中醫(yī)內(nèi)科學(xué)劉剛第5章肺癰

1、肺肺 癰癰 溫州市中醫(yī)院溫州市中醫(yī)院呼吸科呼吸科 劉剛劉剛 一、概述 （一）定義（一）定義 肺癰是指熱毒壅結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，肺癰是指熱毒壅結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬于內(nèi)癰之一。臨床形成膿瘍的一種病證，屬于內(nèi)癰之一。臨床以以咳嗽咳嗽、胸痛胸痛、發(fā)熱發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰咯吐腥臭濁痰，甚則，甚則膿血相兼膿血相兼為主要特征。為主要特征。 一、概述 （二）歷史沿革（二）歷史沿革（1 1）本病首見(jiàn)于）本病首見(jiàn)于金匱要略金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治證并治（2 2）唐）唐孫思邈在其孫思邈在其備急千金要方備急千金要方中提出用葦中提出用葦莖湯莖湯 。（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的

2、關(guān)系（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系 肺膿瘍，其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣肺膿瘍，其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染等疾病，出現(xiàn)為肺癰臨床表現(xiàn)時(shí)，管擴(kuò)張繼發(fā)感染等疾病，出現(xiàn)為肺癰臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參考本節(jié)辨證論治。均可參考本節(jié)辨證論治。 二、病因病機(jī) （一）病因（一）病因 1 1感受外邪感受外邪 2 2痰熱素盛痰熱素盛 3 3內(nèi)外合邪內(nèi)外合邪 二、病因病機(jī) （二）病機(jī)（二）病機(jī) 1.1.基本病機(jī)：基本病機(jī)：熱毒壅肺，熱壅血瘀，血熱毒壅肺，熱壅血瘀，血敗肉腐而成癰膿。敗肉腐而成癰膿。 2 2病位病位：主要在肺。主要在肺。 3 3病性：病性：本病屬熱、屬實(shí)。本病屬熱、屬實(shí)。 病因病機(jī)病因病機(jī)

3、恢恢 復(fù)復(fù) 三、診斷要點(diǎn)1 1臨床特征：臨床特征：突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咯痰，突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咯痰，呼吸氣粗，胸痛，呼吸氣粗，胸痛，1010日左右咳出大量膿痰，氣日左右咳出大量膿痰，氣味腥臭，甚至咳吐膿血。味腥臭，甚至咳吐膿血。2 2病史病史: :起病多急驟、病情較重。起病多急驟、病情較重。 三、診斷要點(diǎn)3. 3. 輔助檢查：輔助檢查：（1) 1) 驗(yàn)痰：膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，驗(yàn)痰：膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰浮者是痰 。（2)2)驗(yàn)口味：啖生黃豆或生豆汁不覺(jué)其腥。驗(yàn)口味：啖生黃豆或生豆汁不覺(jué)其腥。（3)3)驗(yàn)爪甲：潰后遷延之慢性患者可見(jiàn)甲紫而帶彎，驗(yàn)爪甲：潰后

4、遷延之慢性患者可見(jiàn)甲紫而帶彎，指端形如鼓槌指端形如鼓槌 。（4)4)檢查：局部叩診呈濁音，呼吸音減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，檢查：局部叩診呈濁音，呼吸音減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，x x線攝片可見(jiàn)大片濃密炎癥陰影，或見(jiàn)透亮區(qū)及液平線攝片可見(jiàn)大片濃密炎癥陰影，或見(jiàn)透亮區(qū)及液平面。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增面。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，痰培養(yǎng)有致病菌。高，痰培養(yǎng)有致病菌。 四、鑒別診斷 肺癰與肺痿肺癰與肺痿 二者同屬肺臟痰患，癥狀也有相似之處。二者同屬肺臟痰患，癥狀也有相似之處。 肺痿：為氣陰耗損，虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛冷，肺痿：為氣陰耗損，虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛冷，肺葉痿弱不用，以形體消瘦、咳吐

5、濁唾涎沫肺葉痿弱不用，以形體消瘦、咳吐濁唾涎沫為特征；為特征； 肺癰：為熱毒蘊(yùn)結(jié)于肺，肺葉生瘡，形成膿瘍肺癰：為熱毒蘊(yùn)結(jié)于肺，肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛及咳吐膿的一種病證，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛及咳吐膿血腥臭痰為特征，兩者虛實(shí)有別。血腥臭痰為特征，兩者虛實(shí)有別。 類證鑒別類證鑒別肺癰與風(fēng)溫肺癰與風(fēng)溫風(fēng)溫 經(jīng)正確及時(shí)治療 起病急，發(fā)熱 多在氣分而解 咳嗽、煩渴 伴氣急胸痛肺癰 1、咯吐濁痰，喉中有腥味 甚則咯吐腥臭膿血痰 2、身熱不退，或退而復(fù)升w 痰熱蘊(yùn)肺證：肺系其他疾患表現(xiàn)痰熱蘊(yùn)肺，熱傷血絡(luò)證候時(shí)，亦可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀，但一般痰熱證為氣分邪熱動(dòng)血傷絡(luò)，病情

6、較輕；w 肺癰：瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰釀膿潰破，病情輕重。w 病理上有血熱與血瘀的區(qū)別，臨床特征，前者吐黃稠膿痰、量多夾血；肺癰則咯吐大量腥臭膿血濁痰。w 痰熱蘊(yùn)肺遷延失治，邪熱瘀阻肺絡(luò)，可成肺癰。 五、辨證論治 （一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn) 辨別病期：辨別病期：本病有明顯的四期演變過(guò)程。本病有明顯的四期演變過(guò)程。1 1 初初 期：期： 兼表證，咯白色粘沫痰；兼表證，咯白色粘沫痰；2 2 成癰期：成癰期：為氣分熱實(shí)，咯黃稠痰或黃綠色濁痰，為氣分熱實(shí)，咯黃稠痰或黃綠色濁痰，喉間有腥味；喉間有腥味；3 3 潰瘍期：潰瘍期：氣血兩燔，咯大量膿血腥臭痰；氣血兩燔，咯大量膿血腥臭痰； 恢復(fù)期：恢復(fù)期：熱退，咳減，

7、痰由濃變稀者順。熱退，咳減，痰由濃變稀者順。 辨證論治辨證論治 一、辨證要點(diǎn)1、抓住主癥：咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭 濁痰，甚則膿血相兼。2、確定病性：邪盛的實(shí)熱證3、掌握分期：初期、成癰期、潰膿期、 恢復(fù)期4、辨清順逆： 潰膿期是病情順逆轉(zhuǎn)折點(diǎn)：順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味 轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不 熱，坐臥如常，脈象緩滑。逆證：潰后音啞無(wú)力，膿血如敗鹵，腥臭異 常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安， 飲食少進(jìn)，身熱不退，顴紅，爪甲青 紫帶彎，脈短澀或弦急。5、知曉特異征候：舌下生細(xì)粒、驗(yàn)痰、驗(yàn)指螺6 6、辨證結(jié)合臨床輔助檢查、辨證結(jié)合臨床輔助檢查 a、血檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞

8、均顯著增加 b、痰液涂片革蘭染色檢查、痰培養(yǎng)有助于確定病原體。如為血源性肺膿腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 c、胸部x線檢查可見(jiàn)肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見(jiàn)兩肺多發(fā)性小膿腫。 血、痰、x線攝片等檢查不但有助于與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等疾病的鑒別，而且對(duì)本病的分期及預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要參考價(jià)值。 五、辨證論治 （二）治療原則（二）治療原則 肺癰屬實(shí)證熱證，總以肺癰屬實(shí)證熱證，總以祛邪祛邪為總則，針為總則，針對(duì)不同病期，分別采取相應(yīng)治法。對(duì)不同病期，分別采取相應(yīng)治法。 初期：初期：清肺散邪；清肺散邪；2. 2. 成癰期：成癰期：清熱解毒，化瘀消癰；清熱解毒，化瘀消癰；3.3. 潰膿期：

9、潰膿期：排膿解毒；排膿解毒；4.4. 恢復(fù)期：恢復(fù)期：益氣養(yǎng)陰，若邪戀正虛，應(yīng)當(dāng)扶正祛邪。益氣養(yǎng)陰，若邪戀正虛，應(yīng)當(dāng)扶正祛邪。注意注意忌發(fā)汗，免傷肺氣；忌發(fā)汗，免傷肺氣；忌用溫補(bǔ)，免助邪氣；忌用溫補(bǔ)，免助邪氣； 忌用早澀，免留邪為寇。忌用早澀，免留邪為寇。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)肺癰治療大法：清熱解毒、化瘀排膿。 膿未成應(yīng)著重清肺消癰。膿已成當(dāng)注重排膿解毒。辨證分型辨證分型 主癥（決定證）主癥（決定證）+ 分型癥狀（決定型）分型癥狀（決定型） 五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 1.1.初期初期審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：咳嗽胸痛與風(fēng)熱表證并見(jiàn)?？人孕赝磁c風(fēng)熱表證并見(jiàn)。 治法：治法：疏風(fēng)散熱，宣肺化痰

10、。疏風(fēng)散熱，宣肺化痰。 方藥：方藥：銀翹散加減。銀翹散加減。 五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 2 2成癰期成癰期 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：身熱轉(zhuǎn)甚、時(shí)時(shí)振寒、繼則壯熱、身熱轉(zhuǎn)甚、時(shí)時(shí)振寒、繼則壯熱、汗出煩躁，咳嗽氣急，咯黃綠色濁痰，自覺(jué)喉汗出煩躁，咳嗽氣急，咯黃綠色濁痰，自覺(jué)喉間有腥味，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，口干咽躁，間有腥味，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，口干咽躁，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：治法：清熱解毒，化瘀消癰。清熱解毒，化瘀消癰。 方藥：方藥：千金千金葦莖湯合如金解毒散加減。葦莖湯合如金解毒散加減。重用魚(yú)腥草、野蕎麥根（治肺癰要藥）葶藶子、大黃：瀉肺通腑泄?jié)?。釜底抽薪?

11、五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 3.3.潰膿期潰膿期 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：咳吐大量膿血痰，腥臭異常，胸?zé)灦韧麓罅磕撗?，腥臭異常，胸?zé)灦赐?。 治法：治法：清熱解毒，化瘀排膿清熱解毒，化瘀排膿 。 方藥：方藥：加味桔梗湯增減。加味桔梗湯增減。 桔梗、金蕎麥根、黃芩用法津傷明顯，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津。氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿。形癥俱實(shí)，咳吐腥臭膿痰，胸部滿脹，喘不能臥，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)有力，可予桔梗白散。 五、辨證論治（三）分證論治（三）分證論治 4 4恢復(fù)期恢復(fù)期 審證要點(diǎn)：審證要點(diǎn)：咳減熱退伴氣虛及陰虛內(nèi)熱咳減熱退伴氣虛及陰虛

12、內(nèi)熱證并見(jiàn)證并見(jiàn) 。 治法：治法：益氣養(yǎng)陰，清肺排膿益氣養(yǎng)陰，清肺排膿 。 方藥：方藥：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。時(shí)時(shí)不忘清除余邪。陰虛發(fā)熱，低燒不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮等。氣陰兩虛，食納不佳，便溏，配百合、玉竹、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓等。 六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.1.提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理御寒抗病能力。腠理御寒抗病能力。 2.2.注意氣候變化，防寒保暖。注意氣候變化，防寒保暖。 3.3.注意飲食清淡，勿食肥甘辛辣、注意飲食清淡，勿食肥甘辛辣、醇酒炙烤，以免燥熱傷肺。醇酒炙烤，以免燥熱傷肺。 4.4.適當(dāng)參加體育鍛煉

13、。適當(dāng)參加體育鍛煉。 七、結(jié)語(yǔ)w 肺癰病因：肺癰病因：感受外邪，或痰熱素盛感受外邪，或痰熱素盛 。 w 肺癰病機(jī)：肺癰病機(jī)：熱壅血瘀、血敗肉腐熱壅血瘀、血敗肉腐 。w 肺癰病位：在肺肺癰病位：在肺 。w 病理演變：初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期，病理演變：初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期， w 肺癰基本治則：清熱解毒貫徹始終，排膿務(wù)肺癰基本治則：清熱解毒貫徹始終，排膿務(wù)求徹底。求徹底。 八、思考題w 1. 1. 肺癰的主要特征及病因病機(jī)。肺癰的主要特征及病因病機(jī)。w 2. 2. 肺癰的辨證及治療。肺癰的辨證及治療。w 3.3.金匱要略金匱要略中治療肺癰的方劑有哪些？中治療肺癰的方劑有哪些？各自的適應(yīng)癥如何？各自的適應(yīng)癥如何？ 九、病案分析 王某，女，王某，女，2727歲。歲。xxxxxxxx年年4 4月月1616日初診。日初診。 間歇性寒熱，咳嗽已