中醫(yī)方證關(guān)系研究的新思考

1、中醫(yī)方證關(guān)系研究的新思考張業(yè)謝鳴（1.河南中醫(yī)學(xué)院方劑學(xué)科，鄭州市金水路i號(hào).450008； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 方劑教研室）摘 要有關(guān)“方證關(guān)系”科學(xué)內(nèi)涵及其關(guān)鍵問(wèn)題的研究探索已成為小醫(yī)藥現(xiàn)代研究的熱點(diǎn) 領(lǐng)域。通過(guò)對(duì)中醫(yī)方證硏究的源流和發(fā)展的冋顧，闡述了近現(xiàn)代“方證相對(duì)”、“方證相應(yīng)”、 “方證對(duì)應(yīng)”、“方證相關(guān)”等學(xué)說(shuō)或命題，討論了方證關(guān)系的科學(xué)內(nèi)涵及關(guān)鍵問(wèn)題，并就研 究中出現(xiàn)的方證相互分離、角度固定。方法單一等問(wèn)題進(jìn)行了探討。關(guān)鍵詞方證關(guān)系；方證相對(duì)；方證相應(yīng)；方證對(duì)應(yīng)；方證相關(guān)辨證論治是中醫(yī)學(xué)的診療特色，證、法、方、約是辨證論治的核心內(nèi)容，“法隨證立， 方從法出，方以藥成”反

2、映了證一法一方一約z間的密切關(guān)系。在這個(gè)體系中，方藥與病證 的關(guān)系占據(jù)著重要地位，不僅是方劑學(xué)屮的邏輯基礎(chǔ)，而且是屮醫(yī)學(xué)的重要命題。圍繞屮醫(yī) 方證關(guān)系的科學(xué)內(nèi)涵及其關(guān)鍵問(wèn)題的研究探索已成為中醫(yī)藥現(xiàn)代研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。1中醫(yī)方證研究的源流和發(fā)展1. 1方證關(guān)系研究的淵源我國(guó)現(xiàn)存最古老的方書(shū)五十二病方共記載用藥242利醫(yī)方283首，涉及臨床各科 病證100余種，從該書(shū)內(nèi)容分類(lèi)及用藥情況來(lái)看.方劑在臨床的運(yùn)用己初具規(guī)模。商代湯 液經(jīng)法屮記述某些方劑的組成及其適應(yīng)證，如人小、二旦、六神等方劑及方劑的適應(yīng)證, 較明確地體現(xiàn)出方證的相應(yīng)關(guān)系。將方證關(guān)系、治則治法、組方配伍不斷完善上升到理論, 使辨證論治和方

3、證關(guān)系真正確立的是東漢張仲景的傷寒朵病論。其113方都是證以方名、 方山證立，方證一體，有是證必有是方，構(gòu)成了傷寒論證治的主要內(nèi)容。方證體系的特 點(diǎn)是病下系證.證下系方，方隨證出，辨證論治，理、法、方、藥一體。1. 2方證關(guān)系研究的發(fā)展唐代孫思邈著千金翼方，其遵循張仲景方證相應(yīng)原則，對(duì)傷寒論的整理采取了 “方證同條，比類(lèi)相附”的方法，這成為備急千金要方方證的一個(gè)特征。宋代朱朧將方 證簡(jiǎn)稱(chēng)“藥證”：“所謂約證者，藥方前冇證也，如某方治某病是也”。并指出“須是將病對(duì) 藥，將藥合病，乃可服之”，對(duì)張仲景方證相應(yīng)說(shuō)作了更為明確的闡述。清代柯韻伯對(duì)方證相應(yīng)說(shuō)有深入研究，提出“仲景之方，因癥而設(shè)，非因經(jīng)而

4、設(shè)，見(jiàn)此 癥便與此方。是仲景活法”（傷寒論翼陽(yáng)明病解第二），其傷寒來(lái)蘇集即以方類(lèi)證, 以方名證，方不拘經(jīng)，充分體現(xiàn)了張仲景方證相應(yīng)的思想。徐靈胎對(duì)方證相應(yīng)說(shuō)的闡述則更 為深刻，其傷寒論類(lèi)方主張“不類(lèi)經(jīng)而類(lèi)方”，并指出：“方之治病有定，而病之變遷無(wú) 定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽”。他將張仲景113方進(jìn)一步歸類(lèi)于桂枝 湯、麻黃湯、葛根湯等22類(lèi)，形成以方類(lèi)證、證從方治的一派學(xué)說(shuō)。捉倡張仲景方證相應(yīng) 思想的不僅在中國(guó)發(fā)展，與徐靈胎同時(shí)代的口木古方派代表吉益東洞。對(duì)張仲景方證相應(yīng)的 思想也極為推崇。認(rèn)為“醫(yī)之學(xué)也，方焉耳”；“傷寒論唯方與證耳”；其著類(lèi)聚方提 出：“醫(yī)之方也，隨證而變，

5、其于證同也.萬(wàn)病一方.其于證變也，一病萬(wàn)方。”非常重視方 證關(guān)系。1. 3方證關(guān)系的近現(xiàn)代不同認(rèn)識(shí)近現(xiàn)代，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者普遍認(rèn)同方證關(guān)系是中醫(yī)理論與臨床研究的極其重要的方向，并 相繼提出方證相對(duì)、方證相應(yīng)、方證對(duì)應(yīng)、方證相關(guān)等學(xué)說(shuō)或命題。方證和對(duì)：20世紀(jì)90年代，針對(duì)方證學(xué)說(shuō)的源流之爭(zhēng)，劉渡舟指出：最早提岀方證相 對(duì)論的，既不是明清的“錯(cuò)簡(jiǎn)派”醫(yī)家，也不是h本江戶時(shí)代的“古方派”醫(yī)家.乃是公元 682年唐代的醫(yī)學(xué)家孫思邈。劉老認(rèn)為“認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病則在于方，方與證是 傷寒學(xué)的關(guān)鍵”。近代有學(xué)者指出：方證相對(duì)中的方證，是指某方與某一特定病證間所存在 的直接對(duì)應(yīng)的主治關(guān)系，這一關(guān)系是建筑在

6、該方內(nèi)涵的“理”與“法”之上。方證相應(yīng)；黃煌提出：方證相應(yīng)說(shuō)是探討臨床處方藥物應(yīng)用規(guī)律的學(xué)說(shuō)z。方證相應(yīng) 說(shuō)強(qiáng)調(diào)方與證的對(duì)應(yīng)性，證以方名，方為證立，方隨證轉(zhuǎn)；臨床上重視抓主證，有是證則用 是藥，無(wú)是證則去是藥.而不受病名的約束。有學(xué)者認(rèn)為，方證之間是一種復(fù)雜的對(duì)應(yīng)規(guī)律; 方證相應(yīng)有直接與間接兩種對(duì)應(yīng)關(guān)系：直接對(duì)應(yīng)是方劑主治證候與患者病證表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)，間 接對(duì)應(yīng)是方劑之理法與證候的理法（病機(jī)治法）和統(tǒng)一。方證和應(yīng)是指主要的、關(guān)鍵的病機(jī)層 面上的對(duì)應(yīng)，無(wú)論是直接對(duì)應(yīng)還是間接對(duì)應(yīng)，實(shí)質(zhì)都是強(qiáng)調(diào)理法方藥的統(tǒng)-。方證對(duì)王階提出，方與證的對(duì)應(yīng)成為臨床有效的關(guān)鍵。方證的對(duì)m表現(xiàn)為一是整個(gè) 方證證治體系中普遍存

7、在著相關(guān)的證治與證治的對(duì)應(yīng)關(guān)系.二是方劑與證候z間的單一對(duì)應(yīng) 關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為，方證對(duì)應(yīng)必須是方劑少主證相對(duì)應(yīng)；是方證間病勢(shì)、病位、病情、病性 相對(duì)應(yīng)；是一個(gè)動(dòng)態(tài)對(duì)應(yīng)；是一方對(duì)多證；證不變方亦不變.方隨證變.隨證加減。方證相關(guān)：我們認(rèn)為，方證關(guān)系更多的表現(xiàn)為方劑與病證之間的不同程度的對(duì)應(yīng)關(guān)系， 將這種關(guān)系表述為方證相關(guān)性更具有邏輯概括性，提出方證相關(guān)的概念。方證相關(guān)是指一個(gè) 方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與英針對(duì)的病證病機(jī)或病理環(huán)節(jié)z間具冇高度相關(guān)性或針對(duì)性。 它強(qiáng)調(diào)了方藥與其作用對(duì)象之間的相互作用，即方劑的功用是特定方藥與其作用對(duì)象特定證 之間和互作用的結(jié)果，方藥一機(jī)體（病證）的密切關(guān)聯(lián)是中醫(yī)辨證

8、論治中的重要特征。 2方證關(guān)系的科學(xué)內(nèi)涵及關(guān)鍵問(wèn)題通過(guò)對(duì)方證關(guān)系源流。發(fā)展及近現(xiàn)代不同方證學(xué)說(shuō)的回顧，發(fā)現(xiàn)方證研究屮涉及的方, 即方藥，多指經(jīng)方，是具冇特定藥味、藥屋、劑型及其用法等內(nèi)容的藥用形式；證的內(nèi)涵豐 富，既指如桂枝湯證、麻黃湯證等具體病證，又包括根據(jù)臨床癥狀概括出的方證病機(jī)。從理論上講，對(duì)于一個(gè)特定的病證具有最佳治療效果的方劑只有一個(gè)；在臨床上，我們 也期望所擬處方能高度針對(duì)于特定的證，即方證對(duì)應(yīng)、方旺相應(yīng)、一方一證。但事實(shí)上，高 度對(duì)應(yīng)于特定證的方劑只是理想屮的臨床上用于治療某一病證的方劑常有多首，即所謂同 證異方，而同一酋方乂可用于數(shù)個(gè)病證，即所謂同方異證。這種一方多證和一證多方

9、的現(xiàn)象 提示中醫(yī)方證關(guān)系可能并不是人們想彖中的一對(duì)一的對(duì)應(yīng)關(guān)系，復(fù)雜的人體對(duì)丁復(fù)雜方藥作 川系統(tǒng)的適應(yīng)性冇著較大的空間，方證關(guān)系在根本上可能是方證z間存在的某種關(guān)聯(lián)性，即 適配性大小的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為，方證相關(guān)要求探索的目標(biāo)，不是方劑單方而的作用，而是 方證之間的相互關(guān)系，也就是方、證雙方枉治療中的相互作用。方證相關(guān)說(shuō)不但包含了 “有 是證用是方”的內(nèi)涵，同時(shí)也包含著同證異方、同方異證等涵義在內(nèi)。因此，主張“冇是證 用是方”的方證相對(duì)應(yīng)讓位于方證相關(guān)。證的病機(jī)決定了方藥的選擇，而方中的藥物配伍關(guān)系總是劉應(yīng)于病證的病機(jī).方證關(guān)系 所蘊(yùn)含的重要科學(xué)問(wèn)題是方藥與病證之間存在有相關(guān)程度大小的問(wèn)題，即一

10、個(gè)證可以容許多 方治療，雖然不同治方均可取得療效，但其療效有片，只有那些用藥配伍與特定病證病機(jī)高 度相關(guān)的治方才可能取得最好的療效。方與證的相關(guān)程度越高.則治療效果越好，反z則治 療效果差。認(rèn)識(shí)方證關(guān)系對(duì)于指導(dǎo)臨床據(jù)證選方或組方具有重要的實(shí)踐意義。2方證關(guān)系現(xiàn)代研究進(jìn)展近年來(lái)圍繞方證關(guān)系的研究取得了相當(dāng)大的進(jìn)展。主要集中在理論研究、實(shí)驗(yàn)研究、臨 丿床研究3個(gè)方面。理論研究主要是以相關(guān)文獻(xiàn)為研究對(duì)象，通過(guò)收集、整理、分析，闡述作者對(duì)某方證原 文的理解，對(duì)辨證要點(diǎn)、方證病機(jī)、主證、兼證及類(lèi)證、方義約理的認(rèn)識(shí)等，從理論上探討 方證的對(duì)應(yīng)關(guān)系。例如關(guān)于小柴胡湯、四逆散的方證研究，理論文獻(xiàn)研究多集中于對(duì)

11、經(jīng)典方 劑的研究。實(shí)驗(yàn)研究大多以藥理或藥化研究手段，在方劑的藥味、部位/成分群和其作用對(duì)象的整 體、組織、細(xì)胞及分子等不同層面上探討方劑的效應(yīng)及其機(jī)制，如下瘀血湯的研究；或是以 實(shí)驗(yàn)病理學(xué)研究手段，建立中醫(yī)證候模型、探察證候的實(shí)質(zhì)。這些研究為認(rèn)識(shí)中醫(yī)方證的科 學(xué)內(nèi)涵提供了一定的生物學(xué)基礎(chǔ)。臨床研究是通過(guò)臨床觀察確定某方的臨床指征，探討該方的作用機(jī)理，或進(jìn)行方證對(duì)應(yīng) 的驗(yàn)證及方劑加減配伍的臨床應(yīng)用。例如有學(xué)者以血府逐瘀湯為對(duì)象開(kāi)展了冠心病病證結(jié)合 方證對(duì)應(yīng)臨床示范性研究。4方證研究的問(wèn)題和思考方證是屮醫(yī)辨證體系的核心問(wèn)題，從古至今都是醫(yī)家比較重視的理論了說(shuō)。在現(xiàn)代科學(xué) 技術(shù)ii新月異的時(shí)代背景下

12、，方證關(guān)系研究取得了較人進(jìn)步，但同時(shí)也存在一些問(wèn)題。4. 1方、證研究相互分離現(xiàn)代方證領(lǐng)域的研究主要還是定位在對(duì)方或?qū)ψC的探索上，較少考慮到方與證z間的內(nèi) 在聯(lián)系。方劑的功用是特定方約與特定病證z間相互作川的結(jié)果，從單一角度對(duì)方或?qū)ψC的 研究，有可能背離中醫(yī)學(xué)術(shù)的內(nèi)在邏輯，割裂了方與證的緊密聯(lián)系，不能真正發(fā)掘方證關(guān)系 的木質(zhì)內(nèi)涵和基木規(guī)律，其研究結(jié)論的信度也將大大降低，將方與證結(jié)合起來(lái)則可捉髙研究 效度。4. 2方、證研究角度固定目前有關(guān)方一證研究主要還是從證的靜態(tài)或空間分布的角度進(jìn)行,從證的動(dòng)態(tài)或疾病發(fā) 展及病證演變的緯度進(jìn)行研究的很少。中醫(yī)的證從屬于疾病，在疾病中表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化的特 性，隨

13、著病情發(fā)展，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的證，而不同疾病在某些階段可以表現(xiàn)札i同的 證。慕于中醫(yī)證的時(shí)空特性，從動(dòng)態(tài)介度開(kāi)展方藥一病證相關(guān)研究，不僅符合中醫(yī)辨證論治 的理念，也有助揭示方一證關(guān)系的科學(xué)內(nèi)涵，并孕育中醫(yī)病證辨治研究領(lǐng)域的重大突破。 4. 3方、證研究方法單一中醫(yī)方一證研究的經(jīng)驗(yàn)表明，由于證的復(fù)朵性，早期從整體系統(tǒng)角度通過(guò)觀察有限的已 知指標(biāo)并不能認(rèn)識(shí)證的木質(zhì)或完全了解方劑作用機(jī)制。方與其所治療的證之間多纟fl分、多途 徑、多靶點(diǎn)整合調(diào)節(jié)作用是如何實(shí)現(xiàn)的?這很難僅僅通過(guò)藥理、藥化的實(shí)驗(yàn)方法或有關(guān)指標(biāo) 來(lái)完成。新近發(fā)展的基因一蛋白組學(xué)及代謝組學(xué)技術(shù)為深入探索方證關(guān)系提供了有力的探索 工具。利用生物芯片分析