山西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊表格匯總2019

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日國家衛(wèi)生健康委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多 機構備案事項時使用。2. 表格打印或手工填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 表內的年月 日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7. “照片” 一律使用近6個月小二寸免冠正面白底證件照。I-申請人IW況姓需性別民族岀生日期年月日專業(yè)技術

2、職 務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機 構或組織名稱、考核培訓時間及 結果何時何地因何種 原因受過何種處罰或處分其他要說明 的問題個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行列附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè) 類別申請執(zhí)業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機構 劃稱機構登記 號申請執(zhí)業(yè)機構 地址郵政編碼單位電話擬在該機構 執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構 意見意見：負責人（簽名）：（擬執(zhí)業(yè)機構印章）年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構 聘用（勞動）合同附本執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：衛(wèi)生健康行政執(zhí)業(yè)范圍:負責人：部門意見執(zhí)業(yè)地點：印章年 月 日

3、3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項：申請變更注冊理由：申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè) 類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構 名稱機構登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè) 類別擬執(zhí)業(yè)范用擬執(zhí)業(yè)機構 名稱機構登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構 意見意見：負責人（簽名）：（擬執(zhí)業(yè)機構印章）年 月 日執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)執(zhí)業(yè)范用：負責人：生健康行政部執(zhí)業(yè)地點：門意見印章年 月 日執(zhí)業(yè)級別:意見:4. 多機構備案擬執(zhí)業(yè)機構 名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結朿時間擬執(zhí)業(yè)機構 意見意見：負責人（簽需）：（擬執(zhí)業(yè)機構印章）年 月 日5. 備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓名性別昭

4、片民族出生年月身份證號碼電話號碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼主要執(zhí)業(yè)機構級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)類別臨床（）口腔（）中醫(yī)（）公共衛(wèi)生（）執(zhí)業(yè)范圍申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見蓋章年 月曰錘健康行政部門意見蓋章年 月 日注：選擇項目打V醫(yī)師注銷注冊申請表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別執(zhí)'11/陜師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床口腔中醫(yī)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因單位意見經(jīng)辦人：公B年 月 日上級主管部門意見經(jīng)辦人：公童年 月 日衛(wèi)生健康行政部門意見經(jīng)辦人：公童年 月 日備注姓名性別出生年月白底二寸照片 蓋單位騎縫章身份證號碼畢業(yè)學校專業(yè)擬注冊機構執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)級別擬

5、執(zhí)業(yè)范圍培訓原因中止執(zhí)業(yè)活動二年以上；取得資格后二年內未注冊；重新注冊；變更執(zhí)業(yè)范圍。培訓時間年 月 日至年 月 日培訓內容結果及評價意見：培訓科室科主任簽字：培訓機構負責人簽字：培訓單位公章（三級甲等綜合（專科）醫(yī)院）年 月 日備注注：1.“執(zhí)M匕類別”欄填臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī)。2. “執(zhí)業(yè)級別”欄填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。3. 培訓單位必須為三級甲等綜合（?？疲┽t(yī)院，蓋單位部門章無效。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師培訓合格證明執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證明姓名該同志符合中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)性別師法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法規(guī)定,出生年月茲聘用為執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。醫(yī)師資格級別聘期自年月曰至年月曰醫(yī)師執(zhí)業(yè)

6、類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍法定代表人：專業(yè)技術職務（或負責人）（單位印章）年 月曰醫(yī)師注冊條件合格/不合格姓名性別民族二寸近期免冠彩色正面半 身照片入伍（工作）時間學歷學位出生日期年月日籍貫居民身份證號碼軍人有效證件號碼專業(yè)技術職務任職時間人員類別（打J）現(xiàn)役軍官（）文職干部（）士官（）職員（）離退休人員（）文職人員（）聘用地方其他人員（）變更事項（打）執(zhí)業(yè)地點（）執(zhí)業(yè)類別（）執(zhí)業(yè)范圍（）變更理由原執(zhí)業(yè) 機構名稱擬執(zhí)業(yè) 機構名稱醫(yī)師資格證書 編碼原執(zhí)業(yè) 機構意見原執(zhí)業(yè)類別：原從事科目：（單位公章）負責人簽名：年 月 日原審批發(fā)證機 關意見原批準類別：原批準科目：（蓋章）負責人簽名：年月日附件4軍隊醫(yī)師變

7、更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表申請類別：擬從事科目：擬執(zhí)業(yè)機構意見（蓋章）負責人簽名：年 月日審核類別：擬從事科LI ：執(zhí)業(yè)機構上級 衛(wèi)生部門意見（蓋章）負責人簽名：年月日審批類別：審批科目:軍區(qū)級單位或 地方衛(wèi)生部門（蓋章）負責人簽名：年月日備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表姓名性別出生 日期小二寸免冠 近照體檢單位騎縫 章工作單位出生地民 族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿生殖器其它內科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電圖醫(yī)師簽字：轉氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：指定體檢醫(yī)院名稱:體檢日期： 年 月 日眼視右矯正右其它醫(yī)師簽字：力左視力左眼疾五耳聽右耳力左疾官科鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢結（以下部分請在符合的項目上用“表示） 結果：1、健康良好2、一般或較弱（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“表示）1.心血管病6.結核病2腦血管病7糖尿病3. 慢性呼吸系統(tǒng)病&神經(jīng)或精神疾病4. 慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性?。ň唧w）：5. 慢