CRT植入技巧與竅門

1、 CRT植入技巧與竅門植入技巧與竅門 靜脈途徑靜脈途徑 使用何種靜脈及理由 頭靜脈頭靜脈切開: + 外側(cè)部位，減少鎖骨下摩損 - 可能較靜脈穿刺化時(shí)長 鎖骨下鎖骨下靜脈穿刺:+標(biāo)準(zhǔn)植入方法- 若使用同一靜脈，需多次穿刺 (鼓勵(lì)一次獲得所有途徑)腋靜脈腋靜脈:+ 容易進(jìn)入- 腋下可能產(chǎn)生不適RV 電極導(dǎo)線植入電極導(dǎo)線植入 模式與植入 主動(dòng)固定 選擇性植入 (i.e. 室間隔中部) 嚴(yán)重三尖瓣返流時(shí)可以位置穩(wěn)定 被動(dòng)固定 植入于心尖部 解剖觀察如果RV電極導(dǎo)線先植入 三尖瓣位置 心臟位置，旋轉(zhuǎn)程度 右房右室大小 根據(jù)線圈位置尋找CS開口 心動(dòng)過緩起搏后備RA 電極導(dǎo)線植入電極導(dǎo)線植入 模式和植入

2、主動(dòng)固定 選擇性植入部位 (i.e. 側(cè)壁, Bachmans 束) 位置穩(wěn)定 如果是外側(cè)壁可降低遠(yuǎn)場感知 被動(dòng)固定 醫(yī)師選擇 何時(shí)植入? 如果在LV 電極導(dǎo)線植入前： 可能阻礙LV電極導(dǎo)線植入 如果在LV電極導(dǎo)線植入后：可能有 LV 電極導(dǎo)線脫位危險(xiǎn) 不要撤除LV遞送鞘管直到RA電極導(dǎo)線植入右房解剖特性右房解剖特性 三尖瓣環(huán) 卵圓窩 歐氏脊 冠狀竇 冠狀竇瓣 歐氏窩 下腔靜脈定位冠狀竇定位冠狀竇:定位冠狀竇定位冠狀竇:三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)定位冠狀竇定位冠狀竇:歐氏脊歐氏脊定位冠狀竇定位冠狀竇:CS 開口開口定位冠狀竇定位冠狀竇: 常接近常接近HVB coil的近端的近端定位冠狀竇定位冠狀竇: 在

3、在RAO 30投射面投射面使用心外膜脂肪墊使用心外膜脂肪墊*脂肪墊Coronary CalcificationsCS 開口定位冠狀竇定位冠狀竇:從右房進(jìn)入竇口從右房進(jìn)入竇口 歐氏脊會(huì)阻礙從上方進(jìn)入定位冠狀竇定位冠狀竇:從下方進(jìn)入冠狀竇從下方進(jìn)入冠狀竇 冠狀竇瓣可能會(huì)阻礙從下方進(jìn)入定位冠狀竇定位冠狀竇: 從右室進(jìn)入從右室進(jìn)入 歐氏脊和冠狀竇瓣會(huì)形成袋型結(jié)構(gòu)，可容納鞘管頭端最容易的進(jìn)入途徑逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管的效果逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管的效果電學(xué)標(biāo)測定位電學(xué)標(biāo)測定位:在在CS下下小“A” spike大的 “V” spike電學(xué)標(biāo)測定位電學(xué)標(biāo)測定位:在在CS上方上方中等 “A” spike無 “V” spike電

4、學(xué)標(biāo)測定位電學(xué)標(biāo)測定位:在在CS 口口中等程度“A” spike中等程度“V” spikeCS Angler.mpg進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙重構(gòu)對重構(gòu)對CS的影響的影響CS Angler.mpg進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙 CS 口位置的變異性口位置的變異性脊柱作為路標(biāo)A. 左B. 右三尖瓣路標(biāo)A. 上B. 下進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙冠狀竇瓣冠狀竇瓣CS Human.mpgCS Hum.mpg進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙垂直開口垂直開口 (90)解決方法解決方法:1.使用造影劑確認(rèn)開口角度2.使用指引導(dǎo)絲克服開口3.沿指引導(dǎo)絲跟進(jìn)鞘管到理想位置進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙CS扭曲扭

5、曲解決方案解決方案: :1. 嘗試使用鞘管進(jìn)入CS時(shí)會(huì)比較困難，鞘管會(huì)盤曲在RA底部。需要左右旋轉(zhuǎn)鞘管使鞘向上進(jìn)入CS2. 需要使用catheter抻直CS主干3. 沿著抻直的catheter推送鞘管4. 如果扭曲部分較長需要反復(fù)操作，抵達(dá)目標(biāo)位置進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙 CS呈呈S型型解決方案解決方案:1.使用造影劑確認(rèn)開口扭曲2.采用頭端為J型的指引導(dǎo)絲3.沿指引導(dǎo)絲跟進(jìn)鞘管到理想部位進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙Vieussens瓣瓣解決方案解決方案:1.嘗試將 導(dǎo)絲通過該瓣 (隨心跳該瓣會(huì)開關(guān))2.沿指引導(dǎo)絲跟進(jìn)指引鞘管進(jìn)入進(jìn)入CS的障礙的障礙細(xì)，扭曲或狹窄，可能是由于先前的心臟手術(shù)細(xì)，扭曲

6、或狹窄，可能是由于先前的心臟手術(shù)解決方案:1.先試圖用指引導(dǎo)絲通過狹窄部位2.將鞘管隨導(dǎo)絲推送LV 電極導(dǎo)線植入電極導(dǎo)線植入RHandLs.mpgLV 靜脈解剖靜脈解剖 一條側(cè)支一條側(cè)支 解決解決:1.操作指引導(dǎo)絲進(jìn)入靶血管深部2.通過指引鞘管選擇靜脈分支再推送指引導(dǎo)絲LV 靜脈解剖靜脈解剖扭曲程度扭曲程度解決解決: 通過指引鞘管或與解剖結(jié)構(gòu)平行的固定弧度鞘管選擇靜脈分支再推送指引導(dǎo)絲LV 靜脈解剖結(jié)構(gòu)靜脈解剖結(jié)構(gòu) 側(cè)支開口呈負(fù)角度側(cè)支開口呈負(fù)角度解決解決:1. 開口呈負(fù)角度,操作指引導(dǎo)絲進(jìn)入靶靜脈深部 2. 用固定弧度鞘管進(jìn)行靜脈分支選擇，遞送相應(yīng)的電極導(dǎo)線LV 靜脈解剖靜脈解剖 角度較緩的

7、角度較緩的 “Y” 開口開口解決解決:1.大血管: 操作電極 進(jìn)入靶血管2.小血管: 操作指引導(dǎo)絲和電極導(dǎo)線進(jìn)入靶血管LV 靜脈解剖靜脈解剖前支和側(cè)支開口前支和側(cè)支開口解決解決:1.需要側(cè)支開口放置電極導(dǎo)線到正確位置 (否則位于前方心尖部，無效)2.將鞘管 推送較深以對遠(yuǎn)端提供支持 3.操控導(dǎo)絲進(jìn)入側(cè)支開口沿導(dǎo)絲跟進(jìn)電極Target VesselLV 靜脈解剖靜脈解剖前支和側(cè)支開口前支和側(cè)支開口提供CS后備支持拇指原則: 如果靶血管位置高于 2/3 of CS, 需要后備支持鞘管可以提供前外側(cè)電極導(dǎo)線植入的支持CS OstiumTarget Vessel1/32/3LV 靜脈解剖靜脈解剖三種分

8、支選項(xiàng)三種分支選項(xiàng)解決解決:1. 選擇扭曲最小，部位最外側(cè)的血管作為理想的電極導(dǎo)線部位不透光導(dǎo)線的重要性不透光導(dǎo)線的重要性鞘管鞘管 關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn) “肘部肘部”0.0140.014” wire wire拉直扭曲部分拉直扭曲部分 “粗粗Buddy” 導(dǎo)絲的重要性導(dǎo)絲的重要性Wire #1Wire #1Wire #2Wire #2 亞選擇與其他亞選擇與其他一些工具的臨床應(yīng)用一些工具的臨床應(yīng)用亞選擇：血管開口的角度亞選擇：血管開口的角度鈍角鈍角 通過導(dǎo)絲比較方便通過導(dǎo)絲比較方便 有時(shí)需要一根內(nèi)導(dǎo)管的支撐有時(shí)需要一根內(nèi)導(dǎo)管的支撐才能送入導(dǎo)絲才能送入導(dǎo)絲解決方案解決方案:CPS Aim 鈍角亞選擇器鈍角亞

9、選擇器亞選擇：血管開口的角度亞選擇：血管開口的角度90 一根導(dǎo)絲通過較困難一根導(dǎo)絲通過較困難 常常需要一根可控的內(nèi)導(dǎo)管常常需要一根可控的內(nèi)導(dǎo)管解決方案解決方案: CPS Aim 90 靈活亞選擇器靈活亞選擇器 CPS Aim 90 標(biāo)準(zhǔn)亞選擇器標(biāo)準(zhǔn)亞選擇器 CPS Aim 90 支撐亞選擇器支撐亞選擇器亞選擇：血管開口的角度亞選擇：血管開口的角度 CPS Aim 90 靈活的亞選擇器靈活的亞選擇器 導(dǎo)管的起始為導(dǎo)管的起始為90 CPS Aim 90 標(biāo)準(zhǔn)亞選擇器標(biāo)準(zhǔn)亞選擇器 最佳的直接推送最佳的直接推送 CPS Aim 90 支撐亞選擇器支撐亞選擇器 提供一個(gè)后支撐，非常適合一提供一個(gè)后支撐，

10、非常適合一個(gè)小直徑解剖結(jié)構(gòu)的冠狀竇個(gè)小直徑解剖結(jié)構(gòu)的冠狀竇90 的亞選擇器的推薦亞選擇：血管開口的角度亞選擇：血管開口的角度銳角銳角： 一根導(dǎo)絲通過經(jīng)常很困難一根導(dǎo)絲通過經(jīng)常很困難 常常需要一根可控的內(nèi)導(dǎo)管常常需要一根可控的內(nèi)導(dǎo)管解決方案解決方案: CPS Aim 銳角選擇器銳角選擇器 CPS Luminary中空內(nèi)腔的雙可中空內(nèi)腔的雙可控導(dǎo)管控導(dǎo)管 CPS Venture 導(dǎo)絲控制導(dǎo)管導(dǎo)絲控制導(dǎo)管亞選擇亞選擇: 血管開口的角度血管開口的角度 CPS Aim 銳角選擇器銳角選擇器 導(dǎo)管的角度適合開口為銳角的血管導(dǎo)管的角度適合開口為銳角的血管 CPS Luminary中空內(nèi)腔的雙可控導(dǎo)中空內(nèi)腔的

11、雙可控導(dǎo)管管 對成銳角的血管可以選擇對成銳角的血管可以選擇 特別適合用于較大直徑的血管特別適合用于較大直徑的血管 CPS Venture 導(dǎo)絲控制導(dǎo)管導(dǎo)絲控制導(dǎo)管 對成銳角的血管可以選擇對成銳角的血管可以選擇 特別適合用于小直徑或扭曲的血管特別適合用于小直徑或扭曲的血管銳角：銳角：CPS 對銳角開口血管的亞選擇方案對銳角開口血管的亞選擇方案亞選擇：扭曲的靜脈屬支亞選擇：扭曲的靜脈屬支扭曲的靜脈屬支扭曲的靜脈屬支 導(dǎo)絲經(jīng)常被纏住或打結(jié)導(dǎo)絲經(jīng)常被纏住或打結(jié) 可以應(yīng)用一個(gè)導(dǎo)絲控制的導(dǎo)管進(jìn)可以應(yīng)用一個(gè)導(dǎo)絲控制的導(dǎo)管進(jìn)行支撐行支撐解決方案解決方案: CPS Venture導(dǎo)絲控制導(dǎo)管導(dǎo)絲控制導(dǎo)管亞選擇：

12、間接的靜脈屬支亞選擇：間接的靜脈屬支間接的靜脈屬支：間接的靜脈屬支： “間接間接”的靜脈屬支指一個(gè)分為很的靜脈屬支指一個(gè)分為很多分支的靜脈多分支的靜脈. 單純運(yùn)用一根導(dǎo)絲很難選擇好的單純運(yùn)用一根導(dǎo)絲很難選擇好的靜脈分支靜脈分支解決方案解決方案: CPS Venture 導(dǎo)絲控制導(dǎo)管導(dǎo)絲控制導(dǎo)管電極推送電極推送: Case Study 電極無法跟蹤導(dǎo)絲通過發(fā)卡狀彎曲電極無法跟蹤導(dǎo)絲通過發(fā)卡狀彎曲 使用具有使用具有Direct-to-Target 技術(shù)的技術(shù)的CPS Aim 鞘內(nèi)指鞘內(nèi)指引導(dǎo)管，可能會(huì)對遞送電極帶來很有效的幫助引導(dǎo)管，可能會(huì)對遞送電極帶來很有效的幫助 發(fā)卡彎發(fā)卡彎 電極無電極無法通過法通過最后的電極導(dǎo)線位置最后的電極導(dǎo)線位置AP viewLAO 40 viewLAO 40