外科開放創(chuàng)傷的治療講述

1、目目 錄錄1.1.皮膚解剖及生理功能皮膚解剖及生理功能2.2.外科開放性創(chuàng)傷的概念、分類外科開放性創(chuàng)傷的概念、分類3.3.外科開放性創(chuàng)傷的處理原則外科開放性創(chuàng)傷的處理原則4.4.開放性創(chuàng)傷的后期處理開放性創(chuàng)傷的后期處理皮膚解剖及生理功能皮膚解剖及生理功能皮膚生理功能皮膚生理功能1.1.屏障功能。屏障功能。2.2.吸收功能。吸收功能。3.3.分泌和排泄功能。分泌和排泄功能。4.4.感覺功能。感覺功能。5.5.體溫調節(jié)功能。體溫調節(jié)功能。7.7.免疫功能。免疫功能。開放性創(chuàng)傷的定義和特點開放性創(chuàng)傷的定義和特點定義：定義：廣義廣義的是指創(chuàng)傷因素致皮膚破損者稱之。的是指創(chuàng)傷因素致皮膚破損者稱之。狹義狹

2、義的是指的是指是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術、外力、熱、電流、化學物質、低溫以及機體內在因素如、外力、熱、電流、化學物質、低溫以及機體內在因素如局部血液供應障礙等作用下所導致的損害局部血液供應障礙等作用下所導致的損害；常伴有皮膚完常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。也稱常功能受損。也稱傷口傷口。特點：特點：1.1.傷情輕重不一。傷情輕重不一。2.2.易于繼發(fā)感染。易于繼發(fā)感染。3.3.治療時限影響預后。治療時限影響預后。一、按照致傷因素和損傷深度分為：一

3、、按照致傷因素和損傷深度分為：1.1.擦傷：由于鈍器擦傷：由于鈍器( (略有粗糙略有粗糙) )機械力摩擦的作用，造成表皮剝脫、翻卷為機械力摩擦的作用，造成表皮剝脫、翻卷為主要表現(xiàn)的損傷?？杀憩F(xiàn)為抓痕、擦痕、撞痕、壓痕、壓擦痕等，損傷輕主要表現(xiàn)的損傷。可表現(xiàn)為抓痕、擦痕、撞痕、壓痕、壓擦痕等，損傷輕微。微。2.2.撕裂傷：為皮膚軟組織較為嚴重的損傷，多由強大的機械力量將組織撕撕裂傷：為皮膚軟組織較為嚴重的損傷，多由強大的機械力量將組織撕裂或撕脫，損傷程度往往較嚴重，污染更嚴重，傷者常伴有大量出血和傷裂或撕脫，損傷程度往往較嚴重，污染更嚴重，傷者常伴有大量出血和傷口的劇烈疼痛。口的劇烈疼痛。3.3

4、.切割傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到刀片、鐵片、玻璃片等銳器切割傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到刀片、鐵片、玻璃片等銳器的劃割而發(fā)生破損裂傷，傷口深達皮下組織的損傷。傷口特點是比較整齊、的劃割而發(fā)生破損裂傷，傷口深達皮下組織的損傷。傷口特點是比較整齊、裂開小、出血多、有損傷神經或肌腱的可能。裂開小、出血多、有損傷神經或肌腱的可能。4.4.砍傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到銳器的強大暴力而發(fā)生破損裂砍傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到銳器的強大暴力而發(fā)生破損裂傷，傷口深達肌肉、骨骼的損傷。傷口特點是比較整齊、裂開大、出血多、傷，傷口深達肌肉、骨骼的損傷。傷口特點是比較整齊、裂開大、出血多

5、、常常合并神經或肌腱、骨骼的損傷，甚至出現(xiàn)休克或死亡。常常合并神經或肌腱、骨骼的損傷，甚至出現(xiàn)休克或死亡。5.5.刺刺/ /戳傷：指用較為鋒利的東西刺或戳而受傷。刺傷多為銳性尖物所引起，戳傷：指用較為鋒利的東西刺或戳而受傷。刺傷多為銳性尖物所引起，這類傷易傷及深部組織和臟器，容易發(fā)生感染，特別是厭氧菌的感染。這類傷易傷及深部組織和臟器，容易發(fā)生感染，特別是厭氧菌的感染。開放性創(chuàng)傷的分類開放性創(chuàng)傷的分類二、按照傷道類型：二、按照傷道類型：1.1.貫通傷：往往由槍傷或銳器穿透傷或車禍造成的穿貫通傷：往往由槍傷或銳器穿透傷或車禍造成的穿透傷，同時有入口及出口的開放性損傷。透傷，同時有入口及出口的開放

6、性損傷。2.2.盲管傷：只有入口，沒有出口，異物存留于人體內，盲管傷：只有入口，沒有出口，異物存留于人體內，創(chuàng)道較深較窄。創(chuàng)道較深較窄。3.3.切線傷：投射物從體面切線方向通過，使傷道呈溝切線傷：投射物從體面切線方向通過，使傷道呈溝槽狀，多見槍彈傷。槽狀，多見槍彈傷。4.4.反跳傷：投射物動能已近耗盡，擊中某一堅硬部位反跳傷：投射物動能已近耗盡，擊中某一堅硬部位時，已無力傳入深層組織，而是從原入口處反跳出，時，已無力傳入深層組織，而是從原入口處反跳出，形成集入口和出口同一點的損傷，多見于腦部損傷。形成集入口和出口同一點的損傷，多見于腦部損傷。三、三、根據(jù)傷口被細菌污染程度傷口分為：根據(jù)傷口被細

7、菌污染程度傷口分為：清潔傷口、污染傷口、感染傷口清潔傷口、污染傷口、感染傷口3 3類類。清潔傷口：指未受細菌感染，可達清潔傷口：指未受細菌感染，可達I I期愈合期愈合。污染傷口：指沾染了異物或細菌而未發(fā)生感染的傷污染傷口：指沾染了異物或細菌而未發(fā)生感染的傷口，早期處理得當，可達口，早期處理得當，可達I I期愈合期愈合。感染傷口：包括繼發(fā)性感染的手術切口，損傷后時感染傷口：包括繼發(fā)性感染的手術切口，損傷后時間較長已發(fā)生感染化膿的傷口，須外科手術，如充間較長已發(fā)生感染化膿的傷口，須外科手術，如充分引分引 流傷口分泌物，去除壞死組織，加強換藥處流傷口分泌物，去除壞死組織，加強換藥處理，減輕感染，促進

8、傷口肉芽組織生長后愈合，屬理，減輕感染，促進傷口肉芽組織生長后愈合，屬于于IIII期愈合。期愈合。 .分為急性傷口和慢性傷口。分為急性傷口和慢性傷口。有關急性有關急性/ /慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標準。慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標準。急性創(chuàng)面急性創(chuàng)面一般一般是指自創(chuàng)面形成的前是指自創(chuàng)面形成的前2 2個星期內的所有創(chuàng)面。個星期內的所有創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面慢性創(chuàng)面是指急性創(chuàng)面是指急性創(chuàng)面之后，由于某些不利的影響因素如之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完感染、異物等導致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時間超過全停止，使創(chuàng)面愈合時間超過2 2

9、個星期，這時的創(chuàng)面稱之。個星期，這時的創(chuàng)面稱之。由此可見，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。由此可見，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。常見的急性創(chuàng)面有：常見的急性創(chuàng)面有：手術切口手術切口(Surgical incision)(Surgical incision)皮膚擦傷（皮膚擦傷（AbrasionAbrasion）燒傷（燒傷（BurnsBurns）供皮區(qū)（）供皮區(qū)（Donor siteDonor site）常見的慢性創(chuàng)面有：常見的慢性創(chuàng)面有：褥瘡（褥瘡（Pressure soresPressure sores）下肢血管性（動脈性下肢血管性（動脈性/ /靜脈性）潰瘍（靜脈性）潰瘍（Leg

10、UlcerLeg Ulcer）糖尿病糖尿病性足潰瘍性足潰瘍(Diabetic foot)(Diabetic foot)四、四、根據(jù)作傷口的愈合時間根據(jù)作傷口的愈合時間：外科開放性創(chuàng)傷的損傷分度外科開放性創(chuàng)傷的損傷分度損傷損傷分度分度損傷損傷深度深度對應創(chuàng)傷類對應創(chuàng)傷類型型修修復時復時限限預預后后 皮皮膚膚完整完整 或或 表皮表皮擦擦傷傷7 7天天早期色素沉早期色素沉著，無著，無疤疤痕痕表皮表皮切割切割傷傷10-1410-14天天早期色素沉早期色素沉著，無著，無疤疤痕痕真真皮或皮下皮或皮下組織組織、全、全層層切割切割傷傷、撕裂、撕裂傷傷10-1410-14天天色素沉著色素沉著疤疤痕形成痕形成全全

11、層層砍傷砍傷、刺、刺/ /戳戳傷傷10-2110-21天天 色素沉著色素沉著疤疤痕形成痕形成Gustlio Gustlio 開放性骨折分類開放性骨折分類外科開放性創(chuàng)傷的損傷外科開放性創(chuàng)傷的損傷分度與分層示意圖分度與分層示意圖擦傷擦傷切割傷切割傷撕脫傷撕脫傷 砍傷砍傷戳刺戳刺傷傷外科開放性創(chuàng)傷的處理原則外科開放性創(chuàng)傷的處理原則開放性創(chuàng)傷處理開放性創(chuàng)傷處理目的目的改善改善修修復條復條件件促使促使及早愈合及早愈合傷口評估的四大步驟傷口評估的四大步驟評估評估全身全身狀況狀況找出傷找出傷口存在口存在的問題的問題清潔傷口清潔傷口、清創(chuàng)術清創(chuàng)術、修復傷口。修復傷口。 合理全合理全身和局部身和局部支持方案支持

12、方案1 12 23 34 4第一步：傷口評估第一步：傷口評估 傷口局部評估傷口局部評估與測量與測量位置位置大小深度大小深度基地部情況基地部情況滲液多少滲液多少氣味氣味傷口邊緣情況傷口邊緣情況感染感染疼痛疼痛1.1.傷口的長、寬、深和坑洞傷口的長、寬、深和坑洞2.2.維面積評估：尺子測量傷維面積評估：尺子測量傷口的長和寬口的長和寬3.3.維面積評估：用探針測量維面積評估：用探針測量傷口的深度和坑洞的長和寬，傷口的深度和坑洞的長和寬，其方向用時鐘描述。其方向用時鐘描述。4.4.體積測量：用無菌鹽水充體積測量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積?？大w積。5.5.泡沫模

13、型泡沫模型。標準化清創(chuàng)步驟標準化清創(chuàng)步驟刷洗刷洗沖洗沖洗清創(chuàng)清創(chuàng)傷口清洗傷口清洗外科開放性創(chuàng)口的清洗應在麻醉后進外科開放性創(chuàng)口的清洗應在麻醉后進行，從而減輕患者疼痛應激。行，從而減輕患者疼痛應激。麻醉的方法和注意事項麻醉的方法和注意事項局部浸潤麻操作要點和注意事項：局部浸潤麻操作要點和注意事項：1.1.傷口清創(chuàng)局部麻醉部位應選擇在距傷口邊緣傷口清創(chuàng)局部麻醉部位應選擇在距傷口邊緣112cm2cm。2.2.注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤。注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤。3.3.穿刺針進針應緩慢，改變穿刺針方向時，應先穿刺針進針應緩慢，改變穿刺針方向時，應先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷

14、。退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。4.4.每次注藥前應抽吸，以防局麻藥液注入血管內。每次注藥前應抽吸，以防局麻藥液注入血管內。5.5.每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應；利多卡因極量應；利多卡因極量400mg400mg。6.6.感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。別哭，爸爸給你清創(chuàng)噢神經阻滯麻醉操作要點神經阻滯麻醉操作要點一、一、傷傷口周口周圍清圍清洗：洗：1.1.無菌敷料覆蓋傷口，常規(guī)是用無菌刷和無菌敷料覆蓋傷口，常規(guī)是用無菌刷和肥皂液或洗必泰、清洗傷周皮膚，反復三肥皂液或洗必泰、清洗傷周皮膚，反復三遍。遍。2.

15、2.沖洗傷口：去除傷口敷料，清除可見異沖洗傷口：去除傷口敷料，清除可見異物、凝血塊、脫落的組織碎屑，用生理鹽物、凝血塊、脫落的組織碎屑，用生理鹽水、過氧化氫、黏膜碘反復沖洗三遍。水、過氧化氫、黏膜碘反復沖洗三遍。傷口清洗方式和沖洗液的要求：傷口清洗方式和沖洗液的要求： 國外學者對清創(chuàng)中沖洗效果開展了相關研究，分別對高壓沖洗器、傾倒、低壓、球形沖洗器的沖洗效果進行研究，一致認為高容量、低壓力、反復足夠次數(shù)的沖洗可以最好的促進愈合和預防感染。相關研究均推薦大量的生理鹽水沖洗。相關研究均推薦大量的生理鹽水沖洗。開放性骨折清創(chuàng)液體沖洗量開放性骨折清創(chuàng)液體沖洗量傷口消毒傷口消毒1.1.消毒范圍應該是以傷

16、口為中心的半徑消毒范圍應該是以傷口為中心的半徑15cm15cm的范。的范。2.2.應用碘伏常規(guī)消毒應用碘伏常規(guī)消毒3 3遍。遍。傷口清創(chuàng)傷口清創(chuàng)1.切除傷口皮緣。2.切除失去活力的筋膜。3.切除失去活力的肌肉。4.止血后縫合、引流。 后期處理后期處理局部局部換藥換藥局部應用局部應用促愈藥物促愈藥物全身支持全身支持局部換藥局部換藥目的目的1.1.檢查傷口。檢查傷口。2.2.去除壞死組織。去除壞死組織。3.3.保持創(chuàng)面清潔，控制感染。保持創(chuàng)面清潔，控制感染。4.4.保持引流通暢。保持引流通暢。5.5.促進傷口愈合。促進傷口愈合。換藥適應癥換藥適應癥1.1.手術后無菌切口。手術后無菌切口。2.2.切

17、口及創(chuàng)面滲出者。切口及創(chuàng)面滲出者。3.3.感染傷口。感染傷口。4.4.新鮮肉芽創(chuàng)面。新鮮肉芽創(chuàng)面。5.5.局部放置引流者。局部放置引流者。6.6.原有敷料引動脫落者。原有敷料引動脫落者。7.7.需要觀察和檢查局部情況者。需要觀察和檢查局部情況者。外科換藥遵循原則：外科換藥遵循原則：1.嚴格執(zhí)行無菌操作。2.選擇最佳的換藥環(huán)境。3.換藥基本要求：動作嫻熟、準確，避免過久暴露創(chuàng)面，防止感染。4.換藥間隔時間：外科無菌創(chuàng)口，2-3天一次；感染性創(chuàng)口，每日1次；分泌物、滲出多者，每日1-2次。外科換藥步驟：第一步：評估與解釋第一步：評估與解釋1.1.對創(chuàng)口對創(chuàng)口/ /面大小深淺，滲出、膿液、出血？面大

18、小深淺，滲出、膿液、出血？對需要敷料數(shù)量、種類？有無引流？對需要敷料數(shù)量、種類？有無引流？2.2.選用消毒物品，是否需要特殊器械？選用消毒物品，是否需要特殊器械？3.3.患者的全身狀況、精神狀態(tài)，以及換藥中患者的全身狀況、精神狀態(tài)，以及換藥中可能發(fā)生的情況？可能發(fā)生的情況？4.4.向患者解釋換藥的目的和可能發(fā)生的不適向患者解釋換藥的目的和可能發(fā)生的不適。第二步：洗手第二步：洗手。第三步：換藥物品準備第三步：換藥物品準備第四步：換藥第四步：換藥包括物品和藥品：包括物品和藥品：1.1.物品：換藥包，彎盤，消毒物品，固定用物。物品：換藥包，彎盤，消毒物品，固定用物。2.2.藥品：酒精、碘伏、過氧化氫、苯扎氯銨、生藥品：酒精、碘伏、過氧化氫、苯扎氯銨、生理鹽水、高滲鹽水、特殊藥品（硫化鋅、依沙丫理鹽水、高滲鹽水、特殊藥品（硫化鋅、依沙丫啶等）。啶等）。1.1.再次核對患者，向患者解釋。再次核對患者，向患者解釋。2.2.去除敷料。去除敷料。 3.3.消毒。消毒。4.4.更換敷料，包扎固定。更換敷料，包扎固定。去除敷料：去除敷料：1.外層用手接除，內層用鑷子去除。2.內層粘連者，生理鹽水浸濕，待浸濕后順傷口長軸解除。傷口消毒1.1.清潔傷口，由內向外，感染傷口，由外向清潔傷