取水許可申請表

1、取水許可申請表編號：（ ）字登 第 號 登記單位（個人）： 登 記 日 期： 年 月 日中華人民共和國水利部監(jiān)制申請單位（個人）法定代表人詳細(xì)地址郵政編碼單位性質(zhì)主管機(jī)關(guān)申請取水理由取水工程建設(shè)依據(jù)的有關(guān)文件和資料目錄 1取水水源取水工程設(shè)計單位取水地點設(shè)計單位資質(zhì)證書號取水工程開工日期 年 月 日工期取水方式申請取水起止日期 自 年 月 日 至 年 月 日申 請 取 水 標(biāo) 的生活取水供水人口人用水定額升人·日年取水量 萬米3最大取水流量米3秒工業(yè)取水工業(yè)門類主要產(chǎn)品主要產(chǎn)品年產(chǎn)量年總產(chǎn)值萬元萬元產(chǎn)值取水量 米3萬元年取水量 萬米3最大取水流量米3秒農(nóng)業(yè)取水設(shè)計灌溉面積畝灌溉定額

2、米3畝設(shè)計保證率年取水量 萬米3最大取水流量米3秒發(fā)電取水設(shè)計引用流量 米3秒機(jī)組臺數(shù)臺年發(fā)電量 千瓦·時裝機(jī)容量千瓦年取水量 萬米3最大取水流量米3秒其它取水年取水量 萬米3最大取水流量米3秒年取水總 量萬米3取 水 量 年 內(nèi) 分 配 （萬米3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月 2水 井 工 程井 號水 源 地 點鑿井深(米)孔徑(米)申請日開采量(米3日)備 注 3提 水 工 程工程名稱設(shè)計揚程（米）水泵型號設(shè)備取水能力(米3秒)臺數(shù)設(shè)備總?cè)∷芰?米3秒)年取水總量(萬米3)備 注引 水 工 程取水建筑物名稱取水建筑物主要尺寸（米）設(shè)計引用流量(米3秒)

3、年取水總量(萬米3)備 注 4量 水設(shè) 施節(jié) 水措 施污廢水處理措施廢 水排 放工業(yè)廢水排放量噸日萬元產(chǎn)值廢水排放量噸萬元退水中含主要污染物退 水地 點 注：退水包括工業(yè)廢水、生活污水、農(nóng)業(yè)灌溉尾水等。 5取水工程位置及平面布置示意圖： 法定代表人 登記單位（個人） （簽 章） （印 章） 年 月 日 6有關(guān)部門審核意見： 主管負(fù)責(zé)人： （單位印章） （簽章） 年 月 日注：新建、改建、擴(kuò)建的建設(shè)項目，需要取用城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)地下水的，須經(jīng)當(dāng)?shù)爻鞘薪ㄔO(shè)行政主管部門審核同意并簽署意見；大中型建設(shè)項目和供水水源的地下水取水許可申請，須經(jīng)當(dāng)?shù)氐刭|(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門審核同意并簽署意見。 7取水口所在地縣級水

4、行政主管部門審核意見： 主管負(fù)責(zé)人： （單位印章） （簽章） 年 月 日取水口所在地地（市）級水行政主管地部門審核意見： 主管負(fù)責(zé)人： （單位印章） （簽章） 年 月 日取水口所在地省級水行政主管部門審核意見： 主管負(fù)責(zé)人： （單位印章） （簽章） 年 月 日 8取水口所在地流域機(jī)構(gòu)審核意見： 主管負(fù)責(zé)人： （單位印章） （簽章） 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見： 主管負(fù)責(zé)人： （單位印章） （簽章） 年 月 日取水許可證編 號 取水（ ）字 第 號取水有效期限 自 年 月 日至 年 月 日發(fā) 證 日 期 年 月 日 9填 表 說 明 一、根據(jù)取水許可制度實施辦法第十一條、第十二條、第十三條、第十

5、四條的規(guī)定填寫本表。二、本表由審批機(jī)關(guān)統(tǒng)一編號。三、“申請單位（個人）”，由一個單位（個人）興辦的取水工程，填寫該單位（個人）的名稱（姓名），由幾個單位（個人）聯(lián)合興辦的，填寫其協(xié)商推舉代表單位名稱（姓名）；單位與個人聯(lián)合興辦的，填寫單位名稱。推舉的代表應(yīng)提交有關(guān)聯(lián)合興辦單位（個人）出具的書面證明。四、“法定代表人”欄中，填寫申請單位的法定代表人姓名。五、“單位性質(zhì)”欄中應(yīng)分別填寫“國有”、“集體”、“私營”或“外商獨資”、“中外合資”、“中外合作”等。六、“取水工程建設(shè)依據(jù)有關(guān)文件和資料目錄”欄中填寫取水許可預(yù)申請書的編號、設(shè)計任務(wù)書批準(zhǔn)文號和名稱，以及其他有關(guān)文件和資料的目錄。七、“取水水源”欄中填寫取水水源類型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。八、“取水方式”欄中填寫鑿井、提水、引水及其他利用水工程或機(jī)械取水設(shè)施的各類取水形式。九、本表填寫份數(shù)為：由國務(wù)院水行政主管部門或流域機(jī)構(gòu)審批的，填寫6份；由省級水行政主管部門審批的，填寫5份；由地級