運(yùn)動(dòng)慢性損傷與畸形..

1、chronic trauma of locomotion system 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的解剖基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的解剖基礎(chǔ)概概 論論1.慢性損傷 常見病 遠(yuǎn)較急性損傷多見2.骨、關(guān)節(jié) 肌、肌腱、韌帶 筋膜、滑囊 慢性損害 臨床癥狀 血管、神經(jīng) 長(zhǎng)期 姿勢(shì)姿勢(shì) 局部產(chǎn)生 代償代償人體 反復(fù) 職業(yè)動(dòng)作職業(yè)動(dòng)作 持續(xù)應(yīng)力 組織 輕損 超代償超代償 累積 慢損 肥大 增生 遷延 3.發(fā)病過(guò)程 慢性應(yīng)力 退變 適應(yīng)能力下降 局部畸形 注意力不集中 技術(shù)不熟練 姿勢(shì)不準(zhǔn)確 應(yīng)力集中 疲勞 5.防治并重4.病因分 類1)軟組織慢性損傷：肌、肌腱、腱鞘、韌帶和滑囊2)骨的慢性損傷：疲勞骨折

2、3)軟骨的慢性損傷：關(guān)節(jié)軟骨和骨骺軟骨4)神經(jīng)卡壓傷：屬特殊的軟組織損傷臨床特點(diǎn)1) 軀干或肢體某部位長(zhǎng)期疼痛、無(wú)外傷史2）特定部位 ：壓痛點(diǎn)、特殊體征、包塊3）局部炎癥不明顯4）近期有與疼痛部位相關(guān)的過(guò)度活動(dòng)史5）職業(yè)、工種治療原則1)應(yīng)力分散 限制致?lián)p傷動(dòng)作 糾正不良姿勢(shì) 增強(qiáng)肌力 不負(fù)重活動(dòng)(關(guān)節(jié)) 定時(shí)改變姿勢(shì)2)理療、按摩 改善局部血液循環(huán) 改善癥狀 減少粘連3）局部封閉 腎上腺皮質(zhì)類固醇 醋酸強(qiáng)地松龍 甲基強(qiáng)地松龍 作用 抑制損傷炎癥 減少粘連 并發(fā)癥 繼發(fā)感染 肢端壞死 繼發(fā)神經(jīng)炎 肌腱自發(fā)斷裂 氣胸 一過(guò)性下肢癱瘓 明確診斷： 慢損炎注意事項(xiàng) 部位準(zhǔn)確無(wú)誤 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù) 按規(guī)定

3、劑量及方法進(jìn)行 類固醇 0.5-1ml2%利多卡因0.5-4ml 7-10d1次 3-4次為一療程 間隔2-4w可重復(fù)注意事項(xiàng) 1）短期使用 2）交替使用 3）腸溶型或控釋劑 4）輔以解痙藥和鎮(zhèn)靜劑 芬必得 0.3g bid 扶他林 外用4.非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥5.手術(shù)治療 非手術(shù)治療無(wú)效 狹窄性腱鞘炎 神經(jīng)卡壓綜合征 腱鞘囊腫 6.預(yù)防 科學(xué)訓(xùn)練 工間操 定時(shí)改變姿勢(shì) 首發(fā)-短期制動(dòng)-鞏固療效、減少?gòu)?fù)發(fā) 腰肌勞損 strain of lumbar muscles腰肌勞損為腰部肌肉及其附著點(diǎn)筋膜甚或骨膜的慢性損傷性炎癥病因及病理病因及病理1）腰部位置最低，受力最大也最集中 脊柱的穩(wěn)定在

4、于脊柱本身 肌肉只起輔助作用2）肌肉過(guò)度負(fù)荷可肥大、增生，肌肉痙攣血管受壓，供氧不足，廢物積累損傷性炎癥病因及病理病因及病理 組肌肉勞損對(duì)應(yīng)肌肉補(bǔ)償對(duì)應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié) 不能維持正常功能上、下或?qū)?cè)肌肉再補(bǔ)償系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)臨床上表現(xiàn)為一個(gè)部位的疼痛，可隨時(shí)間而向上下或?qū)?cè)發(fā)展臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無(wú)明顯誘因的局部疼痛：酸脹痛，休息緩解，勞累后加重固定壓痛點(diǎn)：肌肉起止點(diǎn)或神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)，壓迫后疼痛減輕有單側(cè)或雙側(cè)骶棘肌痙攣可能有脊柱后突、側(cè)突或長(zhǎng)期坐位、彎腰工作史治 療 自我保健療法：適當(dāng)休息、定時(shí)改變姿勢(shì)，少?gòu)澭?。適當(dāng)用腰圍。 局部理療、按摩 痛點(diǎn)封閉治療 疼痛明顯時(shí)可服用非甾體類抗炎劑和或肌松劑棘上、棘間韌

5、帶損傷棘上、棘間韌帶損傷trauma of supraspinous & interspinous ligament 棘上韌帶從枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纖細(xì)，易損傷 棘間韌帶是連接兩個(gè)棘突之間的腱性組織 兩者的作用是防止脊柱過(guò)度前屈 腰骶部無(wú)棘上韌帶棘上、棘間韌帶損傷棘上、棘間韌帶損傷trauma of supraspinous & interspinous ligament病因及病理病因及病理 長(zhǎng)期彎腰工作 脊柱損傷不穩(wěn)定是兩大主要病因 韌帶產(chǎn)生小的撕裂、出血及滲出，產(chǎn)生損傷性炎癥，刺激棘上韌帶的神經(jīng)，產(chǎn)生腰痛。時(shí)間較長(zhǎng)者可以退化、壞死而鈣化 暴力產(chǎn)生的韌帶損傷，固定不良，

6、生成較多的瘢痕而產(chǎn)生疼痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腰痛長(zhǎng)期不愈，彎腰加重 損傷處棘突或肌間有壓痛 有時(shí)可捫及棘上韌帶在棘突上滑動(dòng) 棘間韌帶可作超或mri證實(shí) 治療治療 避免彎腰動(dòng)作，增加修復(fù)條件 局部封閉可緩解癥狀 理療有一定效果，激光有效 可試行手術(shù)治療，效果不肯定狹窄性腱鞘炎narrow tenosynovitis骨-纖維隧道環(huán)狀韌帶:掌指關(guān)節(jié)處最厚狹窄性狹窄性腱鞘炎腱鞘炎長(zhǎng)期過(guò)度用力磨損， 肌腱和腱鞘發(fā)生損傷性炎癥水腫 四肢肌腱凡經(jīng)過(guò)“骨纖維隧道”處均可發(fā)生腱鞘炎手與腕部狹窄性腱鞘炎手與腕部狹窄性腱鞘炎最常見的腱鞘炎好發(fā)中老年婦女輕工業(yè)工人管弦樂演奏家彈響指: 屈肌腱炎彈響拇: 拇長(zhǎng)屈肌腱炎橈骨

7、莖突狹窄性腱鞘炎: 拇長(zhǎng)展 拇短伸 拇長(zhǎng)展拇短伸1)手指長(zhǎng)期快速活動(dòng)2)手指長(zhǎng)期用力活動(dòng) 慢性勞損3)疾病: 先天肌腱異常 產(chǎn)后 類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 病后虛弱無(wú)力 病因病因病理病理肌腱和腱鞘 水腫、增生、粘連、變性 “骨纖維隧道”狹窄 壓迫水腫的肌腱呈葫蘆狀，阻礙肌腱的活動(dòng) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)一、彈響指和彈響拇1.起病緩慢2.初時(shí):晨發(fā)僵 活動(dòng)后消失 疼痛 3.延長(zhǎng): 響伴疼 嚴(yán)重指屈曲 不敢活動(dòng)4.頻度: 中、環(huán)多、示 、拇次之 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.自述疼痛在近節(jié)指間關(guān)節(jié)6.查體可在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處發(fā)現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)7.屈伸關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)上下移動(dòng)，并有彈撥、彈響8.小兒狹窄性腱鞘炎為雙手多發(fā)性 臨床表現(xiàn)臨

8、床表現(xiàn)二、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 1.橈側(cè)疼,漸重,無(wú)力 2.局限性壓疼,痛性結(jié)節(jié) 3. finkelstein test (+) （握拳尺偏試驗(yàn)）治治 療療1.制動(dòng),封閉:防止打入皮下或血管內(nèi)2.狹窄的腱鞘切除術(shù):3.小兒通常非手術(shù)治療無(wú)效腱鞘囊腫ganglion病因：可能為滑膜腔內(nèi)滑液增多，形成囊性疝出；結(jié)締組織粘液退形性變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)女性和青少年多見腕背、腕掌橈側(cè)和足背發(fā)病率最高包塊緩慢長(zhǎng)大： 質(zhì)地、大小、表面、邊界、 活動(dòng)度、基底等治療：可非手術(shù)（壓破、抽吸封閉）及手術(shù)切除肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）病因及病理病因及病理基本病理變化為慢性損傷性炎癥，炎癥雖較局限，但其炎癥的范圍不盡相同。

9、在前臂過(guò)度旋前或旋后位被動(dòng)牽拉伸?。ㄎ杖⑶螅┖椭鲃?dòng)收縮伸?。ㄉ焱螅?duì)肱骨外上髁處的伸肌總腱產(chǎn)生較大張力，長(zhǎng)期反復(fù)引起慢性損傷病因及病理病因及病理肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，用力握拳，伸腕加重。檢查肱骨外上骨、橈骨頭及二骨之間有局限、極敏銳壓痛無(wú)紅腫，肘活動(dòng)正常，mills sign(+)，伸肌腱牽引試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)（用力握拳伸腕），是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的基本原則局部封閉對(duì)不能間斷訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，減少運(yùn)動(dòng)量，避免反手擊球，捆扎彈力保護(hù)帶保守?zé)o效，伸肌總腱起點(diǎn)剝離松解術(shù)或卡壓神經(jīng)血管束切除 治療治療 粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎adhesive capsulitis of shoulder 多種原因致肱盂

10、關(guān)節(jié)囊炎性粘連、僵硬，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動(dòng)受限影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腔狹窄和輕度骨質(zhì)疏松肩部原因： 軟組織退行性變，對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本因素 長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力主要的激發(fā)因素 上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織，繼發(fā)萎縮粘連 肩部急性損傷，牽拉傷后因治療不當(dāng)病因病因 肩外因素 頸椎病 心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉病 因原發(fā)病不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣，缺血而 形成炎性病變，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎撞∫虿∫?病理病理病變主要發(fā)生在 盂肱關(guān)節(jié)周圍主要表現(xiàn) 增大，粗糙 關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連疼痛和功能受限女男左右,可兩側(cè)先后發(fā)病多為中、老年患者肩部某一處痛，與動(dòng)作姿勢(shì)有明顯關(guān)系，病程延

11、長(zhǎng)，范圍擴(kuò)大，并牽涉到上臂中段，同時(shí)伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，后期感覺疼痛來(lái)于肱骨臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體檢 三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣 岡上肌腱、肱二頭肌、短頭肌腱及三角肌均有明顯壓痛 肩關(guān)節(jié)外展、外旋和內(nèi)旋、后伸受限最明顯，少數(shù)內(nèi)收、 內(nèi)旋亦受限，前屈受限較少 年齡大或病程長(zhǎng)，x線骨質(zhì)疏松，岡上肌腱、肩峰下滑囊 鈣化征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肩袖損傷肩峰撞擊綜合征肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)頸椎?。侯i椎病時(shí)單根神經(jīng)損害少，往往有前臂及手的神經(jīng)疼痛，且有神經(jīng)定位體征，頭頸部體征多于肩周炎其它：腫瘤鑒別診斷鑒別診斷治治 療療自然病程，一般一年左右自愈，若不配合治療和功能鍛煉，遺留不同程度功能障礙早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩，

12、可改善癥狀痛點(diǎn)局限時(shí)局封 疼痛持續(xù)，夜間難以入睡，可短期服用非甾體抗炎 藥，并加以適應(yīng)口服肌松劑 無(wú)論病程長(zhǎng)短，癥狀輕重，均應(yīng)主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié) 肩外因等所致，要積極對(duì)原發(fā)病治療治治 療療腕管綜合征 carpal tunnel syndrome 是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征，最常見應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖腕管的組成及其內(nèi)容正中神經(jīng)支配除拇內(nèi)收肌以外的大魚際諸肌，第1、2蚓狀肌，橈側(cè)三個(gè)半手掌、指皮膚感覺掌屈正中神經(jīng)受壓外源性壓迫：少見、皮膚嚴(yán)重疤痕或良性腫瘤管腔本身變?。和髾M韌帶增厚；腕部骨折，脫位管腔內(nèi)容腸增多，體積增大長(zhǎng)期過(guò)度用力使用腕部，使腕管內(nèi)壓力改變，正中神經(jīng)發(fā)生慢性損傷病病

13、因因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中年女性多見，男性常有職業(yè)病史首感橈側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛，持物無(wú)力，以中指為甚，夜間或清晨癥狀最重，適當(dāng)抖動(dòng)手腕癥狀可減輕，有時(shí)疼痛可牽涉到前臂，但感覺異常僅出現(xiàn)在腕下正中神經(jīng)支配區(qū)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體檢：拇指、中指有感覺過(guò)敏或遲鈍，大魚際肌萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力，腕正中神經(jīng)tinel sign(+) phalen sign(+) 屈曲試驗(yàn)(+) 電理檢查：大魚際肌電圖及腕-指正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定有神經(jīng)損害征鑒別診斷鑒別診斷 各種原因所致腕上正中神經(jīng)慢性損害 其中最常見者為頸椎病的神經(jīng)根型早期、腕制動(dòng)于中立位非腫瘤、化膿者，可腕管內(nèi)注射腎上腺皮激素腕管內(nèi)腱鞘囊腫，病程長(zhǎng)的慢性滑

14、膜炎，良性腫瘤,異位肌腹手 術(shù)切除腕管壁增厚，腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開減壓術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大，應(yīng)作神經(jīng) 外膜切開，神經(jīng)束間疤痕切除神經(jīng)松解術(shù)。治治 療療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形deformities of the locomotor system 概概 述述introduction概念分類：先天性畸形；后天性畸形病因： 先天性 ：不明 后天性 ：外傷、疾病、發(fā)育代謝障礙等 常見的先天性畸形常見的先天性畸形先天性斜頸發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位先天性馬蹄內(nèi)翻足特點(diǎn)及治療原則特點(diǎn)及治療原則特點(diǎn)： 早期癥狀輕治療原則： 早期發(fā)現(xiàn) 早期治療 常見的后天性畸形常見的后天性畸形姿態(tài)性疾病 原發(fā)性脊柱側(cè)凸癥、平

15、足 癥等發(fā)育、代謝性疾病 佝僂病、骨質(zhì)軟化癥、骨 纖維結(jié)構(gòu)不良等外傷或疾病的后遺癥 骨折畸形愈合 小兒麻痹后遺癥 關(guān)節(jié)結(jié)核等先天性斜頸先天性斜頸congenital torticollis特征：頭偏向患側(cè)臉轉(zhuǎn)向健側(cè) 分分 類類先天性骨性斜頸： 在頸椎發(fā)育缺陷的基礎(chǔ)上發(fā)生的，如半椎體 畸形所致的斜頸。先天性肌性斜頸 : 由于一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化和短縮而引起 相當(dāng)多見。病病 因因胸鎖乳突肌的缺血產(chǎn)傷學(xué)說(shuō) 壓抑學(xué)說(shuō)血管學(xué)說(shuō) 產(chǎn)傷學(xué)說(shuō) 分娩時(shí)一側(cè)胸鎖乳突肌受到產(chǎn)道擠壓或 牽拉而受傷，血腫機(jī)化攣縮而致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期 新生兒714天受累的胸鎖乳突肌中下部有一質(zhì)硬的橢圓形 腫塊，逐漸增大 2個(gè)月后開始

16、縮小，最后完全消失，該肌即 成為無(wú)彈性的纖 維索。乳突附麗處肌肉呈索狀也較常見晚期 發(fā)育慢，兩側(cè)不對(duì)稱診診 斷斷病史：難產(chǎn)史臨床癥狀：斜頸畸形體 征：胸鎖乳突肌觸摸壓痛性 包塊或條索攣縮輔助檢查：x-ray排除頸椎發(fā)育 異常鑒別診斷鑒別診斷常見的其它原因的斜頸 骨性斜頸 頸椎結(jié)核 頸椎自發(fā)性半脫位治療治療非手術(shù)療法適用于出生后不滿半歲的嬰兒局部熱敷、按摩、臥位固定手法扳正等促進(jìn)局部腫塊早期消散，防止肌纖維攣縮 治療手術(shù)療法:6個(gè)月-12歲采用非手術(shù)療法失敗或斜頸明顯的患兒12歲以上者，若頸椎無(wú)結(jié)構(gòu)改變，臉部畸形不 嚴(yán)重，也可考慮行手術(shù)矯正對(duì)年齡較大，且合并嚴(yán)重臉部畸形者，手術(shù)矯正可有明顯效果，

17、但面部畸形不能恢復(fù)正常預(yù) 后治療越早預(yù)后越好 嬰兒期采用非手術(shù)療法，大部分病人可治愈 兒童期或胸鎖乳突肌攣縮不嚴(yán)重，需手術(shù)治療，可以治愈 胸鎖乳突肌攣縮嚴(yán)重、顏面不對(duì)側(cè)很明顯，且年齡較大患 者，也可有明顯效果，但不能達(dá)到正常發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位developmental dislocation of hip joint, ddh病變累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊和髖關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉嬰兒在出生時(shí)，多數(shù)為部分或少數(shù)全部股骨頭脫出髖臼 發(fā)病率發(fā)病率 西歐、北歐 0.07-0.22% 黑人 0.046% 我國(guó) 0.39 % 先天性髖關(guān)節(jié)脫位在某些地區(qū)及種族中罕見，在有些人口中發(fā)病率很高估計(jì)與

18、遺傳及種族因素有關(guān) 病病 因因遺傳因素機(jī)械因素原發(fā)性髖臼發(fā)育不良(遺傳性) 病理變化病理變化骨的變化髖臼、股骨頭、股骨頸、股骨近端軟組織的變化 髖臼窩、髖臼盂唇、關(guān)節(jié)囊、臀中肌、臀小肌、內(nèi)收肌、髂腰肌等病理變化病理變化出生至一歲半小兒 髖關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，股骨頭的一部分或全部脫出髖臼。關(guān)節(jié)軟骨正常，股骨頭正?；蛐?，股骨頸前傾角大，髖臼淺，臼內(nèi)脂肪組織增多，關(guān)節(jié)盂唇肥厚、內(nèi)翻病理變化病理變化一歲半至學(xué)前兒童 嚴(yán)重，股骨頭完全脫出髖臼并逐漸向上移位。假臼或繼發(fā)髖臼的形成。病理變化病理變化學(xué)齡期兒童髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)畸形更加嚴(yán)重，髖臼失去正常形態(tài)，變得更淺。出現(xiàn)痛性關(guān)節(jié)炎。髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮嚴(yán)重臨

19、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）初生至一歲患兒一側(cè)下肢活動(dòng)少，蹬踩力量低于另一側(cè)。雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶不對(duì)稱，患側(cè)皮膚較健側(cè)深在為患兒更換尿布或洗澡時(shí)在髖關(guān)節(jié)部位聞及彈響聲 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢伸直時(shí)或屈髖位，髖關(guān)節(jié)外展受限。ortolani試驗(yàn)及 barlow征陽(yáng)性(新生兒)allis征x線片：髖臼指數(shù)（髖臼角）perkin方塊、shenton線臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）行走之后的兒童 步態(tài)跛行臀部扁而寬，股骨大粗隆突出股骨頭滑動(dòng)allis征及望遠(yuǎn)鏡征（telescoping）陽(yáng)性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)trendelenburg征陽(yáng)性無(wú)疼痛，但有髖部無(wú)力。x線片表現(xiàn)：股骨頭脫出髖臼，根據(jù)部位高低，分為高、中、低

20、。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) x-ray示髖臼角大于30股骨頸頸干角大于135 診診 斷斷臨床癥狀體 征輔助檢查：x-ray診診 斷斷雙側(cè)髖脫位病兒站立時(shí)，可見腰椎前凸增大腹部突出會(huì)陰增寬，臀部后聳診診 斷斷trendelenburg征 由于脫位造成臀中肌力減弱和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，病兒用患肢單獨(dú)站立時(shí)無(wú)力固定骨盆，致健側(cè)臀褶下降治治 療療總的原則：早期診斷、早期治療。 不同的年齡用不同的方法： 國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)：3歲以內(nèi)患兒應(yīng)主要采用非手術(shù)治療，即 閉合復(fù)位用外固定支具穩(wěn)定復(fù)位后的髖關(guān)節(jié)。3歲以 上患兒應(yīng)主要采用手術(shù)治療治療治療從出生至一歲患兒是非手術(shù)治療的最佳時(shí)期可獲得滿意的效果可用外展尿枕，保持雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外

21、展位置， 68周即可治愈治治 療療治療治療13歲患兒:仍以非手術(shù)治療為主。復(fù)位前做雙側(cè)下肢、髖屈曲為皮膚懸吊牽引23周對(duì)股骨頭脫位超過(guò)3cm，內(nèi)收肌攣縮嚴(yán)重的病例，應(yīng)切斷部分內(nèi)收肌起點(diǎn)及髂腰肌止點(diǎn)外固定方法以蛙式石膏為首選。保持髖關(guān)節(jié)屈曲、外展外固定時(shí)間在69個(gè)月，每3個(gè)月需更換一次石膏并復(fù)查x線片治療治療35歲患兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療閉合復(fù)位不能成功。術(shù)前做肢體的皮膚或骨骼牽引23周。髂骨截骨術(shù)（salter截骨術(shù)）治療治療612歲兒童術(shù)前患肢充分骨牽引 體重的13 35周 徹底松解髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織和行股骨上端短縮截骨 清除髖臼內(nèi)病變組織，恢復(fù)髖臼的正常容積，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面，徹底清除髖臼

22、內(nèi)的纖維脂肪組織等糾正股骨頸前傾角，如30度，股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨糾正到10度糾正髖臼上部的骨性病變，使髖臼上部的斜坡病理結(jié)構(gòu)改變?yōu)榛⌒尉薯斃喂炭p合關(guān)節(jié)囊治療治療 chiari截骨術(shù) 骨盆內(nèi)移截骨術(shù)。 治治 療療術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后原位造臼截骨術(shù)治療治療術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)預(yù) 后后 治療越早預(yù)后越好 早期診斷和治療，與預(yù)后有密切關(guān)系 嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，用簡(jiǎn)單的外展療法（尿枕或外展夾板），克服內(nèi)收肌攣縮， 結(jié)局多較滿意 出生后即有畸形 合并4中不同的畸形因素 足內(nèi)翻 踝跖屈 足前部?jī)?nèi)收 脛骨內(nèi)旋 先天性馬蹄內(nèi)翻足先天性馬蹄內(nèi)翻足congenital equinovarus病病 因因 發(fā)

23、病原因不清 遺傳有重要作用，常有家族史 胎兒發(fā)育異?；蜃訉m內(nèi)障礙有關(guān)發(fā)病率發(fā)病率 13 100萬(wàn)以上病人 男：女3：1 雙側(cè)發(fā)病者約占45 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u 出生后即有畸形。u足屈曲內(nèi)翻容易、力量強(qiáng)u背屈外翻困難。診診 斷斷臨床癥狀體 征輔助檢查：x-ray治療治療手法復(fù)位石膏固定手術(shù)（肌力平衡）脊柱側(cè)凸脊柱側(cè)凸scoliosis 站立正位x線片脊柱側(cè)方彎曲，cobb角大于10脊柱側(cè)凸支具脊柱側(cè)彎手術(shù)前大體觀脊柱側(cè)彎手術(shù)前大體觀脊柱側(cè)彎手術(shù)前脊柱側(cè)彎手術(shù)前x片片脊柱側(cè)彎手術(shù)后脊柱側(cè)彎手術(shù)后x片片骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎o(hù)steoarthritis, oa是一種多發(fā)于中老年的慢性、變形性關(guān)節(jié)疾病多

24、累及手的小關(guān)節(jié)及負(fù)重關(guān)節(jié)臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限為特點(diǎn)流行病學(xué)流行病學(xué)who的最新統(tǒng)計(jì)骨關(guān)節(jié)病患病率在 女性第4 位 男性居第8 位60 歲以上的人口中 25%估計(jì)到本世紀(jì)末，我國(guó)進(jìn)入老齡人口將達(dá)1億發(fā)病率粗估，我國(guó)僅在老年中的骨性關(guān)節(jié)炎患者就達(dá)5千萬(wàn)左右分分 類類 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病:凡正常的關(guān)節(jié)無(wú)明顯原因而逐漸發(fā)生的退行性變 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病:某中原因（創(chuàng)傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)等） 導(dǎo)致軟骨破壞或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變而造成的退行性變 病病 理理軟骨退行性變性和消失骨贅 并由此引起關(guān)節(jié)疼痛、僵直畸形和功能障礙關(guān)節(jié)滑膜炎不是本病的主要特征x線表現(xiàn)線表現(xiàn)早期輕微最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損害, 間隙狹窄特征:邊緣性

25、骨贅和軟骨下囊腫 嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位但放射學(xué)的改變和病人的自我癥狀可明顯不一致40 歲以上個(gè)體負(fù)重關(guān)節(jié)x線片示：90% 有骨關(guān)節(jié)炎改變, 30% 有癥狀。診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及x線,一般可明確診斷。但x線有時(shí)不能說(shuō)明是原發(fā)還是繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病還要依據(jù)病史及其其它病情進(jìn)行分析，以明確診斷。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病膝骨性關(guān)節(jié)炎(oa):膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥是一種無(wú)菌性、慢性、進(jìn)行性侵犯關(guān)節(jié)特別是負(fù)重關(guān)節(jié)的疾病流行病學(xué)流行病學(xué)中年以后多發(fā)美國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎

26、占43%65歲 90%的女性和80%的男性患有骨性關(guān)節(jié)炎國(guó)內(nèi)的 調(diào)查:總患病率約為15% 40歲人群的患病率為10%-17%, 60歲則達(dá)50% 75歲80%患有骨性關(guān)節(jié)炎 該病的最終致殘率為53% 膝關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖膝關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖病 因年齡老化炎癥性關(guān)節(jié)疾病神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙關(guān)節(jié)局部磨損肥胖病病 理理膝關(guān)節(jié)負(fù)重側(cè)關(guān)節(jié)軟骨退行性變繼發(fā)性滑膜炎,骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)軟骨變薄,軟骨面破損,關(guān)節(jié)軟下有象牙樣改變骨壞死,骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)畸形造成的關(guān)節(jié)腫大晚期將發(fā)生關(guān)節(jié)伸直攣縮 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢,多見于中老年肥胖女性,往往有勞累史膝部疼痛 ;其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性,后為持續(xù)性,勞累及夜間更甚,上下樓梯疼痛明顯腫脹,

27、以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹多見，也可以是全膝腫脹膝關(guān)節(jié)畸形 ,膝內(nèi)翻畸形最常見功能障礙, 可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變 體體 征征 膝髕處有明顯壓痛，股四頭肌可見萎縮髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，股四頭肌阻力征陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)均正常,血沉正常，抗o及類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)液為非炎性 x線檢查線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本x線特征骨性關(guān)節(jié)炎早期x線片可無(wú)異常表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄,間隙狹窄可呈不勻稱改變?cè)\診 斷斷反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史中老年人癥狀逐步加重,可因勞累、外傷而突然加重有典型的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 ,上下樓梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重典型體

28、征:膝關(guān)節(jié)腫脹,內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛或叩擊痛;關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響磨擦音;關(guān)節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮 x線片表現(xiàn)鑒別診斷鑒別診斷髕骨軟化癥：活動(dòng)量越大，疼痛越明顯，過(guò)伸痛，行走無(wú)力，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：韌帶損傷部位有固定壓痛，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)關(guān)節(jié)受限 側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性膝關(guān)節(jié)半月板損傷：外傷史，彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮 麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽(yáng)性髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史。髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性。x線膝側(cè)位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影預(yù)預(yù) 防防三不原則：走平路不走坡路（樓梯）走近路不走遠(yuǎn)路坐

29、高不坐低總之,要本著“節(jié)約”“保護(hù)的原則”愛護(hù)自己的膝關(guān)節(jié)，量力而行 治治 療療 治療目的:在于緩解疼痛,減輕炎癥,延緩軟骨退化,改善功能,避免或減少畸形。治療方法: 保守治療 手術(shù)治療保守治療保守治療非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥是常用有效藥物異丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）甲氧萘丙酸（奈普生）雙氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等塞來(lái)昔布和羅非昔布 特異性環(huán)氧化酶-2 抑制藥注意：上述藥物均有胃腸道、肝腎損害，必須遵循短期用藥、飯后用藥的原則理療: 可解除疼痛和肌肉痙攣 改善血液循環(huán),減輕腫脹 熱敷、超短波、微波、離子透入等注射療法:分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種注射療法的藥物選擇有皮質(zhì)激素、利多卡

30、因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(施佩特)骨性關(guān)節(jié)炎有良好的作用手術(shù)治療手術(shù)治療骨贅切除術(shù)游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)及自體軟骨移植和自體骨軟骨移植關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等脛骨平臺(tái)下截骨術(shù) 游離體摘除術(shù)游離體摘除術(shù)l膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖l應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開施術(shù) 人工膝關(guān)節(jié)置換人工膝關(guān)節(jié)置換功能鍛煉，旨在加強(qiáng)肌力，為下肢行走提供足夠動(dòng)力，提高患者的生存質(zhì)量強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 定定 義義強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）一種慢性全身性炎性疾病 病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂關(guān)節(jié)病變最為常見 最顯著變化為關(guān)節(jié)的纖維化和骨性強(qiáng)直遺傳特點(diǎn)及其發(fā)病率遺傳

31、特點(diǎn)及其發(fā)病率多基因遺傳病有家族聚集傾向但無(wú)明顯的遺傳方式親屬發(fā)病率隨親緣關(guān)系的疏遠(yuǎn)而遞減在一個(gè)家庭中若有兩個(gè)以上患者時(shí)，患者一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)地增加病情嚴(yán)重的一級(jí)親屬發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大本病發(fā)病率與種族有關(guān)病因及其發(fā)病率病因及其發(fā)病率病因未明，可能與遺傳性易感因素有關(guān)。但強(qiáng)直性脊柱炎與hla-b27的發(fā)病有著密切的關(guān)系。在外來(lái)因素方面，長(zhǎng)期以來(lái)懷疑感染是主要的因素，但未能被證實(shí)發(fā)病率：白種人的發(fā)病率為005，多見于男性，男女的比例大致為10 1，女性病例往往為輕型或亞型，由于癥狀不夠嚴(yán)重，診斷往往遲延，造成女性病例稀少的現(xiàn)象估計(jì)男女之間的比例約為7：3全身癥狀全身癥狀全身癥狀 絕大多數(shù)的

32、強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病于青年期，起病往往隱匿；40歲以上發(fā)病者少見女性病變發(fā)展緩慢，往往診斷延遲強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性疾病，可有厭食、低熱、乏力，體重下降和輕度貧血等全身性癥狀局部癥狀局部癥狀下腰痛和脊柱僵硬 最為常見 胸廓擴(kuò)張度減弱 隨著病變向胸段脊柱發(fā)展，肋脊關(guān)節(jié)受累，此時(shí)出現(xiàn)胸痛，并有放射性肋間神經(jīng)痛周圍大關(guān)節(jié)炎癥35的強(qiáng)直性脊柱炎可有周圍關(guān)節(jié)炎，以髖關(guān)節(jié)最為常見。 關(guān)節(jié)外骨骼壓痛點(diǎn) 骨骼外病變 主要為眼部病變治療治療無(wú)特效治療方法，在急性期緩解疼痛與防止畸形 保泰松與消炎痛類非激素抗炎藥物（nsaids）在行走、坐位時(shí)都要保持良好的姿勢(shì)，務(wù)必使脊柱保持平直，睡覺時(shí)改用硬板床與薄枕在體療醫(yī)師

33、指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉，免除一切可能招致?lián)p傷或誘發(fā)畸形的體育運(yùn)動(dòng)后期的畸形已有骨性融合，非手術(shù)治療難以奏效。對(duì)嚴(yán)重駝背畸形者可施行脊柱截骨術(shù) 預(yù)后說(shuō)明預(yù)后說(shuō)明強(qiáng)直性脊柱炎的病程變化很大，它具有自行緩解或加劇的特征，一般說(shuō)來(lái)比較輕，并能自動(dòng)緩解在發(fā)病20年以后，還有6580的患者能勝任全日工作決定預(yù)后的因素是周圍大關(guān)節(jié)炎癥、頸椎強(qiáng)直與重度駝背畸形。這些情況一般發(fā)生在發(fā)病后的最初10年內(nèi)輕型病例可以生活得像正常人一樣的好類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，ra)ra是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳

34、，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失ra多見于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%0.36%，歐美為1% 60%70%的ra患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, rf）概 述 尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá) 活化b細(xì)胞、t細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞 因子（二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向 易感基因：hla-dr、hla-dq以及hla以外的某些基 因被證明與ra的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)病 因機(jī)體免疫功能異常 抗原（ag）進(jìn)入人體 th細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞因子等 b細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌rf和其他抗體，形成免

35、疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（ag） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，th細(xì)胞浸潤(rùn) il-2、ifn-、tnf-、il-1、il-6、il-8增多 滑膜炎 滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制ra的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）病病 理理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作低熱、乏力、全身不適、體重下降等主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)

36、炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morning stiffness) 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見于95%以上的患者， 是病情活動(dòng)指標(biāo)之一 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周 圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸 形等梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜峰谷畸形頸椎受累 頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）（

37、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作， 但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè) 工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示ra病情活動(dòng) 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng) 肺損害 肺間質(zhì)病變 肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié)胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷腎損害 抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期ra可并發(fā)淀粉樣變性神經(jīng)病變 脊髓受

38、壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少fetly綜合征（fetly syndrome） ra伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（sjgrens syndrome, ss） 約30%40%ra患者有繼發(fā)性ss，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(blood rou

39、tine) 輕至中度貧血。活動(dòng)期可有血小板增高 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,esr) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)c反應(yīng)蛋白(c reactive protein,crp) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)自身抗體檢查自身抗體檢查 類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter,rf） 有igm、1gg和iga型 臨床igm型rf多見，見于約70的患者，其滴度與ra的活動(dòng)性和 嚴(yán)重性呈比例 rf也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等 5的正常人出現(xiàn)低滴度的rf 關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過(guò)3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多 正?；褐衱bc 200106/l，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液wbc (200075000)106/l， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變其他輔助檢查 關(guān)