胸腔積液大講課

1、1胸腔積液胸腔積液(pleural effussion)浙江省中山醫(yī)院呼吸科 劉文兵概述概述 胸膜的臟層和壁層之間為一潛在腔胸膜的臟層和壁層之間為一潛在腔隙，正常情況下其內只含有少量液體約隙，正常情況下其內只含有少量液體約101015ml15ml，起到潤滑作用，其產(chǎn)生和吸，起到潤滑作用，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡中，任何病理原因加速收處于動態(tài)平衡中，任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。其產(chǎn)生和減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。2胸腔積液的定義胸腔積液的定義34病因一、胸膜毛細血管內靜水壓增高 如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細血管壁通透性增加 如胸膜炎癥（結核

2、、肺炎）結締組織病、胸膜腫瘤 形成滲出液5三、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙 如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內出血、胸導管破裂，前者導致血胸、后者導致乳糜胸6胸腔積液胸腔積液滲出液滲出液漏出液漏出液結核性胸炎結核性胸炎惡性胸腔積液惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸膿胸全身因素全身因素低蛋白血癥低蛋白血癥充血性心力衰竭充血性心力衰竭縮窄性心包炎縮窄性心包炎上腔靜脈受阻上腔靜脈受阻肺栓塞肺栓塞7滲出液診斷標準滲出液診斷標準llight標準：標準： - 胸腔積液蛋白胸腔積液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.

3、5 - 胸腔積液胸腔積液ldh/血清血清ldh 0.6 - 胸腔積液胸腔積液ldh的絕對值的絕對值200u/l或或血血清高限的清高限的2/3l比重比重 1.018l蛋白定量蛋白定量3g/l8滲出液產(chǎn)生機制滲出液產(chǎn)生機制l胸膜毛細血管通透性增加胸膜毛細血管通透性增加l淋巴引流障礙淋巴引流障礙l損傷所致胸腔內出血損傷所致胸腔內出血9漏出液產(chǎn)生機制漏出液產(chǎn)生機制l胸膜毛細血管內靜水壓增高胸膜毛細血管內靜水壓增高l胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低l胸膜腔負壓增加胸膜腔負壓增加10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：呼吸困難 咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力l體征：積液體征體

4、征：積液體征l超聲波：敏感，定位準確，評估積液量，超聲波：敏感，定位準確，評估積液量， 尋找尋找穿刺點穿刺點l影像學檢查：影像學檢查：11影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)12影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)13影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)14影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)15影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)16b超的價值超的價值l定位定位l觀察胸膜腔的病變觀察胸膜腔的病變l引導穿刺、活檢引導穿刺、活檢17l胸膜病變胸膜病變l發(fā)現(xiàn)其他相關病變（腫瘤、間質病等）發(fā)現(xiàn)其他相關病變（腫瘤、間質病等）l引導活檢引導活檢ct的價值的價值18診斷 胸腔積液的診斷步驟一般包括如下幾個方面（一）明確有無胸腔積液 （二）明確胸腔積液的性質 明確胸腔積液是漏出 液還是

5、滲出液19胸腔漏出液和滲出液的特點 漏出液 滲出液 胸水外觀 透明清亮 混濁 靜置不疑固 易凝 白細胞數(shù) 500106/l 比重 1.018 蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30g/l ph 7.3 7.3 ldh 200u/l20滲出液light標準:pr 25g/l-30g/l,符合下列任一項即為滲出液：1）胸液/血清pr0.5;2)胸液/血清ldh0.6;3)胸液ldh血清正常值高限的2/321有核細胞有核細胞l滲出液：滲出液：50010106 6/l /l - 單核細胞為主：結核性、腫瘤單核細胞為主：結核性、腫瘤 - 中性粒細胞為主：中性粒細胞為主：見于急性細菌性胸膜炎、急性肺栓見于急

6、性細菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎塞、急性胰腺炎、結核性早期、結核性早期 - 嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸 - 漿細胞：多發(fā)性骨髓瘤漿細胞：多發(fā)性骨髓瘤l漏出液漏出液：以單核細胞為主。出現(xiàn)中性粒細胞為主的情以單核細胞為主。出現(xiàn)中性粒細胞為主的情況，應考慮其他診斷。況，應考慮其他診斷。22rbcrbcl淡紅色：淡紅色：5 510109 9/l/l，（結核或腫瘤），（結核或腫瘤）l肉眼血性：肉眼血性：10010010109 9/l/l，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）瘤）23其它細胞其它細胞l惡性胸腔積液：惡性胸腔積液： 40-

7、90% （+）lle細胞：細胞：sle24胸水生化胸水生化l蛋白：蛋白： - 含量、胸液含量、胸液/血清比值血清比值 - cea: 20g/l，或胸液，或胸液/血清比值血清比值1，提示惡性胸，提示惡性胸液液 - 鐵蛋白：增高，提示惡性胸液鐵蛋白：增高，提示惡性胸液lldhl葡萄糖：葡萄糖： - 低糖：胸水葡萄糖低糖：胸水葡萄糖 60mg/dl或胸水或胸水/血清比值血清比值 45u/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約性率約20胸膜活檢陽性率胸膜活檢陽性率60-80ppd強陽性強陽性34肺炎旁胸水及膿胸肺炎旁胸水及膿胸 l胸膜腔感染可見于各個年齡的患者，老胸膜腔感染可見于各個年齡的

8、患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎肺病者比例更高一些。有基礎肺病者比例更高一些。l大多數(shù)復雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于大多數(shù)復雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎。l醫(yī)院內發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿醫(yī)院內發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時預后差。菌存在時預后差。l外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%35肺炎旁胸水及膿胸肺炎旁胸水及膿胸 l類肺炎性胸膜炎l 肺炎、肺膿腫和支氣肺炎、肺膿腫和支氣管擴張引起的胸腔積管擴張引起的胸腔積液，細菌、病毒、支液，細菌、病毒、支原體、真菌原體、真菌l 原發(fā)病臨床

9、特點原發(fā)病臨床特點l 胸痛胸痛l 積液量少積液量少滲出液，中性粒細胞明滲出液，中性粒細胞明顯升高，葡萄糖和顯升高，葡萄糖和ph下降下降膿胸膿胸（empyema),wbc10000 x106/l，葡萄，葡萄糖糖1.12mmol/l，ph20g/l,ldh500u/l脫落細胞學檢查陽性率？37胸腔積液的治療l結核性胸膜炎l 抽液抽液：減輕毒血癥狀；減輕胸膜粘連；：減輕毒血癥狀；減輕胸膜粘連；減減 輕對心、肺的壓迫，改善心、肺功輕對心、肺的壓迫，改善心、肺功能。能。l 盡量抽盡，每周盡量抽盡，每周2-3次，首次次，首次700-800ml，以后每次，以后每次1000mll 抗結核藥物抗結核藥物l 糖皮

10、質激素？糖皮質激素？38胸腔積液的治療l類肺炎性胸膜炎 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 多數(shù)無需抽液多數(shù)無需抽液 膿胸：引流膿胸：引流39胸腔積液的治療l惡性胸腔積液 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 控制胸水生長：引流胸水控制胸水生長：引流胸水 胸腔內注入胸腔內注入-抗腫瘤藥抗腫瘤藥 免疫調節(jié)劑免疫調節(jié)劑 粘連劑粘連劑40惡惡 性性 胸胸 液液l全身化療全身化療l胸腔內注入化療藥物胸腔內注入化療藥物l胸腔內注入生物免疫調節(jié)劑胸腔內注入生物免疫調節(jié)劑l局部放射治療局部放射治療l胸膜固定術：四環(huán)素、滑石粉等胸膜固定術：四環(huán)素、滑石粉等41膿胸治療原則膿胸治療原則l選擇敏感抗生素，全身及胸腔內選擇敏感抗生素，全身及胸腔內局