VSD負(fù)壓吸引技術(shù)

1、負(fù)壓閉合引流一、外科引流定義引流是指將組織裂隙、體腔和有臟器官骨的液體引離原處和排出體外。廣義的引流還包括內(nèi)引流，如胃腸減壓、留置導(dǎo)尿和胃腸之間的短路吻合等。本節(jié)討論的內(nèi)容是指手術(shù)中放置引流物的引流方法二、外科引流的目的引流的液體可分為感染性和非感染性兩大類。感染性液體（指膿液）通過引流后，可以達(dá)到減輕壓力、緩解疼痛、減輕炎癥、防止炎癥擴(kuò)散、有利于炎癥消退的目的。非感染性液體包括血液、滲出液及組織分泌液等，通過引流后，可以達(dá)到減輕局部壓力、減少液體對周圍組織的損害作用、減少合并感染的可能性、有利于傷口愈合等目的。三、外科引流的作用機(jī)制及分類包括吸附作用：在傷口內(nèi)放置紗布類引流物，傷口液體借助于

2、紗布毛細(xì)管的吸引作用，而被引流出體外。導(dǎo)流作用：在傷口內(nèi)放置導(dǎo)管狀引流物，傷口液體憑借其與大氣之間的壓力差，通過導(dǎo)管腔被引流出體外。虹吸作用：體內(nèi)位置較高的腔內(nèi)液體通過引流管流入位置較低的引流瓶中。條件是體腔中壓強(qiáng)與瓶中壓強(qiáng)相等，內(nèi)管口不能露出液面。將引流管連接于減壓器，借助負(fù)壓作用吸出傷口內(nèi)液體。引流可分為開放式和閉合式兩種類型。上述吸附作用和導(dǎo)流作用的引流為開放式引流，其缺點(diǎn)是容易有外源性污染。而閉合引流需縮小體表引流口，將引流管外端通向封閉的容器，如上述虹吸作用引流和主動引流。四、引流物類型紗布引流條：有干紗布引流條、鹽水紗布引流條、凡士林紗布引流條和浸有抗菌素引流條。凡士林紗布引流條常

3、用于膿腫切排后堵塞傷口，其作用是壓迫止血，防止因傷口壁與敷料的粘連或肉芽長入敷料導(dǎo)致?lián)Q藥時疼痛。鹽水紗布引流條和浸有抗菌素引流條多用于較淺的感染傷口。橡膠引流片：由橡膠手套、薄片橡膠裁剪而成。煙卷引流管：由紗布引流條和橡膠引流片組成，即在紗布引流條外層包裹一層橡膠片，形成類似香煙式的引流條。由于外周柔軟、光滑不易壓傷周圍組織。使用時須將內(nèi)置端的外周橡膠剪數(shù)個小孔，以增加吸附面積，并需先將其浸濕無菌鹽水后再置入傷口內(nèi)。橡膠引流管：根據(jù)制作材料不同分為乳膠管和硅膠管。橡膠引流管有粗細(xì)、軟硬不同，應(yīng)根據(jù)臨床實際情況選擇合適的橡膠引流管。橡膠引流管種類很多，除普通橡膠引流管外，還有用于不同組織器官的特

4、制引流管，如：導(dǎo)尿管、氣囊導(dǎo)尿管、膽道>型管、胃腸引流管、腦室引流管、胸腔引流管等。五、引流適應(yīng)癥 感染性疾病引流：淺表較小的膿腫切排后，用凡士林紗布引流。深部較大的膿腫切排后，用軟膠管引流。手指膿腫常行對口橡皮片引流。急性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎行閉式?jīng)_洗引流管引流。胸腔膿腫行胸腔水封瓶閉式引流。腹腔膿腫、化膿性疾病多行橡膠管引流，由于煙卷引流條不充分，最好不用。深部組織引流大多需用閉合式主動引流，如引流不通暢，后期也可改用開放式被動引流。<結(jié)核性膿腫一般不作引流。非感染性疾病引流：臨床上，非感染性液體引流比感染性液體引流使用更廣泛，且多采用閉合式引流。常規(guī)顱腦、頸部、胸腔、腹腔、脊

5、柱、四肢關(guān)節(jié)、泌尿系統(tǒng)等手術(shù)，由于術(shù)后傷口滲血、滲液，壓迫周圍重要組織器官，可嚴(yán)重威脅病人的生命或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，同時傷口積血積液，將增加傷口感染率并影響組織的修復(fù)。傷口內(nèi)放置引流物，可明顯減輕局部壓力，有利于組織的修復(fù)。污染性傷口，傷口內(nèi)放置引流物，可降低感染發(fā)生率。引流種類：1、紗條填充（開放式、感染）2、膠片引流（小、淺創(chuàng)面）3、膠管引流（半閉式，無菌）4、灌注引流（骨髓炎，出入管）5、全閉式負(fù)壓引流（威克傷）VSD的指征：1重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；2大的血腫或積液；3 骨筋膜室綜合征；4開放性骨折可能或合并感染者；5 關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；6急慢性骨髓炎需開窗引流者；7體表膿腫和

6、化膿性感染；8手術(shù)后切口感染。9植皮術(shù)后的植皮區(qū)；10潰瘍、褥瘡。材料(1)Vacuseal材料(威克傷)：高分子聚合材料聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料，為創(chuàng)面或創(chuàng)腔封閉的主體，厚08 mm，其內(nèi)密布大量彼此相通、直徑0308 mm的微孔，內(nèi)置12根14號多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，長度3050cm。(2)生物透性薄膜(美國3M公司生產(chǎn))，一種具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，厚13 txm，面積20 cm×15 cm，上有直徑0251O0 gm的微孔，水蒸氣可透過但液態(tài)水不能透過。以上材料置于消毒密封袋內(nèi)保存。材料(1)Vacuseal材料(威克傷)：高分子聚合材料聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料，為

7、創(chuàng)面或創(chuàng)腔封閉的主體，厚08 mm，其內(nèi)密布大量彼此相通、直徑0308 mm的微孔，內(nèi)置12根14號多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，長度3050cm。(2)生物透性薄膜(美國3M公司生產(chǎn))，一種具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，厚13 txm，面積20 cm×15 cm，上有直徑0251O0 gm的微孔，水蒸氣可透過但液態(tài)水不能透過。以上材料置于消毒密封袋內(nèi)保存。中心負(fù)壓吸引中心負(fù)壓吸引二負(fù)壓封閉引流術(shù)作用機(jī)理是：1封閉使作為引流動力的高負(fù)壓得以維持，同時也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染；2高負(fù)壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能很快

8、獲得清潔的環(huán)境；3增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長。VSD能明顯增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度。近幾年一些試驗研究發(fā)現(xiàn)施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有顯著增大。4 調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合5 減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。6增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類sP和P物質(zhì)等。VSD通過增強(qiáng)周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)以及降鈣素相關(guān)基因肽表達(dá)，影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長因子表達(dá)，具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。7近年的研究認(rèn)為，原癌基因在早期胚胎發(fā)育，細(xì)胞生長控制、細(xì)胞分化和組織修復(fù)過程中發(fā)揮重要

9、的作用。在VSD促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的過程中，能快速啟動皮膚創(chuàng)面的愈合過程，減少修復(fù)細(xì)胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加速。8增強(qiáng)感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)。可使創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見收縮性纖維合成增多.9 促進(jìn)創(chuàng)面愈合，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死。手術(shù)分二次進(jìn)行，第一次手術(shù)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，有骨折者應(yīng)用外固定架固定，將VSD按創(chuàng)面大小和形狀剪裁，使其泡沫置人創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜將VSD硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉，術(shù)后硅膠引流管連接高負(fù)壓引流裝置，制成并保持高負(fù)壓封閉引流，高負(fù)壓維持4O一6OkPa。515 d后去掉VSD

10、行第二次手術(shù)，再次手術(shù)時根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況決定是否再次使用VSD，或者單獨(dú)應(yīng)用組織瓣移植還是聯(lián)合游離植皮術(shù)覆蓋骨外露創(chuàng)面。負(fù)壓封閉引流術(shù)使用注意事項盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物(線結(jié)等)。在無菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務(wù)使泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時可使用多塊材料，但應(yīng)使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過2mm，如果所用泡沫較大應(yīng)置人兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪并剪去多余引流管即可。創(chuàng)面封閉要嚴(yán)密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(

11、汗孔)的蒸發(fā)，即使連續(xù)使用2 w以上亦不會引起皮膚過敏反應(yīng)。封閉創(chuàng)面是一種重要的步驟，關(guān)系到負(fù)壓能否保持，因而需要細(xì)致耐心的操作。在粘貼時采用“腸系膜法”，利用足夠長度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創(chuàng)面周圍。接通引流管的負(fù)壓可用吸引器，優(yōu)點(diǎn)是封閉不夠嚴(yán)密時仍有足夠的負(fù)壓引流，缺點(diǎn)是病人行動不便，也可用負(fù)壓瓶，優(yōu)點(diǎn)是病人行動方便，缺點(diǎn)是如封閉不嚴(yán)密，負(fù)壓很快消失。有效負(fù)壓的可靠標(biāo)志是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負(fù)壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴(yán)密，必要時加以彌補(bǔ)，否則創(chuàng)面處于封閉而無負(fù)壓環(huán)境中，可能很快感染惡化。創(chuàng)面一旦清潔，即可進(jìn)行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若

12、創(chuàng)面較大或感染嚴(yán)重，可能在第一次負(fù)壓封閉5天后再作第二次負(fù)壓封閉。通常，第二次封閉時所用泡沫材料的面積可以是第一次的2334，更有利于肉芽生長和填充死腔。在骨科中的應(yīng)用一 ：大面積軟組織缺損在骨科中的應(yīng)用 ：肢體軟組織挫裂在骨科中的應(yīng)用 ：筋膜間室綜合征在骨科中的應(yīng)用 ：慢性皮膚潰瘍護(hù)理1 術(shù)前護(hù)理11 心理疏導(dǎo)創(chuàng)傷對人體是一種打擊，護(hù)理上應(yīng)采用支持性心理護(hù)理，增強(qiáng)患者自信心，使其積極主動地配合治療和護(hù)理。12 皮膚準(zhǔn)備多毛部位需備皮， 以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染。13 用物準(zhǔn)備應(yīng)在患者回病房前備好負(fù)壓裝置，防止血液凝固堵塞引流管。2 術(shù)后護(hù)理21 術(shù)后觀察

13、與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。22 封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。引流不暢可用20mh注射器向外抽吸或用09生理鹽水lO20ml沖洗管道，必要時予更換引流管。 負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h清倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。使用過的負(fù)壓瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡30mi

14、n，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用23 疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。24 營養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生。25 指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。26 心理活動的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵患者配合治療、護(hù)理。使用VSD時應(yīng)注意以下事項：1、早期合理應(yīng)用：對有明顯適應(yīng)證的患者早期使用可起到事

15、半功倍的療效，而對創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴(yán)重感染威脅的，經(jīng)濟(jì)情況不佳的患者，不應(yīng)盲目濫用。2、早期徹底清創(chuàng)不可替代，特別是要注意去除異物和消滅死腔。引流不能代替清創(chuàng)，適度的清創(chuàng)仍是必要的。3、 保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是暢通引流的關(guān)鍵：密切觀察負(fù)壓的狀態(tài)，如塌陷的泡沫材料再恢復(fù)原狀，薄膜下有液體積聚，提示負(fù)壓失效，應(yīng)給予處理；如負(fù)壓引流作用停止可考慮以下幾種情況：停電、電機(jī)損壞、中心負(fù)壓源障礙或壓力不夠；負(fù)壓引流管被患者的體重所壓迫而發(fā)生折疊，引起持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)中斷。中斷引流時間過長，可能會造成半透膜下滲液聚集，甚至創(chuàng)面可以聞到壞死臭味。及時觀察引流是否通暢，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)用泡沫膨脹，則提示半透膜密閉不

16、良，有漏氣；可在漏氣處以半透膜重新加覆；同時避免引流管彎曲打折或受壓?？筛鶕?jù)引流的具體情況在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)調(diào)整負(fù)壓的大小，以保證引流通暢徹底。中心負(fù)壓吸引較理想，如無條件可用電動吸引，但噪音較大。如引流物不多，使用負(fù)壓引流瓶較方便。若吸引管道連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷，或封閉漏氣，應(yīng)及時更新管道或重新封閉。4、定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。 一般VSD可維持有效引流31 0天。超時或泡沫變硬時需及時更換。5、配合抗感染治療。VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。6、每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡。負(fù)壓封閉引流護(hù)理要點(diǎn)：1、負(fù)壓效果觀察，透明膜下PVA：如果癟陷

17、表示有效，如果恢復(fù)原狀，表明膜下積液，負(fù)壓失效。2、密封管理，定期檢查各接口，接口松動常發(fā)生在：近關(guān)節(jié)大創(chuàng)面、“地形”復(fù)雜創(chuàng)面（近會陰、手足）3、負(fù)壓緣管理：壓力調(diào)節(jié)（壁負(fù)壓），負(fù)壓氣囊（不夠壓力），特制負(fù)壓球（成本高）4、引流量時間觀察：引流時間57天拔除或更換，引流量少于20ml可拔除。5、常見問題處理：a，堵塞：引流物粘稠（3天更換）凝血塊（術(shù)中徹底止血）未及時接高負(fù)壓更換不及時b、出血：創(chuàng)面大、深負(fù)壓過大、血友病c、皮膚：張力性水泡（過度牽拉）、毛囊炎（膜下積液處理不及時）d、膜下積液：近關(guān)節(jié)部、骶尾部、更換薄膜、更換引流e、特殊感染：陰性桿菌效果差，皮下竇道（及時清理） VSD優(yōu)點(diǎn)：

18、1 治療時間明顯縮短，減少病人痛苦，并減輕工作量。病人免除換藥之苦，醫(yī)生免除換藥之勞。2 有效地避免交叉感染VSD是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，負(fù)壓引流使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)零聚積。而且VSD能防止創(chuàng)面污染，充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速和良好生長。加快感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素的應(yīng)用3 高效、全方位、零積聚，保證引流效果促進(jìn)創(chuàng)面血運(yùn)采用持續(xù)負(fù)壓吸引的方法，變被動引流為持續(xù)主動吸引，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理條件的要求，故不影響血運(yùn)。更重要的是，持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)了創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動，為創(chuàng)面的血運(yùn)提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動力。4 避免死腔形成

19、及縮小創(chuàng)面VSD在引出滲液的同時使引流腔壁內(nèi)陷，隨著醫(yī)用泡沫材料的漸次退出，腔壁緊密貼合，有效地預(yù)防了殘余膿腫及死腔的形成。對于淺表創(chuàng)面，可以起到靠攏組織，縮小創(chuàng)面，減小植皮面積的功效。VSD缺點(diǎn)1 骨科創(chuàng)傷多發(fā)于四肢，創(chuàng)口四周、深淺不規(guī)則，置入材料時不易充分接觸創(chuàng)面。部分使用了外固定裝置的病例，嚴(yán)密封閉創(chuàng)面困難。為解決這一問題，可使用吸引器，產(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓來代償封閉不嚴(yán)密的不足。2 對于骨外露的感染創(chuàng)面， VSD只是一個過渡手段，待創(chuàng)面感染控制、肉芽生長后還需應(yīng)用其它方法覆蓋創(chuàng)面。3、費(fèi)用較貴。高負(fù)壓封閉引流聯(lián)合組織瓣移植或游離植皮修復(fù)感染性骨外露的優(yōu)點(diǎn)臨床上骨外露創(chuàng)面常合并有鄰近創(chuàng)面肉芽組織

20、生長不理想，早期應(yīng)用組織瓣移植可能需切取過大的組織塊，不僅增加了供區(qū)的損害，而且也增加了手術(shù)的風(fēng)險。采用高負(fù)壓封閉引流聯(lián)合組織瓣移植修復(fù)感染性骨外露，經(jīng)臨床觀察，具有以下優(yōu)點(diǎn)：高負(fù)壓封閉引流可以控制或消除感染； 有利于局部微循環(huán)的改善與組織水腫的消退；創(chuàng)面經(jīng)高負(fù)壓封閉引流后不需作其它特殊處理，減少敷料更換，減輕病人痛苦與醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療費(fèi)用； 具有極好的組織相容性，對周圍組織無刺激及不良反應(yīng)； 極好的吸附性可把創(chuàng)面滲出物吸入泡沫內(nèi)，保持創(chuàng)面清潔，有利于肉芽組織生長。骨外露創(chuàng)面周圍生長良好的肉芽組織，只需游離植皮就可覆蓋，僅骨外露部分需行組織瓣移植，從而大大減少了皮瓣的切取面積，提高了組織瓣移植的成功率。負(fù)壓封閉引流在植皮時的應(yīng)用 通過VSD敷料以及生物半透膜的使用，能夠使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，隔絕空氣污染，減少了交叉感染