麻醉科診療規(guī)范與操作常規(guī)

1、醫(yī)院麻醉科診療常規(guī)靜脈全身麻醉【 分 類(lèi) 】將全麻藥注入靜脈， 經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身 麻醉的方法稱(chēng)為靜脈全身麻醉。 根據(jù)用藥種類(lèi)不同， 可分為單一藥物 麻醉，方法簡(jiǎn)易，但總用藥量有限制； 復(fù)合麻醉系采用 2 種以上的靜 脈麻醉藥（包括催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥） ，充分發(fā)揮每一種藥物的 優(yōu)點(diǎn)，互補(bǔ)缺點(diǎn)，用較小劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛記憶消失和肌肉松弛的目的， 亦稱(chēng)“平衡麻醉”或“全憑靜脈麻醉” 。如同時(shí)輔以吸入麻醉，則稱(chēng) 為“靜吸復(fù)合全麻”?！?基本原則 】1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)手術(shù)需要選擇麻醉藥及麻醉 方法。2. 多種麻醉藥復(fù)合使用時(shí)，注意藥物之間的互相作用，有機(jī)配 伍，使正作

2、用相加，副作用互相減弱或抵消。3. 應(yīng)以滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛、睡眠和肌松為目的合理選配藥物。4. 恰當(dāng)掌握用藥量，避免多次或連續(xù)用藥致積蓄中毒。5. 靜脈全麻期間應(yīng)保持呼吸道通暢，除短小手術(shù)外，應(yīng)在氣管 內(nèi)插管下進(jìn)行。掌握麻醉深度，嚴(yán)密觀(guān)察呼吸和循環(huán)情況。6. 必須常規(guī)備好麻醉機(jī)、氧氣、負(fù)壓吸引及氣管插管器械并檢 查無(wú)誤后方可實(shí)施麻醉。7. 麻醉前常規(guī)使用顛茄類(lèi)藥物及鎮(zhèn)靜劑。吸入全身麻醉【吸入麻醉藥】常用吸入麻醉藥的理化性質(zhì)分子量沸點(diǎn)aC蒸氣壓20aCKPa燃爆性血?dú)釳AC氟197.450.2241mmH2.30.77烷g安氟184.556.5175mmH1.911.68醚g異氟184.548.5240m

3、mH1.41.15醚g笑44-8839000mm0.46105氣Hg七氟20058.5157mmH0.631.71醚g地氟16823.5670mmH0.427.25醚g1. 氟烷（Fluothane,Halothane ）（1）藥理作用：1）循環(huán)系統(tǒng)：血壓隨麻醉加深而下降，其程度與吸入氟烷 濃度相關(guān)。氟烷有明顯擴(kuò)血管作用，且能直接抑制心肌和阻滯交感神 經(jīng)節(jié)。麻醉稍深，血壓便下降和心動(dòng)過(guò)緩。2）呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸道無(wú)刺激；氟烷對(duì)呼吸中樞的抑制作 用較強(qiáng)，隨麻醉加深，通氣量逐漸減少。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓升高。4）肌松作用：氟烷無(wú)明顯的肌松作用，但可增強(qiáng)非去極化 類(lèi)肌松藥效果。5）肝

4、腎功能：氟烷的代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟有損害，對(duì)腎臟影響 輕微。（2）適應(yīng)證：1 ）小兒全麻誘導(dǎo)；2）哮喘、慢性支氣管炎及濕肺病3）控制性降壓；4 ）全麻支持。（3）禁忌證：1）心功能不全、休克及中毒性心肌損害患者；2）急慢性肝臟疾?。?）剖腹產(chǎn)；4）與腎上腺素同時(shí)使用。（4）優(yōu)缺點(diǎn)：1）優(yōu)點(diǎn)： 無(wú)燃爆性； 麻醉效能強(qiáng)，誘導(dǎo)、蘇醒迅速； 對(duì)氣道無(wú)刺激，術(shù)后肺部并發(fā)癥少； 有擴(kuò)張支氣管作用； 血壓不升高； 術(shù)后惡心、嘔吐少。2）缺點(diǎn)： 對(duì)呼吸、循環(huán)抑制強(qiáng)； 使心肌對(duì)腎上腺素的敏感性增高； 安全范圍??； 鎮(zhèn)痛作用弱； 肌松作用不充分； 對(duì)橡膠、金屬有腐蝕作用。(5) 使用方法：1) 用于小兒：因有果香味和不

5、刺激氣道適用于小兒麻醉。 可用Bain回路或F回路來(lái)完成?？刹⒂?50%65%笑氣。2) 用氟烷蒸發(fā)器半緊閉法施行高流量或低流量麻醉，也可 作全緊閉法麻醉。2. 安氟醚( Enflurane,Ethrane )(1) 藥理作用：1) 循環(huán)系統(tǒng)：對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，抑制程度隨劑量增 加而加重；麻醉維持期，若麻醉不深，血壓較平穩(wěn)，心率、心律亦保 持平穩(wěn)。2) 呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸道無(wú)刺激、不增加氣道分泌物；對(duì)呼 吸有較強(qiáng)的抑制作用。3) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)中樞神經(jīng)下行性抑制隨吸入麻藥劑量的增加而加深，深麻醉時(shí)，可出現(xiàn)癲癇樣腦電波，2患者可出現(xiàn)抽搐；長(zhǎng)時(shí)間麻醉時(shí)，因使腦脊液生成速度增加而使顱內(nèi)壓增高。4

6、) 肌松作用：有明顯的肌肉松馳作用，并可加強(qiáng)非去極化類(lèi)肌松藥的作用。5）肝腎功能：對(duì)肝臟無(wú)顯著損害，對(duì)腎功能有潛在危害。（2）適應(yīng)證：1）各部位、各種年齡的手術(shù)；2）重癥肌無(wú)力；3）嗜鉻細(xì)胞瘤。（3）禁忌證：1）嚴(yán)重心、肝、腎疾病；2）癲癇患者；3）顱內(nèi)壓過(guò)高患者。（4）使用方法：1）低流量緊閉法；2）半緊閉法：可并用氧化亞氮；3 ）Bain 回路：用于小兒。（5）注意事項(xiàng)：1）因安氟醚呼吸抑制強(qiáng)，故麻醉時(shí)應(yīng)注意作好必要的輔助 呼吸；2）安氟醚有強(qiáng)化非去極化肌松藥的作用，故兩者并用時(shí)， 肌松藥應(yīng)減量；3）血壓和呼吸的變化可作為麻醉深度的指標(biāo)，如無(wú)低血容 量等其它因素，低血壓即應(yīng)視為麻醉過(guò)深的表

7、現(xiàn)；4） 麻醉誘導(dǎo)期，揮發(fā)器可開(kāi)到3.5%4.5%，般710分鐘即可；應(yīng)監(jiān)測(cè)麻藥濃度和臨床指征；5）麻醉維持期吸入濃度一般為 1.5%3%；6 ）應(yīng)使用專(zhuān)用揮發(fā)器以控制麻藥濃度和劑量；7）與心得安同用時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變大于氟烷麻醉；8）麻醉過(guò)程中避免快速充氣，以免麻醉藥濃度過(guò)高致麻醉 過(guò)深；9）進(jìn)口麻醉機(jī)，揮發(fā)器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻 醉。3. 異氟醚（ Isoflurane,Forane ）（1）藥理作用：1 ）循環(huán)系統(tǒng)：較同類(lèi)吸入麻醉藥相比，異氟醚的心血管安 全范圍要寬， 異氟醚對(duì)心肌有直接的輕微抑制作用； 由于它使外周血 管阻力下降而使血壓下降；但麻醉不深時(shí)，血壓常較穩(wěn)定；異氟醚使

8、 心率稍增快，但心律穩(wěn)定。2）呼吸系統(tǒng)：異氟醚抑制呼吸與劑量相關(guān)，能?chē)?yán)重抑制通氣量和對(duì) PaCO2 升高的通氣反應(yīng)3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：異氟醚對(duì)中樞的抑制作用與用量相關(guān)。不產(chǎn)生象安氟醚樣的癲癇樣腦電波，對(duì)顱內(nèi)壓影響較輕。4）肌松作用：異氟醚可產(chǎn)生足夠的肌松作用，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與安氟醚不同的是，還可增強(qiáng)琥珀膽堿的作用。5）肝腎功能：對(duì)肝、腎無(wú)損害。（2）適應(yīng)證：與安氟醚相似，但優(yōu)于安氟醚；1 ）老年人及冠心病患者；2）癲癇患者；3）顱內(nèi)壓增高患者；4）肝腎有疾患的患者；5）重癥肌無(wú)力。（3）禁忌證：1）因增加子宮出血，不適于產(chǎn)科手術(shù)。2）有惡性高熱家族史患者不應(yīng)使用。（4）使用方法：1

9、）麻醉誘導(dǎo)：?jiǎn)渭儺惙颜T導(dǎo)時(shí)，可用3.5 %的異氟醚5 -10分鐘；合用70%笑氣時(shí)則可用2.2 %異氟醚510分鐘。2）麻醉維持期： 異氟醚濃度相應(yīng)降低， 一般保持在 1.3MAC的條件下來(lái)調(diào)節(jié)異氟醚的吸入濃度，常用濃度為 0.5%1.5%。4. 氧化亞氮( Nitrous oxide,N 2O)（1）藥理作用：1）循環(huán)系統(tǒng)：對(duì)心肌無(wú)直接抑制作用，對(duì)心率、心排血量、血壓、靜脈壓、周?chē)茏枇腿硌烤鶡o(wú)影響；2）呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸道無(wú)刺激，也不引起呼吸抑制，但可增強(qiáng)硫噴妥鈉誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致的呼吸抑制；3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉作用弱，吸入 30%50%有鎮(zhèn)痛作 用， 80 以上才有麻醉作用；4）肌松作

10、用：無(wú)肌松作用；5）肝腎功能：對(duì)肝腎無(wú)明顯副作用。（2）適應(yīng)證：1）主要應(yīng)用于復(fù)合麻醉；2）低濃度（ 30）吸入可用于鎮(zhèn)痛（如短小手術(shù)）或某些疾病（如冠心?。┑闹委煈?yīng)用。（3）禁忌證：1 ）急慢性缺氧、腸梗阻、空氣栓塞與氣胸的患者；2）麻醉裝置的 N2O、O2 流量計(jì)不準(zhǔn)確時(shí)禁用；3）危重患者若與嗎啡合用，易發(fā)生循環(huán)抑制；4）貧血患者使用時(shí)間不宜過(guò)久（4）優(yōu)缺點(diǎn)：1）優(yōu)點(diǎn)： 只要不缺氧 ,N 2O 并無(wú)毒性； 麻醉誘導(dǎo)及蘇醒均迅速； 鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)； 對(duì)氣道粘膜無(wú)刺激； 無(wú)燃爆性。2）缺點(diǎn)： 麻醉作用弱，使用高濃度時(shí)易產(chǎn)生缺氧； 體內(nèi)有大的閉合腔時(shí)，引起其容積增大； 長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸入 N 2O ，

11、對(duì)紅細(xì)胞生成系統(tǒng)有一定損害。（5）使用方法：1 ）麻醉誘導(dǎo)前先用麻醉機(jī)面罩使患者吸純氧 5min 。然后 把貯氣囊內(nèi)貯氣排盡，以達(dá)盡可能地排除體內(nèi)氮?dú)狻?）如用半開(kāi)放法則可將氧氣和氧化亞氮二者的流量按所需比例配合使用（50%70%N 2O）。3）若患者一般情況良好，麻醉誘導(dǎo)期可采用N2O與02為80與 20的比例吸入， 但時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 1015min 。麻醉維持期N20 的濃度介于 50% 65% 之間（氧濃度不宜低于 40% ）。在麻醉 結(jié)束前應(yīng)吸入純氧 15min ，以防“彌散性缺氧”發(fā)生。4 )產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，可用35%50%的N2O與相應(yīng)50%65%的 O 2比例吸入。5) N2O的密閉式吸

12、入法，應(yīng)根據(jù)患者的體重查出每分鐘的基礎(chǔ)氧耗量，并根據(jù)麻醉期間所需的每分鐘流量而算出不同的N2O與 O 2 濃度的比例配合使用；采用本法應(yīng)密切觀(guān)察患者末梢循環(huán)的顏 色及術(shù)野滲血的氧合情況，監(jiān)測(cè)吸入N2O與O2濃度，一旦懷疑缺氧 應(yīng)立即停止吸入N2O，同時(shí)檢查N2O與O2流量表是否準(zhǔn)確。6) 較長(zhǎng)時(shí)間的N2O麻醉，術(shù)后應(yīng)吸氧12h ,以防蘇醒期 缺氧。5 七氟醚( Sevoflurane )(1) 藥理作用：1 )循環(huán)系統(tǒng)： 七氟醚可降低心肌灌流量和冠狀竇血流， 加深 麻醉后， 冠狀竇血流有所恢復(fù)， 心肌耗氧量和乳酸攝取量均呈劑量方 式下降；七氟醚對(duì)心肌收縮功能有一定程度抑制。深麻醉下，心肌攝 氧

13、和左室每搏功能降低。七氟醚在 1.5MAC 以上濃度時(shí)冠狀血管擴(kuò) 張明顯，有可能發(fā)生竊血現(xiàn)象。七氟醚對(duì)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)影響，也不 增加心肌對(duì)外源性?xún)翰璺影返拿舾行?。七氟醚可使外周血管阻力?低?？傊叻褜?duì)循環(huán)系統(tǒng)呈劑量依賴(lài)性抑制作用，血管擴(kuò)張作用 略強(qiáng)于心肌抑制2)呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸道無(wú)刺激， 隨麻醉加深致呼吸抑制加重。3) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 中樞抑制隨麻醉加深而加重， 麻醉過(guò)深可 造成全身痙攣，但弱于安氟醚；七氟醚可增加顱內(nèi)壓， 降低腦灌注壓。4) 肌松作用：增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用并延長(zhǎng)作用時(shí)間， 尤其對(duì)維庫(kù)溴銨作用最強(qiáng)。5) 肝腎功能：未發(fā)現(xiàn)有肝腎損害。(2) 適應(yīng)證：凡需全身麻醉患者皆可

14、應(yīng)用。(3) 禁忌證：1) 1 個(gè)月內(nèi)施用吸入全麻，有肝損害患者；2) 本人或家屬對(duì)鹵化麻醉藥有過(guò)敏或有惡性高熱因素者；3) 腎功差慎用。( 4)使用方法：可用靜脈誘導(dǎo)插管或用七氟醚氧、七氟醚氧-笑氣面罩誘導(dǎo)插管后用高流量1020分鐘后改用低流量吸入麻 醉維持。因其有誘導(dǎo)、清醒迅速的特點(diǎn)，可用于小兒或成人的門(mén)診小 手術(shù)或檢查時(shí)手術(shù)， 此時(shí)可用面罩吸入法。 七氟醚與鈉石灰作用后產(chǎn) 生有毒分解產(chǎn)物， 故不宜使用鈉石灰的全緊閉麻醉， 必要時(shí)可用鋇石 灰。6 地氟醚( Desflurane )1 ）藥理作用：1）循環(huán)系統(tǒng)：與異氟醚相似，可降低血管阻力及平均動(dòng)脈 壓，升高靜脈壓，此作用與劑量相關(guān)；但與異

15、氟醚不同的是，淺麻醉 下（ 0.83MAC ）心率不改變，深麻醉時(shí)（ 1.24 及 1.66MAC ）與劑量 相關(guān)的心率增加。一定 MAC 下并用笑氣能減輕地氟醚的循環(huán)抑制及 心率加快作用。2 ）呼吸系統(tǒng)：地氟醚抑制呼吸，減少每分通氣量、增加 PaCO 2，并降低機(jī)體對(duì) PaCO 2 增高的通氣反應(yīng)，抑制作用與劑量有 關(guān)。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：等效劑量的地氟醚和異氟醚引起腦電圖（EEG）的改變相似，笑氣可減輕地氟醚對(duì)EEG的抑制程度，地氟醚 可抑制皮質(zhì)電活動(dòng)和腦氧代謝率，高濃度吸入時(shí)可引起腦血管擴(kuò)張， 并減弱腦血管的自身調(diào)節(jié)功能。4）肌松作用：可明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。5 ）肝腎功能：對(duì)肝腎

16、無(wú)顯著影響。（ 2 ）適應(yīng)證：1）各種全麻的誘導(dǎo)和麻醉維持；2 ）控制性降壓；3 ）心臟手術(shù)麻醉；4）小兒麻醉； 5）老年患者的麻醉；6 ）門(mén)診患者的麻醉。（3）禁忌證：無(wú)專(zhuān)用揮發(fā)器時(shí)禁用。（4）使用方法：地氟醚可單獨(dú)加氧氣用于麻醉誘導(dǎo)， 或加用 60 笑氣以及和靜脈麻醉藥同用。用12% 15%地氟醚可引起下頜松馳， 完成氣管插管。 地氟醚麻醉誘導(dǎo)比異氟醚更有效地抑制喉鏡引起的心 動(dòng)過(guò)速和血壓增高。 麻醉維持用 2.3%3.0%地氟醚加 60%笑氣、氧 氣。南石醫(yī)院 麻醉科各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范 第一章 硬膜外穿刺操作規(guī)范 硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經(jīng)阻滯的麻 醉方法。麻醉范圍呈

17、節(jié)段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外置管 連續(xù)麻醉，可根據(jù)需要隨意調(diào)節(jié)麻醉時(shí)間。一、適應(yīng)證 主要適用于腹部以下的手術(shù)，也適用于除開(kāi)胸以外的胸廓、頸、 上肢手術(shù)。 近年來(lái)， 硬膜外阻滯也用于與氣管內(nèi)插管全麻聯(lián)合麻醉和 與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉；硬膜外腔注藥也應(yīng)用于疼痛治療。、禁忌癥1 .絕對(duì)禁忌證：休克、顱高壓、嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿紊亂、惡 液質(zhì)、腦膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。2 .相對(duì)禁忌證：老年、孕婦、兒童、心臟病、高血壓。三、麻醉前準(zhǔn)備1 .患者常規(guī)禁食68小時(shí)，禁飲4小時(shí)。2 .準(zhǔn)備螺紋管、面罩，檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和氣源。監(jiān)測(cè)患者 血壓、心率、脈搏氧飽和度，開(kāi)放靜脈通路。3 .局麻藥：

18、利多卡因、羅哌卡因，準(zhǔn)備急救藥品：阿托品、麻 黃素和腎上腺素等。四、操作步驟：1 .穿刺間隙選擇（見(jiàn)下表）手術(shù)名稱(chēng)穿刺間隙頸部及上肢手術(shù)C7 T1 f胸部手術(shù)（乳房手術(shù)等）T2 3 f,T3 4 f,T4 5 f胃、膽道、肝、脾、胰等上腹部手術(shù)T9 10 f腎、輸尿管及腸手術(shù)T10 11 f闌尾手術(shù)T11 12 fT12 L1 f盆腔手術(shù)(包括膀胱、L23 J或直腸、子宮)L2 3 f陰道、下肢、肛門(mén)會(huì)陰手術(shù)L2 3 JL3 4 J2 .體位：側(cè)臥位或座位(1)側(cè)臥位：側(cè)臥，背曲，雙手抱膝，背部靠近手術(shù)床邊緣。(2 )坐位：臀部與手術(shù)床邊緣相齊，兩足踏于凳上，兩手置膝， 頭下垂，腰背部向后弓出

19、。3 .定位：(1) 平髂嵴最高點(diǎn)為腰4棘突或腰45間隙。(2) 平兩肩胛角為胸7棘突或胸78間隙。(3 )頸7棘突較長(zhǎng)，可作為骨性標(biāo)志。4. 消毒：術(shù)野消毒按外科常規(guī)消毒進(jìn)行，范圍以穿刺點(diǎn)為中心上、 下4椎體，側(cè)達(dá)雙側(cè)腋中線(xiàn)，鋪手術(shù)巾。5. 穿刺前檢查硬膜外導(dǎo)管是否完整、通暢，刻度是否準(zhǔn)確，并 將導(dǎo)管內(nèi)外用生理鹽水沖洗。6. 穿刺方法：(1 )直入法：取一 6.5號(hào)針穿刺中點(diǎn)作皮丘及浸潤(rùn)麻醉，換9號(hào)針開(kāi)皮并探明方向，左手拇指固定皮膚，右手持18G穿刺針，經(jīng)皮 膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄，緩慢前行， 經(jīng)棘上韌帶后進(jìn)黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接 2ml 針筒（內(nèi)有 生理鹽

20、水1 ml及小氣泡）試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實(shí)針尖 位于黃韌帶， 按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭部或尾部， 然后邊試阻力邊 進(jìn)針，每次進(jìn)針 2mm 左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感， 注入鹽水無(wú)阻力，證明針尖已達(dá)硬膜外腔。（2 ）側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線(xiàn) 0.5cm ，穿刺針傾斜 15 度，向中 線(xiàn)方向刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、骶棘肌達(dá)黃韌帶，其余操作見(jiàn)直入 法。（3 ）穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后， 用導(dǎo)管測(cè)量進(jìn)針深度并插入導(dǎo)管， 然后右手頂住導(dǎo)管，左手退針，硬膜外腔留置導(dǎo)管 3cm ，妥善固定 導(dǎo)管后用手掌按住背部導(dǎo)管?chē)诨颊叻硌雠P。 導(dǎo)管插入困難者， 先在 導(dǎo)管內(nèi)注入少量生理鹽水，如再不能插入，應(yīng)

21、將導(dǎo)管和針一起退出， 不能單獨(dú)退管，以免導(dǎo)管切斷！7. 注藥方法：先開(kāi)放靜脈，在血壓、心電監(jiān)測(cè)下給予試驗(yàn)劑量5ml （小兒、老年及全身情況較差者減量） ，密切觀(guān)察患者，排除誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能，510min后測(cè)試平面，如出現(xiàn)明顯的 呈節(jié)段性感覺(jué)減退或消失區(qū)域， 可證實(shí)導(dǎo)管位于硬膜外腔， 根據(jù)試驗(yàn) 量后出現(xiàn)平面、 患者情況及手術(shù)需要給予追加劑量， 直至達(dá)到手術(shù)要求。五、劑量與濃度1高位硬膜外阻滯：用于頸部、上肢、胸壁手術(shù)，穿刺部位位 于 T6 以上，操作者應(yīng)具有一定經(jīng)驗(yàn)， 常規(guī)應(yīng)用動(dòng)脈血氧飽合度監(jiān)測(cè)。 2利多卡因 20ml ，1地卡因 4ml ，生理鹽水 16ml 加 0.1 腎上 腺素3

22、4滴，即為1%利多卡因和0.1 %地卡因混合液，（一般利多 卡因濃度超過(guò)1.5% ）先給試驗(yàn)量45ml ,以后按需追加，維持時(shí)間 為11.5h，或給0.25 %布比卡因，給藥方法同上，維持時(shí)間為1.5 2h 。2 中位硬膜外阻滯： 用于上、中腹部手術(shù)， 穿刺部位位于胸 6 12之間，2%利多卡因20ml ,1 %地卡因4 ml，加0.1 %腎上腺素3 4 滴，即為 1.6%利多卡因及 0.16%地卡因混合液，先給試驗(yàn)劑量 4 5ml，以后按需追加，維持時(shí)間為11.5h，或給0.5%布比卡因， 給藥方法同上，維持時(shí)間約為 11.5h。3低位硬膜外阻滯：用于下腹、會(huì)陰、下肢手術(shù)，穿刺部位位 于胸

23、12 以下，劑量與濃度及給藥方法同中位硬膜外阻滯。六、并發(fā)癥1 全脊麻：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓 驟降，往往發(fā)生呼吸心跳停止。1）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，注藥前回抽無(wú)液體，試驗(yàn)量不超過(guò)45ml ,（一次脊麻最大量），穿刺前準(zhǔn)備急救用具。（ 2 ）處理：立即面罩供氧，行氣管插管，人工呼吸，并維持循 環(huán)，必要時(shí)心肺復(fù)蘇。2 局麻藥誤入血管：出現(xiàn)不同程度的局麻藥毒性反應(yīng)，應(yīng)注意 患者的主訴及注藥后反應(yīng)，預(yù)防及處理方法見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。3 低血壓、呼吸影響和惡心嘔吐：同脊麻并發(fā)癥。年老、體弱 或有脫水患者，注藥前先行頸內(nèi)靜脈穿刺插管測(cè)定 CVP，如CVP低 于正常，應(yīng)補(bǔ)充容量，然后

24、注藥，可預(yù)防或減少低血壓的發(fā)生率。4硬膜外腔血腫：穿刺損傷引起，臨床表現(xiàn)為術(shù)后截癱，預(yù)后 決定于早期手術(shù)減壓， 穿刺或連硬外導(dǎo)管插入后出現(xiàn)全血， 應(yīng)謹(jǐn)慎施 行或放棄硬膜外腔阻滯。5 神經(jīng)損傷：穿刺不當(dāng)引起。患者當(dāng)即訴放射性疼痛。術(shù)后有 相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木或運(yùn)動(dòng)障礙， 需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù)。 以預(yù) 防為主，一旦發(fā)生，需加強(qiáng)隨訪(fǎng)。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，針炙和理療等 綜合療法。第二章 骶管阻滯麻醉操作規(guī)范一、適應(yīng)證肛門(mén)會(huì)陰手術(shù)，膀胱鏡檢查。穿刺部位感染，骶骨畸形。三、操作步驟 1體位：患者俯臥，髖下墊一枕以抬高臀部，兩腿略分開(kāi)，腳 跟外旋，也可取側(cè)臥位。2 定位：兩骶角之間，尾椎尖上約 4cm 處的

25、凹陷為骶裂孔， 上有骶尾韌帶覆蓋。3 穿刺方法：沿骶骨中線(xiàn)向下按摸觸及骶裂孔，取7 號(hào)針，骶裂孔中點(diǎn)作皮丘，左手拇指固定皮膚，右手持針，方向與皮膚呈 45 度，經(jīng)皮膚、皮下組織， 穿破骶尾韌帶后有明顯突破感， 即進(jìn)入骶管， 將針壓平，方向改為15度，繼續(xù)前行12cm，注入鹽水無(wú)阻力， 回抽無(wú)血及腦脊液即可注入試驗(yàn)劑量（不超過(guò) 5ml ）， 5 分鐘后無(wú)脊 麻現(xiàn)象，骶骨尾部皮膚感覺(jué)明顯減退，示針尖位置恰當(dāng)，將剩余麻醉 藥一次注入。四、劑量濃度2 %利多卡因20ml , 1 %地卡因4 ml , 0.1 %腎上腺素3滴混合， 即為 1.6利多卡因、 0 . 1 6 地卡因混合液共 24ml ，除試

26、驗(yàn)量 5ml 外，其余劑量 510 分鐘后一次緩慢注入。五、注意事項(xiàng)1. 穿刺針不超過(guò)骶 2 水平（平髂后上棘） ，以免穿破硬脊膜。2. 注藥時(shí)左手掌按骶部，右手注藥，注意有無(wú)皮膚隆起。六、并發(fā)癥 同低位硬膜外麻醉。第三章 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉操作規(guī)范一、定義局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔， 產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)根阻滯， 并有良好肌肉松 弛，又稱(chēng)脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻。二、種類(lèi)1 高位腰麻：麻醉平面在 T6 以上，呼吸循環(huán)抑制明顯。超過(guò) T2 有呼吸心跳驟停可能 ,現(xiàn)已不用。2 .中位腰麻：麻醉平面在T6T10之間，對(duì)呼吸循環(huán)有影響， 很少用。3. 低位腰麻：麻醉平面在 T10 以下，對(duì)呼吸循環(huán)影響相對(duì)較少， 適用于

27、下腹和下肢手術(shù)。4 .鞍麻：麻醉范圍在肛門(mén)會(huì)陰區(qū)。三、操作步驟1. 體位：側(cè)臥位（下肢手術(shù)患側(cè)向下） ，脊部近手術(shù)臺(tái)邊緣，并 與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。2. 定位：髂后上棘最高點(diǎn)連線(xiàn)與脊柱相交為第 4腰椎棘突或4 5腰椎間隙，穿刺點(diǎn)可選擇腰34或腰23間隙。兒童選擇腰3 4 或腰 45 椎間。3. 穿刺方法（1）直入法： 穿刺間隙中點(diǎn)作皮丘及局部浸潤(rùn)麻醉后， 左手拇 指固定皮膚，右手持 9 號(hào)蛛網(wǎng)膜下穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、 棘上、棘間韌帶后換雙手進(jìn)針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦 阻力消失表示進(jìn)入硬膜外腔， 穿過(guò)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜有第二次減壓， 抽 出針芯有腦脊液流出即可

28、證實(shí)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。（2）側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線(xiàn) 0.5cm 。穿刺針傾斜 15 度向中線(xiàn) 方向刺入，其余操作同直入法。四、局麻藥劑量與濃度1. 取普魯卡因（結(jié)晶）150mg溶于5%葡萄糖或腦脊液2.7ml中 再加 0.1 腎上腺素 0.3ml ，即為 5普魯卡因。2. 以1%普魯卡因1ml加10 %葡萄糖及3%麻黃堿各1ml配成 所謂 1-1-1 溶液。3. 目前最常用藥物為布比卡因：劑量812mg，最大量v 20mg , 一般可0.5%0.75%布比卡因加10%葡萄糖23ml。五、調(diào)節(jié)平面 注射后囑患者輕緩翻身仰臥，單側(cè)下肢手術(shù)可讓患者向患側(cè)臥35 分鐘后翻身仰臥，用細(xì)針從下肢向胸，腹輕刺，

29、檢查感覺(jué)改變 與消失區(qū)，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整體位，在 510 分鐘內(nèi)按手術(shù)要求 調(diào)整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注藥， 或穿刺注藥后讓患者慢慢坐起， 使麻醉平面局部限于會(huì)陰部。六、適應(yīng)證和禁忌證1. 適應(yīng)證：臍以下手術(shù)，尤其是下腹部及下肢手術(shù)。2. 禁忌證：（1 ）絕對(duì)禁忌證：休克、顱高壓、嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿紊亂、 惡液質(zhì)、腦膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。（ 2 ）相對(duì)禁忌證：老年、孕婦、兒童、心臟病、高血壓。七、并發(fā)癥及處理1 .低血壓：（1 ）原因：A. 交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張及血溶量相對(duì)不足。B. 牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射，致使心率減慢、血壓下降。2 ）處理：A.吸氧、加速補(bǔ)液B. 麻黃素10

30、mg靜脈注射或2030mg肌肉注射。C. 內(nèi)臟牽拉反應(yīng)者給阿托品0.51 mg靜脈或肌肉注射，及應(yīng) 用其它鎮(zhèn)靜藥等。2. 呼吸抑制：（ 1 ）原因：麻醉平面超過(guò)胸 4 則引起肋間麻痹，超過(guò)頸 4 則 引起膈肌麻痹，全脊麻時(shí)肋間肌與膈肌同時(shí)麻痹，呼吸停止。（2）處理：鼻氧吸入，必要時(shí)面罩供氧，全脊麻應(yīng)立即氣管內(nèi) 插管，人工呼吸，同時(shí)維持循環(huán)。3. 惡心嘔吐：（1 ）原因：低血壓，內(nèi)臟牽拉。（2）處理：給氧氣、糾正低血壓、內(nèi)臟牽拉者給鎮(zhèn)靜劑及阿托 品 0.51mg 靜脈或肌肉注射。4. 腰麻后頭痛：手術(shù)后 1 至 3 日發(fā)生，以前額、頂、枕部為甚， 抬頭、坐、直立位時(shí)加劇。（1 ）原因：腦脊液從硬

31、膜穿刺孔漏出致顱壓降低， 腦組織下沉， 腦膜及血管受牽拉所致。（ 2 ）預(yù)防：用 2526G 細(xì)針及穿刺時(shí)盡量減少硬膜損傷，手 術(shù)后去枕平臥6 h以上，手術(shù)前后糾正水電解質(zhì)紊亂。（3）處理：繼續(xù)平臥休息，補(bǔ)液，飲水，給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、靜 脈滴注維生素C,必要時(shí)硬膜外腔注射生理鹽水 2030ml、中藥或 針灸治療等。第四章 頸叢神經(jīng)阻滯一、解剖頸叢由 C1-4 脊神經(jīng)前支組成， C1 主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其余均為 感覺(jué)神經(jīng)，分深叢和淺叢，從椎間孔穿出后，經(jīng)頸椎橫突分叉處，淺 叢于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出筋膜，分為耳大神經(jīng)，枕小神經(jīng)，頸前 神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)（內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支） ，支配區(qū)域?yàn)檎怼㈩i 及

32、胸肩上部，呈披肩狀。二、適應(yīng)證 頸部手術(shù)，如甲狀腺次全切除術(shù)等。但病變侵及氣管，頸部巨大 腫瘤，不合作者或穿刺部位感染者不宜采用。三、操作方法1. 體位：仰臥，頭偏對(duì)側(cè)；2. 定位：患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌，穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后 緣中點(diǎn)，與頸外靜脈交叉處（相當(dāng) C4 水平，平甲狀軟骨上緣）；3. 穿刺方法：取 6.5 號(hào)針，穿刺點(diǎn)處作皮丘，與皮膚垂直進(jìn)針，在頸前筋膜前方尋找橫突， 此時(shí)患者有酸脹感， 回抽無(wú)血也無(wú)腦脊液 后緩慢注入局麻藥。四、局麻藥濃度及劑量1. 2%利多卡因20ml及1%地卡因4 ml，加生理鹽水16ml , 即為1 %利多卡因和0.1 %地卡因混合液，每側(cè)812ml。在4

33、0ml混 合液中加入 1 ：1000 腎上腺素 2 滴（7 號(hào)針），如遇甲亢、高血壓、 心動(dòng)過(guò)速，心臟病患者則不加腎上腺素；2. 1%利多卡因和 0.25% 布比卡因混合液或單純用 0.25% 布比卡 因，不加腎上腺素，劑量同上。五、并發(fā)癥1. 藥液誤入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滯，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔即刻呼吸心跳停止，意識(shí)消失，處理見(jiàn)全脊麻；2. 局麻藥毒性反應(yīng)：由于頸部血管豐富吸收過(guò)快或誤入血管引 起，癥狀及處理見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)；3. 膈神經(jīng)阻滯：雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯可致呼吸困難， 應(yīng)給予面罩供氧；4. 喉返神經(jīng)阻滯：可致聲嘶或輕度呼吸困難，短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)；5. Horner's 綜合征：星

34、狀神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，眼 瞼下垂，面部血管擴(kuò)張，鼻塞，皮膚干燥，短期內(nèi)無(wú)需處理；6. 椎動(dòng)脈損傷引起出血；7. 心動(dòng)過(guò)速和血壓升高：（1）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥：根據(jù)病情用安定、氟哌啶或哌替啶等；（2）吸氧，對(duì)高血壓患者局麻藥中毒避免加腎上腺素；（3）必要時(shí)用心律平、慢心律、美托洛爾或西地蘭等。第五章 臂叢神經(jīng)阻滯一、斜角肌間溝法1. 解剖：臂叢神經(jīng)由C5T1脊神經(jīng)前支組成，是支配上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的 混合神經(jīng)。從椎間孔穿出后，在前、中斜角肌之間合并成上、中、下 三干，其中上干由 C56 組成，中干由 C7 組成，下干由 C8T1 組 成，至鎖骨平面上每干又分成前后兩股共 6 股，至腋窩頂部上、中

35、 干前股組成外側(cè)束，下干前股延伸為內(nèi)側(cè)束，三個(gè)后股組成后束，在 腋窩中部分出正中、橈、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)在肌間溝內(nèi)較集中且部位 淺表，易于穿刺，阻滯較完全。2. 適應(yīng)證：肩部、上臂、前臂橈側(cè)手術(shù)和骨、關(guān)節(jié)復(fù)位，橈側(cè)阻 滯較完全。3. 操作方法：1 ）體位：仰臥，肩墊薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露患側(cè)頸部；2）定位：患者抬頭，穿刺點(diǎn)位于前中斜角肌間隙（簡(jiǎn)肌間溝）內(nèi)鎖骨上三橫指處（相當(dāng)于 C6 水平）；（3 ）穿刺方法：取 6.5 號(hào)針。穿刺點(diǎn)處作皮丘，刺入肌間溝， 方向向內(nèi)、后、下向骶尾部或是尋找異感，找到異感后固定針頭，回 抽無(wú)血及腦脊液即緩慢注藥。4. 局麻藥濃度及劑量：（1）成人：2利多卡因 20m

36、l ，1地卡因 4ml ，生理鹽水 6ml ，0.1 %腎上腺素34滴，即為1.3 %利多卡因及0.13 %地卡因混合 液共30ml，或用0.25%0.375%布吡卡因與1%利多卡因混合液 24ml ，一次緩慢注入；（2）小兒：0.8%1%利多卡因 8 1 0mg/kg 。地卡因濃度較 利多卡因小 10 倍。5. 并發(fā)癥：（1 ）Horner's 綜合征： 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯， 癥狀詳見(jiàn)頸叢阻滯并 發(fā)癥；（2）膈神經(jīng)阻滯：患者訴胸悶、氣急，聽(tīng)診同側(cè)呼吸音減低。 處理：鼻氧吸入。（ 3 ）局麻藥誤入椎動(dòng)脈：可引起驚厥，意識(shí)喪失，處理：詳見(jiàn) 局麻藥毒性反應(yīng)；（4）氣胸：胸悶、氣急。同側(cè)呼吸音減

37、弱或消失，處理：立即 面罩吸氧和攝胸片明確診斷，并請(qǐng)胸外科協(xié)助診治；（5）誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，即刻出現(xiàn)高位脊麻現(xiàn)象，呼 吸心跳停止。處理：立即心肺復(fù)蘇，參見(jiàn)全脊麻醉處理。二、腋路穿刺法1. 解剖：臂叢神經(jīng)各分支在腋鞘內(nèi)與腋動(dòng)靜脈同行，其中正中神 經(jīng)位于腋動(dòng)脈前方， 橈神經(jīng)位于腋動(dòng)脈外側(cè)， 腋神經(jīng)位于腋動(dòng)脈后方， 因此，可把動(dòng)脈搏動(dòng)作為標(biāo)記。肌皮神經(jīng)在進(jìn)入腋窩前已經(jīng)分出。2. 適應(yīng)證：上臂中 1/3 以下，肘、前臂手部手術(shù)及骨關(guān)節(jié)復(fù)位。3. 操作方法：（1）體位：仰臥，患臂外展 90 °，前臂屈曲外旋并舉至枕部， 暴露腋窩；（2）定位：沿胸大肌下緣觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)盡可能近腋

38、 窩頂部；（3 ）穿刺方法：取 6.5 號(hào)針，穿刺點(diǎn)處作皮丘，自動(dòng)脈側(cè)方刺 入，刺入腋鞘有明顯突破感，持針手離開(kāi)針頭可見(jiàn)針柄明顯擺動(dòng)。固 定針頭，回抽無(wú)血可緩慢注入局麻藥。4. 局麻藥濃度及劑量（1 ）成人：2利多卡因 20ml ，1地卡因 4ml ，生理鹽水 16ml ， 加0.1%腎上腺素34滴，即為1%利多卡因及0.1%地卡因混合液共40ml，或0.25%0.375%布吡卡因30ml或1%利多卡因及0.25% 0.375% 布吡卡因混合液，一次緩慢注入。（ 2 ）小兒：同肌間溝法。5. 并發(fā)癥：（ 1 ）局部血腫或神經(jīng)損傷。（ 2 ）局麻藥誤入血管， 立即出現(xiàn)嚴(yán)重的局麻藥毒性反應(yīng)， 驚厥

39、， 意識(shí)喪失，處理：見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。第六章 氣管、支氣管內(nèi)插管操作規(guī)范一、適應(yīng)證1 .全麻下頭顱、胸腔及上腹部手術(shù)。2. 需要特殊體位（如俯臥位、坐位）的全麻手術(shù)。3. 需要肌松藥的全麻手術(shù)。4. 低溫及控制性降壓。5. 預(yù)防和處理誤吸和呼吸道梗阻。 （如腹內(nèi)壓增高頻發(fā)嘔吐，頸 部腫瘤壓迫氣管，極度肥胖等） 。6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等（升主動(dòng)脈瘤相對(duì)禁忌證）三、插管前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)1. 檢查麻醉機(jī)及吸引裝置，呼吸回路是否完好。2. 檢查氣管插管用具是否齊全完好，并選擇合適的氣管導(dǎo)管型 號(hào)。3. 血壓、心電、 SPO2

40、 連續(xù)監(jiān)測(cè)。4. 選擇適當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物和方法。5. 準(zhǔn)備復(fù)蘇器械和藥物。6. 誘導(dǎo)前注意患者有無(wú)氣管插管困難征象，如下頜骨發(fā)育欠佳、 頸短胖、頸椎活動(dòng)度、張口度等，并做相應(yīng)準(zhǔn)備措施。7. 插管前聽(tīng)診雙肺呼吸音，以便與插管后對(duì)比。8. 氣管插管時(shí)，停止呼吸時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，無(wú)呼吸者，一般要求在3060s以?xún)?nèi)完成，最長(zhǎng)不可超過(guò)60120s。如插管有困難時(shí)，可 重新用純氧面罩通氣23分鐘后再行操作，二次插管未入即當(dāng)請(qǐng)上 級(jí)醫(yī)師協(xié)助。四、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管1. 患者頭部置標(biāo)準(zhǔn)或修正位。2. 麻醉誘導(dǎo)：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，用純 氧過(guò)度通氣后插管。3. 用右手拇指和食指將口張開(kāi)， 左手持

41、彎型喉鏡， 自右口角插入， 將舌推向左側(cè)，暴露懸壅垂后即轉(zhuǎn)向正中線(xiàn)，到會(huì)厭后，以鏡片伸至 會(huì)厭上，將喉鏡上提暴露聲門(mén)。4. 右手以握筆式持氣管導(dǎo)管（為便于插管可用管芯） ，將導(dǎo)管輕 輕插入聲門(mén)后拔去管芯，操作務(wù)必輕柔，切勿使用暴力。5. 導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，將喉鏡取出，以銜接管連接 麻醉機(jī)施行人工呼吸。檢查導(dǎo)管是否誤入食道或插入過(guò)深、過(guò)淺，聽(tīng) 診兩肺呼吸音是否相同。 同時(shí)給氣管導(dǎo)管氣囊充氣， 并用膠布沿門(mén)齒 上線(xiàn)將導(dǎo)管與牙墊一起妥善固定。五、清醒經(jīng)口明視插管1. 適應(yīng)證：（1）插管可能困難，有誤吸危險(xiǎn)者；（2 ）對(duì)全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無(wú)把握（如頜面外傷或手術(shù)后）（3）插管和安置體位后

42、需評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)功能者（如頸椎脊髓不（ 4 ）病員情況差，不能耐受深麻醉者2. 對(duì)患者做好解釋工作，求得患者配合3. 靜脈用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎，不應(yīng)引起反射遲鈍或氣道梗阻，使患者維持自主呼吸。充分表麻：用 1丁卡因或 2 利多卡因噴霧 舌根、軟腭、咽、喉、會(huì)厭逐次進(jìn)行，顯露聲門(mén)并表麻之；經(jīng)聲門(mén)注藥或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜。4 、作口腔明視插管（方法見(jiàn)前） 。六、明視經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管1. 適應(yīng)證：口腔、頜面手術(shù)要求，張口無(wú)困難者可經(jīng)全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視插管。2. 麻醉前鼻腔噴涂麻黃素使血管收縮（清醒插管者，還需表麻鼻粘膜），滴入或涂潤(rùn)滑劑于鼻腔內(nèi)。3. 建立全麻或局部麻醉狀態(tài)。4、

43、導(dǎo)管外壁涂潤(rùn)滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，通過(guò)后鼻孔至咽部。5. 左手持喉鏡暴露聲門(mén)，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門(mén)，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管尖端送入聲門(mén)。七、盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管1. 適用于開(kāi)口困難、無(wú)法置入喉鏡的患者?；痉椒ㄅc明視經(jīng)鼻 插管相同。2. 較淺全麻下或采用清醒插管，必須保留自主呼吸。3. 導(dǎo)管從鼻孔插入，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽喉部。 一邊用耳傾聽(tīng)呼吸音， 一邊將導(dǎo)管徐徐推進(jìn)，越近聲門(mén)，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣 管內(nèi)即可見(jiàn)屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。4. 若氣管導(dǎo)管通過(guò)后鼻孔困難時(shí)，可帶管芯適度彎曲即可通過(guò)。一般成人導(dǎo)管用ID77.5mm，深度2627cm。八、纖支鏡引導(dǎo)插

44、管1. 借助纖支鏡可經(jīng)鼻或口腔插入氣管導(dǎo)管。 常用于頸椎、頜面部、 上呼吸道創(chuàng)傷或畸形所致的氣管插管困難患者。2. 導(dǎo)管經(jīng)口或鼻孔插入，達(dá)咽喉部，纖支鏡的可彎的尖端插入導(dǎo) 管內(nèi)，繼續(xù)向前推進(jìn)，尋找會(huì)厭和聲門(mén)，將纖支鏡尖端先插入聲門(mén)抵 達(dá)氣管中段，沿纖支鏡將導(dǎo)管推入氣管，然后退出纖支鏡。3. 纖支鏡引導(dǎo)插管應(yīng)在自主呼吸存在下進(jìn)行 （清醒或淺麻醉下） 纖支鏡尖端進(jìn)入氣管后， 可見(jiàn)到光彩鮮艷的氣管環(huán)， 在頸部可見(jiàn)到光 亮點(diǎn)。九、雙腔支氣管內(nèi)插管1. 適應(yīng)證：（1）適用于肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、痰量較多時(shí)（ 24h 量 15 ml 以上）、肺結(jié)核痰陽(yáng)性及支氣管胸膜瘺患者；（ 2 ）應(yīng)用胸腔鏡行胸腔手術(shù)者；

45、3 ）相對(duì)適用于食道手術(shù)及肺癌根治等手術(shù)。2. 檢查雙腔導(dǎo)管縱隔、氣囊完好無(wú)損，接頭、吸痰管匹配合適， 備用管芯、鉗夾。 Carlens 管用于左側(cè)支氣管插管， White 管用于 右側(cè)支氣管插管。 均為紅橡膠制成， 有 F35、37、39 、41 四種型號(hào)。 導(dǎo)管的小鉤使導(dǎo)管位置易于固定，但插入難度增加。 Robershow 塑 料管沒(méi)有小鉤，插入較容易，但位置不易固定，有左右兩種導(dǎo)管，分 別用于左側(cè)或右側(cè)支氣管內(nèi)插管。3. 喉鏡暴露聲門(mén)后，導(dǎo)管尖端向上沿著會(huì)厭下面滑入聲門(mén)，然后 將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使小鉤向上， 進(jìn)入聲門(mén)， 再將導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎度向上繼續(xù)推進(jìn) 到有阻力感，使導(dǎo)管叉位于隆突上，接上雙腔導(dǎo)管接

46、頭，與麻醉機(jī)相 連進(jìn)行控制呼吸，左右氣囊分別充氣。4. 確定導(dǎo)管位置：開(kāi)放時(shí)，應(yīng)該兩側(cè)呼吸音相同，且關(guān)閉一側(cè)管 腔后，同側(cè)呼吸音消失。如關(guān)閉一側(cè)管腔后，兩肺呼吸音無(wú)改變說(shuō)明 導(dǎo)管太淺；如關(guān)閉一側(cè)管腔后兩側(cè)均不能聞及呼吸音，說(shuō)明太深；如 關(guān)閉一側(cè)管腔后，對(duì)側(cè)呼吸音消失，說(shuō)明導(dǎo)管有扭轉(zhuǎn)；均須將雙腔導(dǎo) 管放置正確，方能進(jìn)行手術(shù)。如雙腔導(dǎo)管位置難于調(diào)整，一側(cè)呼吸音 欠佳，則應(yīng)放棄雙腔插管改用單腔插管。5. 吸除導(dǎo)管內(nèi)分泌物時(shí)， 必須關(guān)閉吸引側(cè)氣流， 保持對(duì)側(cè)肺膨脹。 吸引管要事先測(cè)量好深度，以免損傷支氣管。6. 單側(cè)通氣時(shí)，要加強(qiáng)氧合和通氣監(jiān)測(cè)，常規(guī)用脈率血氧飽合度及呼氣末C02監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥?/p>

47、析，吸入氧濃度90 %,單側(cè)通氣時(shí)間不宜超過(guò) 1h 。注意氣道內(nèi)壓力變化，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 十、氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及注意事項(xiàng)1. 手術(shù)結(jié)束停止麻醉后,肌松殘余作用消失。2. 呼吸恢復(fù)良好,咳嗽和吞咽反射存在。3. 呼吸頻率：成人1420次/分；通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平；雙 肺呼吸音正常；脫離麻醉機(jī)無(wú)缺氧現(xiàn)象。4. 必要時(shí)測(cè)定 VT、VE、SpO2、PetCO2 及血?dú)?。要求達(dá)到： SpO2> 95 % （吸空氣時(shí)）、PaO2 >9.3kPa （70mmHg ）（吸空氣時(shí)）及PaCO24.66kPa（3545mmHg ）。5. 呼喚患者有反應(yīng)：睜眼、皺眉、張口、舉手等。6. 飽食、肥胖、小

48、兒、頭頸、口腔頜面外科、胸科手術(shù)、危重患 者以及呼吸道分泌物較多者,須完全清醒才能拔管。7. 拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)分泌物,更換吸痰管,吸凈氣 管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物,在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò) 10 秒。8. 拔管時(shí)應(yīng)將吸引管放入氣管導(dǎo)管內(nèi),并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端,邊吸邊 拔,一同拔出。9. 拔管后立即面罩給氧,觀(guān)察呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后才能送回病房。第七章 中心靜脈穿刺置管操作規(guī)范一、適應(yīng)癥1. 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（ CVP）；2. 快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物；3. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)；4. 插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管；5. 進(jìn)行血液透析、濾過(guò)或血漿置換；6. 使用可導(dǎo)致周?chē)o脈硬化的藥物；7. 無(wú)法穿刺外周靜脈以建立靜

49、脈通路；8. 特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等；二、禁忌癥1. 出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺） ；2. 局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位） ；3. 胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等， 禁忌行鎖骨下靜脈穿 刺；三、術(shù)前準(zhǔn)備1. 置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對(duì)清醒患者， 應(yīng)取得患者配合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。2. 準(zhǔn)備穿刺器具：包括消毒物品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、引導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管（單腔、雙腔或三腔） 、縫合針線(xiàn)等， 以及肝素生理鹽水 （生理鹽水 100ml+ 肝素 6250U ）和局麻藥品（1% 利多卡因或 1% 普魯卡因）。四、頸內(nèi)

50、靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者去枕仰臥位，最好頭低 15 °30 °（Trendelenburg 體位）， 以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2. 頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套，鋪無(wú)菌單，顯露胸 骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和 各腔通透性。3. 確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有 13 種之多，但常 用中間徑路或后側(cè)徑路（根據(jù)穿刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系） 。中間徑 路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、 鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)， 環(huán)狀軟 骨水平定位，距鎖骨上 34 橫指以上。后側(cè)徑路定位于胸鎖乳突肌 鎖骨頭后緣、鎖骨上 5cm

51、 或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方。4. 確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉頸動(dòng)脈外側(cè)皮膚及深部組織， 用麻 醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 左手輕柔捫及頸動(dòng)脈， 中間徑路穿刺時(shí)針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后 方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行， 針軸與額平面呈 45 °60 ° 角，如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則按頸動(dòng)脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿刺 時(shí)針尖對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡， 緊貼胸鎖乳突肌腹面， 針軸與矢狀面及水平 面呈 45°角，深度不超過(guò) 57cm 。穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直 至回抽出靜脈血。6. 從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲 （如用普通注射器則撤去注射 器，從針頭處插入引導(dǎo)

52、絲） ，將穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除。可用小手術(shù)刀 片與皮膚平行向外側(cè)（以免損傷頸動(dòng)脈）破皮使之表面擴(kuò)大。7. 繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張致頸內(nèi) 靜脈，固定好引導(dǎo)絲近端將擴(kuò)張管撤出。8. 沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以 1315cm 為宜）， 拔除引導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽， 在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入 23ml 肝素生理鹽水，取下注射器， 擰上肝素帽。將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。9攝X線(xiàn)胸片以明確不透X線(xiàn)的導(dǎo)管的位置，并排除氣胸。導(dǎo)管 尖端正確位置應(yīng)處于上腔靜脈與右房交界處。 確定導(dǎo)管尖端沒(méi)有扭曲 和未貼在上腔靜脈管壁上。五、鎖骨

53、下靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者去枕仰臥位，肩后墊高，最好頭低 15 °30 ° （Trendelenburg 體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性， 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)2. 鎖骨中下部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套，鋪無(wú)菌單。 檢查導(dǎo)管完好性，用肝素生理鹽水沖洗各腔檢查通透性并封閉。3. 確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道有 7 種穿刺徑路，常用鎖骨下徑路。鎖 骨下徑路穿刺點(diǎn)定位于鎖骨中、內(nèi) 1/3 端交界處下方 1cm 處。4. 確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織， 可用 麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5. 右手持針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上

54、凹處定向，穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，針尖指向內(nèi)側(cè)稍上方，確定 穿刺針觸及鎖骨骨膜后， 保持穿刺針緊貼在鎖骨后， 對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切 跡進(jìn)針，直至回抽出靜脈血，一般進(jìn)針深度為 35cm 。6. 置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（ 69 ）。六、股靜脈穿刺置管操作步驟1. 患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。2. 腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及手套，鋪 無(wú)菌單。檢查導(dǎo)管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。3. 確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)定位在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方 23cm ，股 動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè) 0.51cm 。4. 確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉腹股溝下股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確

55、定穿刺方向及深度。5. 穿刺針體與皮膚呈 30 °45 °角，針尖對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)耳進(jìn)針， 穿刺方 向與股動(dòng)脈平行，進(jìn)入皮膚后穿刺針保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。6. 置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（ 69 ）。七、注意事項(xiàng)1. 在抗凝治療或有凝血障礙的患者中， 因鎖骨下出血后壓迫止血 困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2. 顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭患者不應(yīng)采取 Trendelenburg 體 位。3. 頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為 3.54.5cm ，以不超過(guò)鎖骨為 度。4. 鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避 免氣胸。5. 股靜脈穿刺時(shí)，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無(wú)限制地進(jìn) 針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。第八章 動(dòng)脈穿刺操作規(guī)范一、適應(yīng)證1. 嚴(yán)重休克需急救的患者，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見(jiàn)改善，須 經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。2. 麻醉或手術(shù)期以及危重患者持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。3. 施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治觯x擇性血管造影和治療， 心導(dǎo)管置入，血液透析治療等。二、禁忌證1. 慢