑制。4.4.免疫病理性溶血（溶解、被吞噬）。免疫病理性溶血（溶解、被吞噬）。31瘧疾脾腫大的黎族兒童瘧疾脾腫大的黎族兒童32p脾腫大：初發(fā)患者發(fā)作脾腫大：初發(fā)患者發(fā)作3-43-4天后，天后，脾開始腫大。脾開始腫大。n脾充血、單核脾充血、單核- -巨噬細胞增生所致巨噬細胞增生所致n長期不愈或反復感染者，脾腫大長期不愈或反復感染者，脾腫大明顯，可達臍下。明顯，可達臍下。n早治可恢復正常，但慢性病人不能恢復。早治可恢復正常，但慢性病人不能恢復

18、。n熱帶巨脾綜合征：非洲、亞洲熱帶巨脾綜合征：非洲、亞洲瘧疾脾腫大瘧疾脾腫大33p 兇險型瘧疾：兇險型瘧疾：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：腦型和超高熱型。腦型和超高熱型。特特 點：來勢兇猛，治療不及時，死亡率高。點：來勢兇猛，治療不及時，死亡率高。病病 原原 體：多為體：多為惡性瘧原蟲，惡性瘧原蟲，也有間日瘧原蟲。也有間日瘧原蟲。好發(fā)人群：流行區(qū)的好發(fā)人群：流行區(qū)的兒童、無免疫力的人群。兒童、無免疫力的人群。機機 制：受染制：受染rbcrbc黏附于腦血管內皮，致缺血、缺氧。黏附于腦血管內皮，致缺血、缺氧。34診診 斷斷 diagnosisp 問病史：問病史：p 病原學檢查病原學檢查1.1.確診依據(jù)：確診

19、依據(jù)：外周血檢出紅內期瘧原蟲。外周血檢出紅內期瘧原蟲。2.2.方方 法：厚、薄血膜染色鏡檢法：厚、薄血膜染色鏡檢。3.3.采血時間：間日瘧發(fā)作后數(shù)小時至采血時間：間日瘧發(fā)作后數(shù)小時至1010余小時內，余小時內，惡性瘧發(fā)作開始時。惡性瘧發(fā)作開始時。p 免疫學診斷及分子生物學技術等。免疫學診斷及分子生物學技術等。發(fā)作史和流行區(qū)居住史。發(fā)作史和流行區(qū)居住史。35厚血膜涂片厚血膜涂片薄血膜涂片薄血膜涂片病原學檢查病原學檢查36p流行概況：世界性分布，目前流行概況：世界性分布，目前9999個國家為瘧個國家為瘧疾流行區(qū)，分布在非洲、亞洲、南美洲等地區(qū)，疾流行區(qū)，分布在非洲、亞洲、南美洲等地區(qū)，全球每年病人

20、約全球每年病人約2 2億，年死亡人數(shù)億，年死亡人數(shù)7070萬萬,80%,80%病病例在非洲。例在非洲。流流 行行 prevalencep我國瘧疾疫情不穩(wěn)定，高傳播區(qū)為海南和我國瘧疾疫情不穩(wěn)定，高傳播區(qū)為海南和云南，疫情不穩(wěn)定區(qū)有安徽、湖北、河南和云南，疫情不穩(wěn)定區(qū)有安徽、湖北、河南和江蘇。江蘇。37p惡性瘧輸入性病例呈上升趨勢。惡性瘧輸入性病例呈上升趨勢。流流 行行 prevalenceo 流行環(huán)節(jié)：流行環(huán)節(jié)： o 影響因素：影響因素：自然和社會因素自然和社會因素 傳染源傳染源 傳播途徑傳播途徑 易感人群易感人群 - - -外周血有配子體的病人和帶蟲者及獻血者。外周血有配子體的病人和帶蟲者及獻

21、血者。 - - -除特定人群，其余均易感。除特定人群，其余均易感。- - -按蚊叮咬。按蚊叮咬。38防治防治 prevention & treatment防治策略：因地制宜、分類指導、突出重點。防治策略：因地制宜、分類指導、突出重點。 p 預防：預防： 蚊媒防制：滅蚊、防蚊、驅蚊蚊媒防制：滅蚊、防蚊、驅蚊預防服藥：乙胺嘧啶（殺滅子孢子）預防服藥：乙胺嘧啶（殺滅子孢子）控制傳染源：帶蟲者、復發(fā)者、現(xiàn)癥病人等?？刂苽魅驹矗簬x者、復發(fā)者、現(xiàn)癥病人等。39防治防治 prevention & treatmentp 治療：治療： -殺滅子孢子，殺滅子孢子，伯氨喹伯氨喹-殺滅紅外期裂殖體及

22、休眠子。殺滅紅外期裂殖體及休眠子。 青蒿素青蒿素-殺滅紅內期裂殖體，殺滅紅內期裂殖體，重癥瘧疾首選青蒿素。重癥瘧疾首選青蒿素。40聯(lián)合伯氨喹抗復發(fā)聯(lián)合伯氨喹抗復發(fā)。聯(lián)合伯氨喹抗現(xiàn)癥聯(lián)合伯氨喹抗現(xiàn)癥 抗瘧藥必須足抗瘧藥必須足量全程才能根治瘧疾。量全程才能根治瘧疾。乙胺嘧啶乙胺嘧啶氯喹、氯喹、對能治瘧疾的青蒿，中醫(yī)典籍對能治瘧疾的青蒿，中醫(yī)典籍中所記載絕大多數(shù)為錯謬，傳中所記載絕大多數(shù)為錯謬，傳統(tǒng)中藥青蒿包括兩個品種，黃統(tǒng)中藥青蒿包括兩個品種，黃花蒿有抗瘧作用?；ㄝ镉锌汞懽饔谩｜S花蒿在全球多地都有，但只黃花蒿在全球多地都有，但只在中國四川酉陽生長的黃花蒿在中國四川酉陽生長的黃花蒿被發(fā)現(xiàn)含有的青蒿素最高。被發(fā)現(xiàn)含有的青蒿素最高。4142病例討論病例討論p患者，男，患者，男，2525歲，安徽省農(nóng)民，在海南打工，返鄉(xiāng)后歲，安徽省農(nóng)民，在海南打工，返鄉(xiāng)后不久每天發(fā)冷、發(fā)熱，伴頭痛、全身酸痛，當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生不久每天發(fā)冷、發(fā)熱，伴頭痛、全身酸痛，當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院擬診院擬診“感冒感冒”，予以治療，三天后無效，收治入院。，予以治療，三天后無效，收治入院。p入院后檢查：入院后檢查：t 39.8t 39.8，貧血貌，貧血貌，rbc 210rbc 21010101010/l