輸尿管支架管并發(fā)癥

1、輸尿管支架管并發(fā)癥內(nèi)支架管和外支架管 內(nèi)支架管又稱豬尾巴導(dǎo)管，有雙J管、單J管兩種。植入輸尿管后能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。適用于腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、輸尿管結(jié)石開放手術(shù)后、輸尿管瘺、妊娠急劇腎積水、腎移植、腎及輸尿管良性腫瘤、輸尿管狹窄的擴(kuò)張治療。 外支架管則為單側(cè)螺旋形，多用于診斷應(yīng)用，留置時間則相對短些。 輸尿管支架是各種良性和惡性泌尿系統(tǒng)疾病治療中最常用的工具。然而支架的使用經(jīng)常伴隨著一些并發(fā)癥，如皮殼形成、感染、疼痛、置管后不適、支架移位或失效等等。這些并發(fā)癥在很大程度上會影響患者的疾病治療效果和生活質(zhì)量。近年來，藥物洗脫支架和天然降解支架的

2、研究有了很大進(jìn)展，新的工程學(xué)技術(shù)也不斷應(yīng)用到這些研究中。1978年Finney等首次介紹了今日的雙J輸尿管支架，自此輸尿管支架置入術(shù)成為泌尿科手術(shù)的常規(guī)流程。輸尿管支架主要用于尿石癥的輔助治療，以減輕各種良性和惡性的梗阻、促進(jìn)輸尿管的恢復(fù)及治療尿外滲。此外，術(shù)前輸尿管支架置入還可以便于術(shù)中確定輸尿管的位置。然而，盡管輸尿管支架應(yīng)用十分廣泛，但它較多的并發(fā)癥卻是人們的擔(dān)心所在。最常見的并發(fā)癥有感染、皮殼形成以及置管后不適。要想深入了解這些并發(fā)癥，就需要研究支架的設(shè)計以及如何改進(jìn)臨床支架的應(yīng)用。1、置管后不適最常見的并發(fā)癥就是支架帶來的不適感。顯示超過80%支架置入的良性病變患者存在刺激性排尿癥狀

3、，疼痛以及不適感。這種不適不僅僅局限于尿路癥狀，還包括整個軀體，這大大影響了日常功能。輸尿管支架癥狀問卷（USSQ）：尿路癥狀，軀體疼痛，全身健康，工作表現(xiàn)，性健康和一些其他的問題。USSQ評估了膀胱中的遠(yuǎn)端支架環(huán)的位置與置管后不適的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)置管7天和28天后，那些遠(yuǎn)端支架環(huán)越過膀胱中線的患者在USSQ中表現(xiàn)出更多的問題。隨后的一項研究遠(yuǎn)端支架環(huán)位置的隨機(jī)試驗表明，膀胱中過長的支架會導(dǎo)致嚴(yán)重的排尿困難、尿急，并對生命質(zhì)量的影響更大。疼痛在排尿時加劇并可放射到同側(cè)軀體，這可能繼發(fā)于輸尿管壓力返流和支架的移動。先前的研究表明支架在日?；顒又锌梢苿?cm左右，對輸尿管形成物理性刺激，導(dǎo)致支架環(huán)所在

4、的膀胱和腎臟尿道上皮的炎癥，因此可能帶來附加的疼痛和不適。2、輸尿管蠕動消失支架可以通過誘導(dǎo)輸尿管一段時間內(nèi)的過強(qiáng)蠕動來影響輸尿管的蠕動。支架置入后短時間內(nèi)，輸尿管會過強(qiáng)蠕動以清除支架（由于部分梗阻），最終蠕動消失。這種蠕動消失狀態(tài)本身是否與疼痛和不適有關(guān)尚不清楚，但有研究表明泌尿系統(tǒng)的排尿過程會因此而變但有研究表明泌尿系統(tǒng)的排尿過程會因此而變慢，這也可能是置管后出現(xiàn)輕微同側(cè)腎盂積水的原因。慢，這也可能是置管后出現(xiàn)輕微同側(cè)腎盂積水的原因。使用選擇性受體阻滯劑如坦洛新后可顯著減輕患者的疼痛和尿路癥狀，而坦洛新可以抑制輸尿管的收縮，降低輸尿管收縮壓峰值。這種癥狀的減輕是由于受體阻滯劑對輸尿管收縮的

5、抑制所致的蠕動消失，還是由于支架置入引起的輸尿管平滑肌持續(xù)收縮狀態(tài)緩和后蠕動恢復(fù)造成的，目前還不清楚。如果后者是正確的，那么置管后輸尿管蠕動的維持就是有益的，同時可以減輕先前蠕動消失所致的腎盂積水。未來的研究還需更好的了解輸尿管的蠕動消失是否是支架置入的有利結(jié)果，蠕動的維持是否能提高支架的整體功能。3、支架移位支架移位尤其是末端的移位和脫離并不罕見。多種因素參與了這一過程，包括支架長度、材質(zhì)和直徑。有研究表明直徑為4.8Fr的硅膠支架比6Fr的聚氨酯支架更易出現(xiàn)遠(yuǎn)端的移位。盡管支架的合適長度是由患者身高決定的，但研究表明輸尿管與腎盂和膀胱聯(lián)結(jié)處之間的距離更適用，可以減少遠(yuǎn)端移位的發(fā)生頻率。有難

6、度的是不常見的近端支架移位，有報道稱其發(fā)生率為1-4.2%。近端支架移位的處理需要經(jīng)輸尿管鏡行逆行支架取出。4、尿路感染支架細(xì)菌定植的發(fā)生率高達(dá)90%，只有一小部分支架細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病人發(fā)展為有癥狀的尿路感染。當(dāng)支架放置時間大于90天時，尿路感染發(fā)生率增加。在一項250人的連續(xù)性調(diào)查中，置管前后的尿培養(yǎng)、遠(yuǎn)端支架頂端細(xì)菌培養(yǎng)顯示支架放置時間、全身性疾病與細(xì)菌尿和細(xì)菌支架定植顯著相關(guān)。目前，尿培養(yǎng)是檢測置管后支架細(xì)菌定植和感染狀態(tài)最常用的方法。然而尿培養(yǎng)陰性并不意味著支架無細(xì)菌定植，尿培養(yǎng)檢測支架細(xì)菌定植的敏感度只有21-40%，但隨著置管時間的延長而增加。尿培養(yǎng)的陽性率（盡管支架培養(yǎng)陽性）在短

7、期置管內(nèi)相對較低。這提示支架定植的細(xì)菌尚未感染尿液，但在支架置入過程中細(xì)菌已經(jīng)感染了支架。輸尿管支架上發(fā)現(xiàn)的膜經(jīng)常由多種革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌組成，使得針對單一尿培養(yǎng)的抗生素治療無效。5、支架皮殼形成在支架置入的尿石癥患者中，6周內(nèi)拔除支架的皮殼發(fā)生率為9.2%，6-12周內(nèi)拔除的皮殼發(fā)生率為47.5%，12周后拔除的發(fā)生率高達(dá)76.3%。輸尿管腔內(nèi)的部分通常比較清楚或者是最后形成皮殼的。這可能是由于輸尿管蠕動的“清除”效應(yīng)造成，而支架卷曲的部分在腎臟和膀胱中不斷地與尿液接觸。大多數(shù)人認(rèn)為皮殼形成繼發(fā)于支架尿生物膜的形成。皮殼形成的和鈣化的（FECal）支架分級系統(tǒng)：1級皮殼形成僅僅影響遠(yuǎn)端

8、支架卷曲部分2級與近端卷曲部分皮殼形成有關(guān)3級包括了2級和支架輸尿管部分的皮殼形成4級表現(xiàn)為遠(yuǎn)端和近端卷曲部分均出現(xiàn)皮殼5級為整個支架都有皮殼形成。5級的支架皮殼與置管時間大于2年有關(guān)，這通常發(fā)生在那些忘記拔管的患者身上。4級和5級的皮殼常常需要多次的拔管手術(shù)（1.94-2.7）。建議術(shù)前需行腎圖檢查確認(rèn)腎單位的功能，因為對于腎功能較差的患者，處理嚴(yán)重的支架皮殼可能需要腎輸尿管切除和開放的膀胱碎石洗出術(shù)。6.膀胱輸尿管返流支架管置入后膀胱輸尿管抗返流機(jī)制被解除，長期留置可致輸尿管末端被動擴(kuò)張。在膀胱輸尿管壓力差的作用下,膀胱內(nèi)尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部疼痛不適、腎盂腎炎，遠(yuǎn)期可致腎

9、功能受損。雖然支架管的側(cè)孔對膀胱輸尿管返流有一定的緩解作用，但是置管后腎盂壓對膀胱內(nèi)壓的波動仍非常敏感?？蛇x用設(shè)計有抗返流瓣膜的雙J支架管。減少體位性返流，如采取立位排尿，避免臥位排尿排便。減少壓力性返流，如通過藥物、手術(shù)、留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管等手段緩解下尿路梗阻，預(yù)防下尿路癥狀和膀胱痙攣，增加排尿次數(shù)并及時排空膀胱，要緩慢地增加膀胱壓，避免用力咳嗽和排便以及腹壓排尿等造成膀胱壓突然升高的動作。尤其對開放手術(shù)后放置雙J導(dǎo)管者為減少反流導(dǎo)致的尿外滲,常規(guī)留置導(dǎo)尿35天,以降低膀胱內(nèi)壓。7.輸尿管支架管綜合征輸尿管支架管綜合征又稱為輸尿管支架管相關(guān)癥狀，包括尿頻、尿急、排尿困難、血尿、恥骨上疼痛

10、和腰痛，其發(fā)生率達(dá)80%以上，可伴性功能障礙（男性42%，女性86%）、焦慮（24%）和睡眠障礙（20%）。邱智等報道國內(nèi)的發(fā)生率為90%，依次為夜尿（70%）、尿頻（65%）、尿急（60%）、尿不盡感（58%）、排尿困難（52%）、肉眼血尿（35%）和尿失禁（30%）。支架管相關(guān)癥狀在置管后立即出現(xiàn)，但隨時間推移不適癥狀會有一定的緩解，生活質(zhì)量隨之有所提高。研究表明支架管綜合征與支架管的直徑、置管技術(shù)及支架管性質(zhì)支架管的直徑、置管技術(shù)及支架管性質(zhì)不相關(guān)。過長的支架管膀胱段刺激膀胱壁易造成尿急、尿頻及排尿困難，但不會引起腰痛，尤其當(dāng)支架管膀胱段卷曲不完全或超過膀胱中線不完全或超過膀胱中線時，膀

11、胱刺激癥狀發(fā)生率顯著增加。受體阻滯劑阿夫唑嗪和坦索羅辛被證實可以顯著改善下尿路癥狀并提高生活質(zhì)量。當(dāng)患者出現(xiàn)了通過保守治療效果不滿意的輸尿管支架管綜合征時，則需要及時拔除支架管。8.梗阻緩解不全或再梗阻支架管緩解梗阻是一個與梗阻性質(zhì)、輸尿管蠕動、支架管性質(zhì)密切相關(guān)的復(fù)雜的流體力學(xué)過程。順利通過梗阻部位的支架管并不能保證提供充分的引流。對于輸尿管腔內(nèi)梗阻，如輸尿管狹窄、UPJO及輸尿管結(jié)石等，插管成功率及遠(yuǎn)期梗阻緩解率均非常高。然而，對于腔外腫瘤壓迫性梗阻，如腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤，首次插管的成功為72%92%，遠(yuǎn)期引流失敗率可達(dá)16%53%。失敗的主要原因可能是支架管周圍被嚴(yán)重包裹、側(cè)孔被輸尿管

12、粘膜填塞以及管腔內(nèi)被壞死組織和血塊堵塞。.放置兩根支架管既可以增加腔內(nèi)引流，又可以通過減少輸尿管對雙J管的外壓性扭曲和壓迫增加了支架管腔外引流，但是僅能改善一部分單根雙J管引流失敗者。金屬支架管可安全有效地緩解腔外腫瘤壓迫性梗阻。經(jīng)皮腎造瘺引流是解決梗阻緩解不全和再梗阻的最終辦法。9.輸尿管受侵蝕及瘺管形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管及其周圍組織受到支架管的侵蝕形成潰瘍、穿孔及瘺管。組織相容性較差的支架管容易引起輸尿管的排異反應(yīng)輸尿管的排異反應(yīng)，盆腔的大型手術(shù)及放射性治療可以使輸尿管局部缺血，促進(jìn)侵蝕。搏動的動脈血管壁、動脈補(bǔ)片和假性動脈瘤靠近長期留置支架管的輸尿管，是形成輸尿管動脈瘺輸尿管動脈瘺的

13、條件。當(dāng)留置支架管的患者出現(xiàn)一些不能用常見原因解釋的現(xiàn)象，如大量肉眼血尿和休克大量肉眼血尿和休克時，要高度懷疑輸尿管動脈瘺，如輸尿管髂血管瘺和輸尿管腹主動脈瘺。CT及血管造影檢查對診斷輸尿管動脈瘺具有重要的意義，血管內(nèi)介入治療及開放性手術(shù)是處理輸尿管動脈瘺的主要方法。10.支架管自身纏結(jié)支架管自身纏結(jié)是非常罕見的并發(fā)癥，僅有12例的文獻(xiàn)報道。纏結(jié)的位置可出現(xiàn)在腎盂段（10例）、輸尿管內(nèi)（1例）和膀胱段（1例）。支架管上移及過長是自身纏結(jié)的重要因素。12例患者均是在拔管過程中遇到阻力后停止操作行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的，因此在拔管過程中遇到阻力應(yīng)立即停止操作，行影像學(xué)檢查明確原因，嚴(yán)禁暴力操作對患者造成

14、損傷。處理方式如下：膀胱鏡下緩慢牽拉拔管（6例）、膀胱鏡下連續(xù)3天緩慢牽拉拔管（1例）、導(dǎo)絲輔助松解纏結(jié)（1例）、輸尿管鏡輔助松解纏結(jié)（1例）、輸尿管切開取管（1例）和經(jīng)皮腎鏡取管（2例）。11.支架管斷裂支架管斷裂分為自發(fā)性斷裂和拔管過程中斷裂，發(fā)生率分別為0%1.9%和0%1.3%，第二代聚乙烯支架管容易發(fā)生斷裂，目前廣泛應(yīng)用的第三代聚氨酯支架管的斷裂率已明顯降低。斷裂多發(fā)生在側(cè)孔處，支架管殘段可掉入膀胱引起相應(yīng)的刺激癥狀和血尿。材料、工藝、操作過程扭絞雙J管、留置時間、尿液腐蝕、輸尿管組織免疫炎癥反應(yīng)、感染、管周結(jié)垢及患者的運動量尿液腐蝕、輸尿管組織免疫炎癥反應(yīng)、感染、管周結(jié)垢及患者的運

15、動量被認(rèn)為是造成斷裂的因素。ESWL不易致支架管斷裂。斷裂的支架管碎片可以在膀胱鏡、輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡下取出。12.支架管被遺忘被遺忘的支架管長期留置患者體內(nèi)，是一個非常危險并可涉及醫(yī)療糾紛非常危險并可涉及醫(yī)療糾紛的并發(fā)癥。其為管周結(jié)石垢和斷裂的最嚴(yán)重表現(xiàn)形式，常合并感染，出現(xiàn)一處或多處斷裂和管周局部或廣泛大量結(jié)石包裹。引起嚴(yán)重的刺激癥狀、上尿路梗阻積水和腎衰竭甚至導(dǎo)致死亡?；颊叱Ｒ蛳履蚵钒Y狀和腰腹部疼痛不適等癥狀就診，處理方法與支架管周結(jié)石垢基本相同，但手術(shù)過程較為復(fù)雜，嚴(yán)重時需行腎切除術(shù)。必須要書面告知患者拔管的時間并建立雙必須要書面告知患者拔管的時間并建立雙J管登記管理手冊及術(shù)后管登記管

16、理手冊及術(shù)后隨訪，以避免支架管被醫(yī)生及患者隨訪，以避免支架管被醫(yī)生及患者“遺忘遺忘”。輸尿管支架管斷裂的處理輸尿管支架管斷裂的處理?雙雙J管拔不出怎么辦？管拔不出怎么辦？克服并發(fā)癥克服并發(fā)癥1、金屬支架抵抗外在壓迫為了克服聚合物輸尿管支架的缺點，如定期的更換，支架的阻礙以及由于外在壓迫不能發(fā)揮作用而失效。其中一種雙J金屬支架叫做共振支架（Resonance），由鎳鈷鈦鉬合金組成，它的兩端都是閉合的。2013年一項研究公布了五年的共振支架使用經(jīng)驗，這項隊列研究納入了47名患者，共使用了139個金屬支架治療良性和惡性疾病引起的慢性輸尿管梗阻。這是對金屬支架使用最全的報告。平均的內(nèi)置時間為8個月，由

17、于疼痛，腎功能不全進(jìn)展，尿路感染復(fù)發(fā)，支架移位，腎積水進(jìn)展，血尿，下尿路癥狀和/或皮殼形成等原因造成約28%的失敗率。盡管對于大多數(shù)人而言，并發(fā)癥在病人總體和支架功能方面是顯著的，但金屬支架的使用對于良性和惡性疾病都是一個合適的選擇。2、新型金屬支架設(shè)計有關(guān)輸尿管支架設(shè)計的研究集中在新型支架的開發(fā)上，這種新型支架可以克服上述金屬和多聚物支架的缺點。最受關(guān)注的新型支架有更加柔韌的和藥物洗脫的金屬支架，還有由天然降解材料制成的支架（可以隨著時間而溶解）。（1）柔韌的金屬支架如何改善金屬支架的舒適性是一個研究熱點。更易彎曲的支架設(shè)計可以讓支架隨著患者的運動而適應(yīng)輸尿管的形狀。最近出現(xiàn)的Passage

18、支架是一種配置了螺旋線圈樣結(jié)構(gòu)的金屬線圈支架，它可以同時增加支架的柔韌性和徑向耐壓性。（2）藥物洗脫金屬支架臨床前和臨床研究發(fā)現(xiàn)，藥物洗脫常規(guī)雙J輸尿管支架的效能有限，可能是由于輸尿管組織藥物濃度低造成的。與常規(guī)金屬支架相比，藥物在自膨脹支架中的運輸與在心臟內(nèi)科中的相似，效能都比較高。首次相關(guān)的研究是在豬體內(nèi)檢測紫杉醇洗脫金屬支架的效能，該研究發(fā)現(xiàn)置管21天后，大部分裸的金屬支架因增生反應(yīng)而堵塞或者狹窄，而存在藥物洗脫支架的輸尿管仍然保持開放。這兩項研究都為可膨脹藥物洗脫金屬支架在阻止輸尿管梗阻（由支架誘導(dǎo)的組織增生引起）中的應(yīng)用提供了成功的案例?？紤]到大多數(shù)金屬支架用來治療惡性的輸尿管梗阻，而惡性組織與正常組織的應(yīng)答方式可能不一樣，故需要進(jìn)一步評估這些支架在相似環(huán)境中的效能。此外，擴(kuò)張支架與雙J支架不同，它支撐著輸尿管壁，并與輸尿管組織直接作用，可能會引起潛在的損傷和輸尿管的功能障礙。