慢性持續(xù)性st-t改變診斷冠脈狹窄的臨床應(yīng)用價值

1、慢性持續(xù)性st-t改變診斷冠脈狹窄的臨床應(yīng)用價值一般認(rèn)為，慢性冠狀動脈供血不足體表心電圖主要表現(xiàn)為 變化緩慢的缺血性st-t改變，即st段呈水平型或下斜型壓低，可伴 或不伴t波倒置1,然而，慢性持續(xù)性st-t改變是否一定存在有病 理意義的冠狀動脈狹窄，即慢性持續(xù)性st-t改變與有病理意義的冠 狀動脈狹窄之間的相關(guān)性如何呢?本文對210例慢性持續(xù)性st-t改變 患者的冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討心電圖慢性持續(xù)性st-t 改變對冠狀動脈狹窄即慢性冠狀動脈供血不足的臨床診斷價值。1對象和方法1.1對象選擇2008年6月-2011年6月我院住院病人心電圖有慢性持續(xù)性 st-t改變擬診為冠心病并行

2、選擇性冠狀動脈造影術(shù)者共210例，其 中男性106例，女性104例，年齡36-81歲，平均58.7歲；主要癥 狀為胸悶、胸痛、心悸、憋氣等，并排除有明確心絞痛、心肌梗死病 史而體表靜息心電圖正常者；本組患者其主要冠心病危險因素包括： 有高血壓病史者86例，合并糖尿病者36例，有高脂血癥117例，吸 煙者66例，肥胖者53例，有冠心病家族史者63例。12方法入院當(dāng)天分別描記一次18導(dǎo)聯(lián)心電圖（標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)加 v7-v9,v3r-v5r）,并于3天內(nèi)完成24小時動態(tài)心電圖檢查，證實病 人24h中有16h以上存在st段水平型或下斜型壓低，可伴或不伴t 波倒置即認(rèn)為該患者心電圖有慢性持續(xù)性st-t改變

3、，st段壓低的標(biāo) 準(zhǔn)為以pr段為基線，于j點后80ms處測量st段，水平型壓低或下 斜型壓低 0. 5mm, t波方向可表現(xiàn)為低平、倒置、雙相或直立；所 有患者入院后1周內(nèi)完成心臟彩色多普勒超聲心動圖、心電圖活動平 板運動試驗、選擇性冠狀動脈造影等檢查，活動平板運動試驗按改良 的bruce方案進(jìn)行，其陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：運動中出現(xiàn)心絞痛；st 段在壓低的基礎(chǔ)上再下斜型或水平型壓低 1mm,出現(xiàn)st段弓背型 或水平型抬高 1mm,運動中血壓下降1。冠狀動脈造影顯示冠狀 動脈主干或其主要分支管腔狹窄 50%為有病理意義的冠狀動脈狹窄 病變。13統(tǒng)計學(xué)處理采用sas軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示

4、，用x2檢驗, 如p<0. 05,則認(rèn)為差異有顯著性，如p< 0. 01,則認(rèn)為差異有 非常顯著性。2結(jié)果210例慢性持續(xù)性st-t改變者其冠狀動脈造影顯示有冠狀動脈狹 窄45例(21.43%),其中心電圖活動平板運動試驗陽性42例，陰性3 例；冠狀動脈造影顯示無冠狀動脈狹窄165例，其中運動試驗陽性 13例，陰性152例，即心電圖活動平板運動試驗陽性者共計55例， 其中經(jīng)冠狀動脈造影顯示有病理意義的冠狀動脈狹窄42例 (76. 36%) o因此，心電圖活動平板運動試驗陽性結(jié)果對判斷冠狀動脈 狹窄具有顯著性意義即p< 0. 05o 210例患者入院經(jīng)心

5、電圖檢查均 疑診為冠心病，而經(jīng)冠狀動脈造影顯示有病理意義的冠狀動脈狹窄而 確診為冠心病者僅45例，無冠狀動脈狹窄者165例（78.57%）,此結(jié) 果顯示普通心電圖和24小時動態(tài)心電圖對于診斷有病理意義的冠狀 動脈狹窄的敏感性較低，僅為21.43%。3討論長期以來,國內(nèi)外許多學(xué)者對于慢性冠狀動脈供血不足的心電圖診 斷價值問題一直存在爭論，本文有關(guān)資料的結(jié)果表明：慢性持續(xù)性 st-t改變患者不一定存在著有病理意義的冠狀動脈狹窄2。本研究 通過比較心電圖有關(guān)資料和冠狀動脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)其陽性率僅 21.43%,由此可見，慢性持續(xù)性st-t改變不能作為有病理意義的冠 狀動脈狹窄即慢性冠狀動脈供血不足的主

6、要診斷依據(jù)。本文觀察到，45例經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠狀動脈狹窄患者出現(xiàn) 慢性持續(xù)性st-t改變，我們認(rèn)為其原因也不能一概解釋為慢性心肌 缺血，因為我們在臨床實踐中還經(jīng)常觀察到：經(jīng)冠狀動脈造影顯示冠 狀動脈嚴(yán)重狹窄甚至某些三支病變患者其靜息心電圖可以是完全正 常的。這說明這些患者多數(shù)情況下心肌血液供需之間尚處于平衡狀 態(tài)，但這種平衡是低水平、暫時的3,當(dāng)這些患者因情緒激動或較為 勞累導(dǎo)致心肌氧耗增加時，由于此類患者其冠狀動脈供血的儲備能力 非常有限，心肌血液和氧的供需平衡即刻遭到破壞，患者隨即發(fā)生心 絞痛并表現(xiàn)為心電圖缺血性st-t改變。因此，在臨床上，心電圖活 動平板運動試驗可作為誘發(fā)急性冠狀

7、動脈供血不足的有效方法4。本研究中有13例患者心電圖平板運動試驗陽性而冠脈造影結(jié)果卻 正常，我們推測其可能原因是冠狀動脈造影只能顯示心外膜下較大的 冠狀動脈及其分支，而難以判斷深入致心肌肌層的微小冠狀動脈的病 變情況，其中9例患者確有典型勞累性心絞痛發(fā)作病史，而冠狀動脈 造影卻未見明顯管腔狹窄，但此類患者行冠脈造影時常能觀察到冠狀 動脈血流灌注較為緩慢，其timi血流常為1-11級,據(jù)此可診斷為x 綜合征，其機理可能為冠狀動脈微循環(huán)功能障礙而影響心肌血供5, 但其確切機制有待于臨床更大規(guī)模的資料進(jìn)一步加以證實。目前選擇性冠狀動脈造影仍為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可以明 確冠狀動脈狹窄病變部位、

8、范圍、程度、性質(zhì)等6。因此對于臨床 上懷疑冠心病且心電圖呈慢性持續(xù)性st-t改變的患者，應(yīng)該進(jìn)一步 檢查，必要時可行選擇性冠狀動脈造影。由于心電圖的st-t改變只 是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，故不能僅根據(jù)心電圖上出現(xiàn)了 st-t改變而草率地診斷為冠心病，而應(yīng)努力尋找引發(fā)st-t改變的疾 病或原因并作出綜合判斷才可獲得明確診斷。參考文獻(xiàn)1陳文彬診斷學(xué)m 第五版北京：人民衛(wèi)生出版社2001, 506-511.2黃大顯主編現(xiàn)代心電圖學(xué)m 第2版北京:人民軍醫(yī)出版社, 1998, 105-1403鄧玉蓮，許春萱，邱麗汶等心電圖負(fù)荷試驗對無癥狀心肌缺血 診斷的評價j 心電學(xué)雜志.1995, 14 (4):217.4黃宛主編