第十一章宮頸癌治療新進(jìn)展

1、宮頸癌治療新進(jìn)展宮頸癌治療新進(jìn)展葉潤(rùn)英 觀點(diǎn)觀點(diǎn)l鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率0.5%,提倡保留卵巢。提倡保留卵巢。l宮頸癌宮頸癌:新輔助化療方案新輔助化療方案,順鉑為主。順鉑為主。l由于有了新輔助化療由于有了新輔助化療,所以宮頸癌的手術(shù)治療可以達(dá)所以宮頸癌的手術(shù)治療可以達(dá)iiib期期.l避免避免:手術(shù)后放療手術(shù)后放療 如淋巴切除很干凈如淋巴切除很干凈,容易導(dǎo)致下肢水腫容易導(dǎo)致下肢水腫.曹老問(wèn)曹老問(wèn)“如果淋巴結(jié)如果淋巴結(jié)(+),還要放療嗎還要放療嗎?”l廣東省介入化療使腫瘤縮小明顯廣東省介入化療使腫瘤縮小明顯.l手術(shù)概念手術(shù)概念l新觀念新觀念:盆腔廓清術(shù)盆腔廓清術(shù)(iv型子宮切除術(shù)型子宮切除術(shù)

2、),但費(fèi)用貴但費(fèi)用貴.鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率0.5%,提倡保留卵巢提倡保留卵巢.l宮頸癌宮頸癌:鱗癌鱗癌70%, 腺癌腺癌20%, 腺鱗癌腺鱗癌10%l因?qū)m頸癌的年輕化趨勢(shì)，卵巢功能的保留和術(shù)后性功能因?qū)m頸癌的年輕化趨勢(shì)，卵巢功能的保留和術(shù)后性功能的改善逐步受到重視。的改善逐步受到重視。l宮頸癌轉(zhuǎn)移至卵巢發(fā)生率，鱗癌較低，腺癌較高。綜合宮頸癌轉(zhuǎn)移至卵巢發(fā)生率，鱗癌較低，腺癌較高。綜合多篇文獻(xiàn)報(bào)道，多篇文獻(xiàn)報(bào)道，i i 一一 期宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為期宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為0 02 25 5 ，腺癌則為，腺癌則為1 17 7 28286 6 。故除宮頸腺癌。故除宮頸腺癌外，外，i i 期、

3、期、4545歲以下者只要卵巢外觀正常，可保留一側(cè)歲以下者只要卵巢外觀正常，可保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。或雙側(cè)卵巢。i i 一一 期的年輕婦女，也可保留卵巢。期的年輕婦女，也可保留卵巢。期以上采用放療者，放療前可先用腹腔鏡行卵巢移位后期以上采用放療者，放療前可先用腹腔鏡行卵巢移位后再放療。保留的卵巢需移至結(jié)腸旁溝中部并標(biāo)記。再放療。保留的卵巢需移至結(jié)腸旁溝中部并標(biāo)記。前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)l前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)( (sentinel lymsentinel lymphnodesphnodes，sln)sln)即在淋巴轉(zhuǎn)即在淋巴轉(zhuǎn)移中，最先受侵的區(qū)域淋巴結(jié)，其組織學(xué)狀態(tài)反應(yīng)了其移中，最先受侵的區(qū)域淋巴結(jié)，

4、其組織學(xué)狀態(tài)反應(yīng)了其它次程淋巴結(jié)的組織學(xué)狀態(tài)。它次程淋巴結(jié)的組織學(xué)狀態(tài)。l如前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移則其它淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可如前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移則其它淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小于能性小于1% 1% ，可不行淋巴清掃。，可不行淋巴清掃。l廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是i bi b ii aii a期宮頸期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但實(shí)際上宮頸癌癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但實(shí)際上宮頸癌i i期和期和期盆腔淋巴結(jié)期盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為的轉(zhuǎn)移率分別為0 0 16% 16% ，24245 5 31% 31% 。為避免切。為避免切除陰性淋巴結(jié)，提出了前哨淋巴結(jié)的概念。除陰性淋巴結(jié)，提出了前哨

5、淋巴結(jié)的概念。前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)lsln sln 檢出率檢出率 boyleboyle等首次提出腫瘤的大小可影響等首次提出腫瘤的大小可影響slnsln的檢出。他們發(fā)現(xiàn)直徑的檢出。他們發(fā)現(xiàn)直徑4cm 4cm 4cm 的為的為2o% 2o% 。同樣，。同樣，robrob等等 發(fā)現(xiàn)直徑發(fā)現(xiàn)直徑2cm 2cm 2cm 的為的為8o 8o ，已行新輔助化療，已行新輔助化療的局部晚期腫瘤的檢出率是的局部晚期腫瘤的檢出率是6o%6o%。大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為為sinbsinb適用于早期，腫瘤較小的患者。適用于早期，腫瘤較小的患者。宮頸癌治療宮頸癌治療-原則原則nia期：手術(shù)期：手術(shù)nib1、ii

6、a 4cm：手術(shù)為主的綜合治療：手術(shù)為主的綜合治療niibiva：同期放化療，放化療后部分病例可：同期放化療，放化療后部分病例可手術(shù)手術(shù)nivb：姑息治療：姑息治療根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)l宮頸癌的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，為保留年輕宮頸癌患者的宮頸癌的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，為保留年輕宮頸癌患者的生育功能，根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已逐生育功能，根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已逐漸開(kāi)展。漸開(kāi)展。l根治性宮頸切除術(shù)是指切除峽部根治性宮頸切除術(shù)是指切除峽部1cm 1cm 以下的子宮頸、部以下的子宮頸、部分主韌帶、骶韌帶及分主韌帶、骶韌帶及2 23cm3c

7、m陰道，結(jié)扎子宮動(dòng)脈陰道支，陰道，結(jié)扎子宮動(dòng)脈陰道支，將陰道與子宮峽部縫合，而保留了子宮體。將陰道與子宮峽部縫合，而保留了子宮體。由于宮頸癌由于宮頸癌的轉(zhuǎn)移以直接蔓延為主，并且遵循固定的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，的轉(zhuǎn)移以直接蔓延為主，并且遵循固定的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，因此要保留子宮的生育功能是完全可行的。因此要保留子宮的生育功能是完全可行的。l經(jīng)宮頸活檢或錐切證實(shí)的經(jīng)宮頸活檢或錐切證實(shí)的figo ia2figo ia2 i b1i b1期宮頸癌患者。期宮頸癌患者。l宮頸癌轉(zhuǎn)移到子宮體的發(fā)生率非常低宮頸癌轉(zhuǎn)移到子宮體的發(fā)生率非常低(0.33 ) 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔、髂內(nèi)外組宮旁、閉孔、髂內(nèi)外組髂總、骶前、

8、腹股溝、髂總、骶前、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁組腹主動(dòng)脈旁組子宮頸癌的新輔助化療子宮頸癌的新輔助化療l新輔助化療是新輔助化療是2o2o世紀(jì)世紀(jì)8o8o年代提出的新概念，是指對(duì)宮頸年代提出的新概念，是指對(duì)宮頸癌患者術(shù)前或放療前進(jìn)行癌患者術(shù)前或放療前進(jìn)行2 23 3療程的化療，然后再施行療程的化療，然后再施行根治性手術(shù)或根治性放療。根治性手術(shù)或根治性放療。l其意義：早期治療術(shù)前放療前已存在的微小轉(zhuǎn)移和亞其意義：早期治療術(shù)前放療前已存在的微小轉(zhuǎn)移和亞臨床灶；控制術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，在腫瘤各級(jí)血管、臨床灶；控制術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，在腫瘤各級(jí)血管、淋巴管未被損傷之前給藥，提高局部藥物濃度，達(dá)到高淋巴管未被損

9、傷之前給藥，提高局部藥物濃度，達(dá)到高效殺傷作用；可縮小腫瘤體積和范圍，降低腫瘤分期，效殺傷作用；可縮小腫瘤體積和范圍，降低腫瘤分期，為原來(lái)無(wú)法手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)可能性，并增加廣泛手為原來(lái)無(wú)法手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)可能性，并增加廣泛手術(shù)時(shí)保留患者卵巢和陰道功能的機(jī)會(huì)，提高患者生活質(zhì)術(shù)時(shí)保留患者卵巢和陰道功能的機(jī)會(huì)，提高患者生活質(zhì)量；為判斷或選擇抗癌藥物提供依據(jù)。量；為判斷或選擇抗癌藥物提供依據(jù)。宮頸癌治療模式改變宮頸癌治療模式改變l新輔助化療的提出使原來(lái)的新輔助化療的提出使原來(lái)的“放療為主，放療為主，早期手術(shù)，化療無(wú)用早期手術(shù)，化療無(wú)用”發(fā)展為發(fā)展為“手術(shù)首選，手術(shù)首選，術(shù)前化療，保留功能術(shù)前化療，

10、保留功能”的手術(shù)為主的新治的手術(shù)為主的新治療模式。療模式。l新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，naci1)由frei在1982年首先提出，是指在手術(shù)放療前進(jìn)行的化療。主要用于局部晚期宮頸癌和具有不良預(yù)后因素的高?；颊?。：主要是指局部腫瘤最大徑大于4 cm的宮頸癌。局部腫瘤巨大、組織學(xué)分化差、宮頸腺鱗癌、粘液性腺癌等。nact不僅早期治療微小轉(zhuǎn)移和亞臨床灶，控制術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，而且縮小腫瘤體積和范圍，為原來(lái)無(wú)法手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)可能性，并增加廣泛手術(shù)時(shí)保留患者卵巢和陰道功能的機(jī)會(huì)，提高患者生活質(zhì)量，另外還為判斷或選擇抗癌藥物提供依據(jù)。nact已成為了宮頸癌綜合治

11、療手段中的一大亮點(diǎn)。l骨髓抑制主要表現(xiàn)為wbc和plt的抑制，經(jīng)升白細(xì)胞、升血小板治療后均能恢復(fù)正常，化療結(jié)束距離手術(shù)的時(shí)間平均為13 d(720 d)。l(1)ddp 50(1)ddp 5075mg75mgm q3wm q3w，2 23 3療程。療程。(2)ddp 40(2)ddp 4050mg50mgm qwm qw，共，共5 5周，周，做為放療的增敏劑，每周一放療前用。做為放療的增敏劑，每周一放療前用。(3)ddp 50mg(3)ddp 50mgm q3wm q3w，dldl； 二溴衛(wèi)二溴衛(wèi)矛醇矛醇180mg180mgm m d d，d2d2一一d6d6，q3wq3w。(4)ddp 50

12、mg(4)ddp 50mgm m ，dldl；異環(huán)磷酰胺；異環(huán)磷酰胺5g5gm m d d，dldl；mesna 5gmesna 5gm m d d，dldl，q3wq3w。(5)ddp 50mg(5)ddp 50mgm m ，dldl；異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺5g5ginin一一 d d一一 ，dldl；mesna 5g mesna 5g inin一一 d d一一 ，dldl；bleomycin30ubleomycin30u24h24h，dldl，q3wq3w。(6)(6)紫杉醇紫杉醇135mg135mginin d d，dldl；ddp ddp 50mg50mginin d d ，d2d2，q

13、3wq3w。(7)ddp75mg(7)ddp75mgm m ，5 5一一fu 4000mgfu 4000mgm 96hm 96h。(8)ddp 50mg(8)ddp 50mginin d d，15min iv15min iv，vcr 1mg vcr 1mg inin d d 靜脈推注，靜脈推注，blm blm 25mg25mginin d d 、靜脈點(diǎn)滴、靜脈點(diǎn)滴6h6h。療程間隔。療程間隔1010日，用日，用3 3療程。療程。l其中其中(2)(2)、(7)(7)方案被美國(guó)國(guó)家癌癥學(xué)會(huì)方案被美國(guó)國(guó)家癌癥學(xué)會(huì)(nci)(nci)推薦為局部晚期子宮頸癌的標(biāo)推薦為局部晚期子宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。準(zhǔn)治療。

14、新輔助化療：常用的化療新輔助化療：常用的化療化療方案選擇：化療方案選擇： pf96小時(shí)方案小時(shí)方案l化療方案選擇pf96小時(shí)方案,即順鉑(ddp)75 mg/m2,第1天靜脈滴注8小時(shí),水化液體不少于3500 ml,5-氟尿嘧啶(5-fu)4000 mg/m2,平均分成12份,每份加液體500 ml,靜脈滴注8小時(shí),共連續(xù)不間斷靜脈滴注96小時(shí),隔天查血常規(guī)。三周后重復(fù)上述化療方案,兩個(gè)療程后再在陰道鏡下評(píng)價(jià)療效并測(cè)量腫瘤大小,根據(jù)情況決定是否手術(shù)或加做一個(gè)療程化療后再做手術(shù),如2個(gè)療程后無(wú)效則應(yīng)盡快手術(shù)或放射治療。兩組患者手術(shù)方式均為廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

15、l臨床療效評(píng)價(jià)分為四級(jí):完全緩解(cr)指腫瘤病灶完全消失;部分緩解(pr)指腫瘤病灶縮小50%以上;無(wú)變化(nr)指腫瘤病灶無(wú)明顯變化;腫瘤進(jìn)展(pd)指腫瘤病灶增大。 l結(jié)果顯示,41例患者平均化療2.24個(gè)療程,完全緩解16例(39.02%),部分緩解18例,無(wú)效7例,總有效率為82.93%。 l患者的重要臟器如心、肝、腎及肺功能正常,wbc大于4.0109/l,血小板計(jì)數(shù)大于11011/l,所有患者化療前均簽署化療知情同意書(shū)。所有患者在化療前或手術(shù)前均在陰道鏡下測(cè)量腫瘤大小。影響化療因素影響化療因素l化療途徑化療途徑l組織類型，宮頸鱗癌新輔助化療療效明顯優(yōu)于組織類型，宮頸鱗癌新輔助化療

16、療效明顯優(yōu)于腺癌。腺癌。l腫塊直徑，腫塊直徑，panicipanici等發(fā)現(xiàn)腫塊直徑等發(fā)現(xiàn)腫塊直徑5cm5cm者其反者其反應(yīng)率降低應(yīng)率降低化療途徑化療途徑l靜脈化療靜脈化療l動(dòng)靜灌注介入化療：動(dòng)靜灌注介入化療：l宮頸癌新輔助化療一般采用靜脈給藥，這種方式操作簡(jiǎn)宮頸癌新輔助化療一般采用靜脈給藥，這種方式操作簡(jiǎn)單，療效較肯定，因而被廣泛使用。但近年考慮到局部單，療效較肯定，因而被廣泛使用。但近年考慮到局部藥物濃度是影響療效的重要因素，故主張采用藥物濃度是影響療效的重要因素，故主張采用腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療或髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。因?yàn)樗幬镏苯舆M(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，。因?yàn)樗幬镏苯舆M(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，

17、濃度高且作用集中，動(dòng)脈灌注后癌組織的藥物峰濃度是濃度高且作用集中，動(dòng)脈灌注后癌組織的藥物峰濃度是靜脈化療的靜脈化療的1 15 5倍，藥時(shí)曲線下面積為靜脈化療的倍，藥時(shí)曲線下面積為靜脈化療的1 17 7倍，這說(shuō)明動(dòng)脈灌注化療優(yōu)于靜脈化療倍，這說(shuō)明動(dòng)脈灌注化療優(yōu)于靜脈化療動(dòng)脈介入化療動(dòng)脈介入化療l而且可避免藥物首先經(jīng)肝腎等組織而被破壞、排泄；另外ddp抗癌作用主要為游離型，動(dòng)脈灌注時(shí)ddp大部分首先以游離型到達(dá)腫瘤部位，從而減少藥物與血漿蛋白結(jié)合而失效的機(jī)會(huì)。不少學(xué)者在宮頸癌新輔助化療時(shí)采用動(dòng)脈途徑給藥，發(fā)現(xiàn)能顯著提高臨床緩解率及5年生存率。手術(shù)名稱探討手術(shù)名稱探討l以往國(guó)內(nèi)常用的以往國(guó)內(nèi)常用的”

18、廣泛子宮切除術(shù)廣泛子宮切除術(shù)”和和”次廣次廣泛子宮切除術(shù)泛子宮切除術(shù)”的概念和手術(shù)范圍不太明確。的概念和手術(shù)范圍不太明確。l最近國(guó)內(nèi)有專家建議采用國(guó)際上比較通用的最近國(guó)內(nèi)有專家建議采用國(guó)際上比較通用的piverutledge子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)5型分類法。型分類法。手術(shù)分型手術(shù)分型li型：筋膜外子宮切除術(shù)(extrafascial hysterectomy)，一般的全宮切除術(shù)，緊帖宮旁切斷主韌帶和宮骶韌帶，緊貼宮頸切開(kāi)陰道穹隆部。i型子宮切除術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡切除子宮。l型：改良廣泛子宮切除術(shù)：比i型子宮切除術(shù)切除更多的宮旁組織，保留遠(yuǎn)端輸尿管及膀胱的血供。輸尿管從輸尿管隧道分離，保留

19、完整的膀胱子宮韌帶，切除12宮骶韌帶及主韌帶，一般同時(shí)切除盆腔淋巴結(jié)。 手術(shù)分型手術(shù)分型l型：廣泛子宮切除術(shù)(radical hysterectomy，即meigs手術(shù))。切除廣泛的陰道旁、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)，子宮動(dòng)脈在髂內(nèi)動(dòng)脈處結(jié)扎，輸尿管完全從輸尿管隧道游離，膀胱子宮韌帶完全切除，保留遠(yuǎn)端輸尿管與膀胱上動(dòng)脈之間小部分側(cè)部組織，以減少輸尿管陰道瘺的發(fā)生。宮骶韌帶在靠近骶骨處切除，主韌帶在靠近骨盆側(cè)壁處切除，切除陰道上13，切除盆腔淋巴結(jié)。l型：擴(kuò)大廣泛子宮切除術(shù)(extended radicalhysterectomy)，切除更廣泛的陰道旁組織和宮旁組織，必要時(shí)切除髂內(nèi)動(dòng)脈和輸尿管壁上的所

20、有組織，與型廣泛子宮切除術(shù)的區(qū)別在于：輸尿管從膀胱子宮韌帶完全游離、切除膀胱上動(dòng)脈周圍的組織、切除34的陰道。適用于放療后中央型復(fù)發(fā)的病例。手術(shù)分型手術(shù)分型lv型：部分盆腔臟器去除術(shù)(partial exenteration)，包括全盆、前盆和后盆清除術(shù)。前盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、膀胱和尿道。后盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、直腸。全盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、尿道、直腸、膀胱。有些病例還需切除遠(yuǎn)端輸尿管并進(jìn)行輸尿管改道和結(jié)腸造瘺等。v型手術(shù)適用于中央型復(fù)發(fā)或腫瘤包繞輸尿管遠(yuǎn)端或合并膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺病例?，F(xiàn)在一般以放療來(lái)代替。 子宮切除的分型子宮切除的分型li 型：型：

21、 筋膜外子宮切除術(shù)（筋膜外子宮切除術(shù)（extrafascial hysterectomy）lii 型：型： 改良根治性子宮切除術(shù)（改良根治性子宮切除術(shù)（次廣泛子宮切除術(shù)，次廣泛子宮切除術(shù)，wertheim, modified radical hysterectomy ）liii 型：根治性子宮切除術(shù)（型：根治性子宮切除術(shù)（廣泛子宮切除術(shù)，廣泛子宮切除術(shù)，meigs, radical hysterectomy ） liv 型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)（型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)（extended radical hysterectomy）lv 型型: 部分盆腔臟器去除術(shù)（部分盆腔臟器去除術(shù)（parti

22、al exenteration）宮頸癌治療宮頸癌治療-保留生育功能保留生育功能n宮頸錐切術(shù)（宮頸錐切術(shù)（leep，冷刀），冷刀）cin ii-ia1n宮頸切除術(shù)（經(jīng)陰道）宮頸切除術(shù)（經(jīng)陰道）ia1n根治性宮頸切除術(shù)（經(jīng)腹或陰道）根治性宮頸切除術(shù)（經(jīng)腹或陰道）ia1-ib1（宮頸直徑（宮頸直徑2cm）n術(shù)中需術(shù)中需2次冰凍結(jié)果次冰凍結(jié)果臨床分期（臨床分期（figo） 0期期原位癌（浸潤(rùn)前癌）原位癌（浸潤(rùn)前癌）i期期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）ia鏡下浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見(jiàn)的病灶，包括表淺浸鏡下浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見(jiàn)的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為潤(rùn)，均為ibia1間質(zhì)浸潤(rùn)深度間質(zhì)浸潤(rùn)