血?dú)夥治稣n件

1、 血 氣 分 析：陶純血?dú)夥治鰧?duì)于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對(duì)急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。 簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅闹匾砸屟獨(dú)夥治鲋笇?dǎo)臨床的診斷及治療必須解決3方面問題： 1.什么樣的病人需要做血?dú)夥治?.怎樣減少分析前誤差3.如何解讀血?dú)鈭?bào)告ph.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸11.什么病人需要作血?dú)鈾z查？什么病人需要作血?dú)鈾z查？o2/co2 失衡的病人，如呼吸困難或呼吸短促呼吸困難或呼吸短促，表明是呼吸或代謝問題 pneumonia, asthma - 肺炎，哮喘 chronic obstructive pulmonary disease (copd) - 慢阻肺

2、 機(jī)械通氣機(jī)械通氣的病人上機(jī)前、撤機(jī)前以及在維持機(jī)械通氣期間需要間隔地測(cè)量血?dú)鈦?lái)監(jiān)控治療效果 昏迷或喪失意識(shí)昏迷或喪失意識(shí)的病人 頭、頸外頭、頸外傷病人受到的傷害可能影響呼吸 較較長(zhǎng)時(shí)間麻醉長(zhǎng)時(shí)間麻醉的病人 術(shù)中以及術(shù)后的一段時(shí)間 因心臟或血液心臟或血液引起的快速呼吸的病人 一氧化碳中毒一氧化碳中毒的病人 有呼吸困難呼吸困難的新生兒需要查臍血血?dú)馐裁床∪诵枰餮獨(dú)鈾z查？ph, pco2, hco3-失衡的病人 diabetes, 糖尿病 shock, 休克 renal failure/any kidney disease. 腎衰竭、其他腎臟疾病 chronic vomiting losing

3、acid from the stomach 長(zhǎng)時(shí)間嘔吐?lián)p失胃酸 sodium bicarbonate overdose. 碳酸氫鈉過量 2.減少分析前誤差 要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持20分鐘不變 穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛減少采樣前誤差：病人的準(zhǔn)備減少采樣前誤差：采樣時(shí)的準(zhǔn)備國(guó)際臨床化學(xué)委員會(huì)推薦的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：50iu/ml我們建議臨床使用動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：25iu/ml，使用2ml注射器，每次抽取動(dòng)脈血1-1.5ml動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋，推薦排除量相

4、當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除充分混合血樣-讓血樣與抗凝劑充分混合， 垂直方向顛倒至少5次 ，手掌滾動(dòng)至少5秒 高濃度肝素減少采樣前誤差：樣本儲(chǔ)存 由于氣體的不穩(wěn)定性和血液的新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘 如需儲(chǔ)存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 c) 來(lái)降低新陳代謝-在冷水中冷卻樣本，不能直接放在冰中 估計(jì)高po2值的樣本應(yīng)立即分析 3.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸堿平衡肺 泡 通 氣pco2 和肺泡通氣量肺泡通氣量實(shí)例： 老年女性，三天前因與心肺無(wú)關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人每晚都這樣。醫(yī)

5、生診斷為過度通氣和焦慮，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入icu。病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？pco2 和肺泡通氣量肺泡通氣量 paco2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來(lái)判斷通氣過度或通氣不足 paco2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論結(jié)論：paco2 =58mmhg pao2=62mmhgpco2 和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是paco2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paco2正常的二氧化碳分壓說明，在測(cè)量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pco2 mmhg血液情況肺泡通氣狀況45高碳酸血

6、癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣35低碳酸血癥通氣過度pco2 和肺泡通氣量肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pco2 的原因: 肺泡通氣量不足 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無(wú)力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病 (嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。 死腔增加 常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害 (如肺纖維化)。 上述情況同時(shí)存在。通氣過度導(dǎo)致低pco2 的原因: 呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動(dòng)等 呼吸機(jī)潮氣量過大動(dòng) 脈 氧 合動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的運(yùn)輸氧氣的運(yùn)輸氧氧氣的釋放氣的釋放?氧攝取- po2(a) po2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供p(a-

7、a)o2 肺泡肺泡- -動(dòng)脈動(dòng)脈popo2 2差：差：p(a-a)op(a-a)o2 2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 p(a-a)o2: 5-15mmhg 青年到中年人，fio2=0.21 15-25mmhg 老年人， fio2=0.21 10-110mmhg 呼吸100%氧氣的個(gè)體 理想肺狀態(tài)pao2=pao2pao2決定了pao2的上限p(a-a)o2影響p(a-a)o2的生理原因：通氣-灌注比（v/q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合p(a-a)o2 案例 27歲女性急診室主訴胸

8、痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算p(a-a)o2=27mmhg,說明氧攝取缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 phphpacopaco2 2paopao2 2hcohco3 3fiofio2 2pbpbmmhgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索氧合指數(shù)氧合指數(shù) pao2/fio2 對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。pao2/fio230

9、0意味著氧交換嚴(yán)重缺陷pao2/fio2200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一po2 與肺泡氣方程肺泡氣方程式動(dòng)脈氧分壓=平均肺泡氧分壓-（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度 (大氣壓 47) 0.8 ( fio2 60% ) 呼吸商呼吸商 rq = rq = 1.0 ( fio 1.0 ( fio2 2 60% )60% )水蒸氣壓水蒸氣壓 = 47mmhg= 47mmhg氧攝取- po2(a) 綜上，pao2 值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡動(dòng)脈氧分壓差 氧運(yùn)輸動(dòng)脈血的氧運(yùn)輸取決于 thb血

10、紅蛋白 po2 氧分壓fo2hb氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)cto2 氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù) 氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)cto2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞氧含量cto2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓cto2 =1.34 so2 cthb (1 fcohb fmethb) + ao2 po2cto2 正常范圍 16-22 ml/dl氧釋放 在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于 毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量 約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力po2 100 mmhgpo2 40 mmhg組

11、織細(xì)胞p50 和 odc p50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力 不同因素影響odc位置,p50說明曲線位置 p50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù) 正常范圍:25-29 mmhg氧的釋放與 odc 不同因素影響odc位置,p50說明曲線位置0.10.20.30.40.50.60.70.80.9040602080mmhg24681012kpa0po2so2p502.3-dpg temp. pco2 ph fhbf fcohb fmethb 2.3-dpg temp. pco2 ph fshb p50減小減小p50增大增大酸堿平衡酸堿失衡血液血液phph正常范圍正常范圍 7.35 - 7.

12、457.35 - 7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/ /堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒酸中毒酸中毒血血 phph 低 7.35 - 7.45高酸堿平衡保持適當(dāng)ph對(duì)以下情況非常重要： 酶系統(tǒng), 神經(jīng)信號(hào), 電解質(zhì)平衡正常情況下, 通過 4個(gè)主要功能維持酸堿平衡: 化學(xué)緩沖 離子交換 呼吸調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡hco3-、paco2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了ph值是偏酸抑或偏堿hco3-和paco2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在paco2和hco3明顯異常同

13、時(shí)伴有ph正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié) 論病例二phphpacopaco2 2paopao2 2hcohco3 3nanak kclclbgbgmmhgmmol/lmg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。 酸堿數(shù)據(jù)是否一致是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常ag代酸還是高ag代酸？ 對(duì)于高ag代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶step 1ph7.07.

14、057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65h+10089797163565045403532282522 h+ = 24 pco2 / hco3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ ph ph 7.45 7.45 堿中毒堿中毒 ph ph 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 ph = 7.25 ph = 7.25 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 step 3 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了php

15、h的變化方向的變化方向 ph = 7.25 ph = 7.25 酸中毒酸中毒 pco2 = 10 mmhg ph pco2 = 10 mmhg ph 偏堿偏堿 hco3 = 4 mmol/l ph hco3 = 4 mmol/l ph 偏酸偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒原發(fā)變化是代謝性酸中毒step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，hco3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒hco3- =24+0.35 paco2(mmhg)-405.58急性呼吸性堿中毒hco3- =24 - 0.2 40 - paco2(m

16、mhg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 hco3- =24 - 0.5 40 - paco2(mmhg) 2.5代謝性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2代謝性堿中毒 paco2(mmhg) = 40 + 0.9 (hco3- - 24) 5step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2paco2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmhg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 step 5 - ag 陰離子間隙（ ag ）：未測(cè)定陰離子（ ua ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ uc ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。 na+uc=cl- +hco3- + ua ag = ua-uc = na+-(cl-+hco3-) 正常范圍：8-16mmol/l ag = 132 82 4 = 46高ag代謝性酸中毒naclhco3ag step 6 - ag ha = h+ + a- h+ + hco3- = h2co3 h2co3 = h2o + co2 a-的增加值等于hco3-的下降值 ag = hco3-ag = 46 1