全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范

1、全國慢性病全國慢性病預(yù)預(yù)防控制工作防控制工作規(guī)規(guī)范范（征求意見稿）（征求意見稿）衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局二二一一年三月年三月目目 錄錄前前 言言.1第一章第一章 機構(gòu)、職責(zé)和人員機構(gòu)、職責(zé)和人員.3一、衛(wèi)生行政部門.3（一）衛(wèi)生部.3（二）省級衛(wèi)生行政部門.3（三）地市級衛(wèi)生行政部門.4（四）縣級衛(wèi)生行政部門.4二、疾控機構(gòu).4（一）職責(zé).4（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn).51、人員配置參考.52、人員資格.6三、專病防治機構(gòu).6四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu).7（一）職責(zé).71、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站.72、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室.8（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn).8五、醫(yī)院.8（一）職責(zé).9

2、（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn).9第二章第二章 制訂工作計劃和實施方案制訂工作計劃和實施方案.10一、目標(biāo).10二、內(nèi)容和方法.10（一）工作計劃.10（二）實施方案.11三、任務(wù).11（一）疾控機構(gòu).11（二）專病防治機構(gòu).11（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu).12（四）醫(yī)院.12四、工作流程和步驟.12五、過程質(zhì)量控制.14六、工作考核和評價.15第三章第三章 監(jiān)測與調(diào)查監(jiān)測與調(diào)查.16一、死因監(jiān)測.16（一）目標(biāo).16（二）內(nèi)容和方法.161、完善死因監(jiān)測工作規(guī)范.162、建立和完善工作網(wǎng)絡(luò).163、開展死因監(jiān)測常規(guī)工作.174、培訓(xùn)與督導(dǎo).175、漏報調(diào)查.176、資料的管理與利用.17（三）任務(wù).18

3、1、疾控機構(gòu).182、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu).203、醫(yī)院.20（四）工作流程和步驟.21（五）過程質(zhì)量控制.22（六）工作考核和評價.23二、慢性病危險因素監(jiān)測.24（一）目標(biāo).24（二）內(nèi)容和方法.241、制定和完善各級監(jiān)測方案.242、現(xiàn)場調(diào)查前準(zhǔn)備.253、培訓(xùn).254、現(xiàn)場調(diào)查與督導(dǎo).255、數(shù)據(jù)清理、分析與反饋.256、監(jiān)測結(jié)果發(fā)布和利用.25（三）任務(wù).25（四）工作流程和步驟.27（五）過程質(zhì)量控制.28（六）工作考核和評價.29三、腫瘤登記.30（一）目標(biāo).30（二）內(nèi)容和方法.301、制定腫瘤登記方案，組織培訓(xùn).302、登記資料的收集.303、登記資料的驗收和編碼.304、死亡補

4、充發(fā)病和剔除重復(fù)卡.305、腫瘤病例的隨訪.316、腫瘤登記工作的質(zhì)量與審核督導(dǎo).317、登記資料的保存與利用.31（三） 工作流程和步驟.31（四）各級任務(wù).321、國家癌癥中心.322、省級負責(zé)機構(gòu).333、縣級負責(zé)機構(gòu).33（五）質(zhì)量控制.331、數(shù)據(jù)評價.332、過程質(zhì)量控制.34（六）工作考核和評價.35四、腦卒中和心肌梗死病例報告.37（一）目標(biāo).37（二）內(nèi)容和方法.38（三）工作流程和步驟.38（四）任務(wù).391、疾控機構(gòu).392、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu).393、醫(yī)院.39（五）過程質(zhì)量控制.40（六）工作考核和評價.40五、專題調(diào)查.40第四章第四章 干預(yù)與管理干預(yù)與管理.41一、

5、危險因素控制.41（一）目標(biāo).41（二）內(nèi)容和方法.41（三）任務(wù).43（四）工作流程和步驟.44（五）過程質(zhì)量控制.45（六）工作考核和評價.45二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理.47（一）目標(biāo).47（二）內(nèi)容和方法.47（三）任務(wù).491、疾控機構(gòu).492、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu).493、醫(yī)院.50（四）工作流程和步驟.50（五）過程質(zhì)量控制.50（六）工作考核和評價.50三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理.52（一）目標(biāo).52（二）內(nèi)容和方法.52（三）任務(wù).531、疾控機構(gòu).532、專病防治機構(gòu).533、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu).534、醫(yī)院.54（四）工作流程和步驟.54（五）過程質(zhì)量控制.54（

6、六）工作考核和評價.55四、重點癌癥的早診早治.56（一）目標(biāo).56（二）內(nèi)容和方法.56（三）任務(wù).57（四）工作流程和步驟.58（五）質(zhì)量控制.58（六）考核和評估.58第五章第五章 綜合評估綜合評估.60一、目標(biāo).60二、內(nèi)容和方法.60（一）評估內(nèi)容.60（二）評估指標(biāo).61（三）采集信息.62（四）數(shù)據(jù)分析.62（五）完成慢性病評估報告.62三、任務(wù).63（一） 國家級疾控機構(gòu).63（二）省級疾控機構(gòu).63（三）市級疾控機構(gòu).63（四） 縣級疾控機構(gòu).63四、工作流程和步驟.64五、過程質(zhì)量控制.64六、工作考核和評價.65第六章第六章 信息管理信息管理.66一、目標(biāo).66二、內(nèi)容和

7、方法.66（一）慢性病信息內(nèi)容.66（二）信息來源.66（三）慢性病信息管理與利用.66三、任務(wù).67（一）疾控機構(gòu).67（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu).69（三）醫(yī)院.69四、工作流程和步驟.69五、過程質(zhì)量控制.70六、工作考核和評價.70第七章第七章 能力建設(shè)能力建設(shè).71一、目標(biāo).71二、內(nèi)容和方法.71（一）開展能力評估.71（二） 優(yōu)化資源配置.72（三） 技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo).72三、任務(wù).73（一） 疾控機構(gòu).73（二）專病防治機構(gòu).74（三） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu).75（四）醫(yī)院.76四、工作流程和步驟.77五、過程質(zhì)量控制.77六、工作考核和評價.78（一）工作指標(biāo).78（二）效果指標(biāo).

8、78附件附件 1 1：術(shù)語：術(shù)語.81前前 言言慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病” ） ，既是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高、嚴(yán)重耗費社會資源，危害勞動力人口健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。根據(jù)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 （以下簡稱“醫(yī)改意見 ” ）中關(guān)于“完善疾病預(yù)防控制體系，加強對嚴(yán)重危害人民健康的慢性病等疾病的監(jiān)測和預(yù)防控制”的要求，為充分發(fā)揮疾病預(yù)防控制機構(gòu)（以下簡稱“疾控機構(gòu)” ） 、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院等在慢性病預(yù)防控制（以下簡稱“慢性病防控” ）中的作用，明確各自職責(zé)、任務(wù)和內(nèi)容，規(guī)范慢性病防控工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，提高慢性病防控效果，特制訂

9、全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范 （以下簡稱“規(guī)范 ” ） 。規(guī)范重點圍繞嚴(yán)重危害我國人民健康的心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等 4 類疾病，對衛(wèi)生行政部門、疾控機構(gòu)、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院等開展的慢性病防控工作進行規(guī)范。疾控機構(gòu)、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院在慢性病防控中均負有重要的責(zé)任。疾控機構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定并執(zhí)行轄區(qū)慢性病預(yù)防控制規(guī)劃和實施方案，開展慢性病有關(guān)的監(jiān)測與調(diào)查工作，實施以人群為基礎(chǔ)的一級預(yù)防，協(xié)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展二、三級預(yù)防，綜合評估轄區(qū)內(nèi)慢性病工作和效果，開展科學(xué)研究、技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，促進政策出臺及多部門合作。專病防治機構(gòu)針對

10、專病開發(fā)和推廣防控適宜技術(shù)，開展有關(guān)登記與調(diào)查工作，開展科學(xué)研究、制訂專業(yè)指南，技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點開展高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理以及常見慢性病患者的診療和隨訪管理，開展對一般人群的健康教育和知識宣傳及對個體的健康咨詢活動，建立居民健康檔案，對慢性病信息進行登記報告，促進病人康復(fù)和提供轉(zhuǎn)診等服務(wù)。醫(yī)院重點提供慢性病危重急癥病人的診療和臨床預(yù)防性服務(wù)，對慢性病信息進行登記報告，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展二、三級預(yù)防，開展慢性病預(yù)防控制的有關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)及科學(xué)研究，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)等。本規(guī)范只是對有關(guān)衛(wèi)生、醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控的職責(zé)、任務(wù)、流程等提出要求，在具體實施過程中，要與國家基

11、本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及其他慢性病相關(guān)規(guī)范和指南密切聯(lián)系，將慢性病防控工作作為一個整體，有效銜接預(yù)防、治療、康復(fù)等各環(huán)節(jié)，分工協(xié)作，各負其責(zé)，最大程度提高慢性病的防控效果。慢性病的發(fā)生是各種危險因素長期積累的結(jié)果，與社會環(huán)境、經(jīng)濟、個體生活方式和生理心理因素以及醫(yī)療保健服務(wù)等關(guān)系密切，涉及生命周期的各個階段，需要采取政策和技術(shù)相結(jié)合的綜合措施，衛(wèi)生部門與政府其它部門和非政府組織密切協(xié)作，共同采取行動，才能有效遏制慢性病快速增長的趨勢。第一章第一章 機構(gòu)、職責(zé)和人員機構(gòu)、職責(zé)和人員根據(jù)醫(yī)改意見等有關(guān)文件精神，結(jié)合我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)要求，各級衛(wèi)生行政部門、疾控機構(gòu)、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

12、和醫(yī)院在預(yù)防與控制慢性病工作中應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的機構(gòu)、配備足夠人員，積極履行慢性病防控工作職責(zé)。一、衛(wèi)生行政部門 （一）衛(wèi)生部（一）衛(wèi)生部負責(zé)全國慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)： 1、制訂全國慢性病預(yù)防控制規(guī)劃綱要和工作計劃，并組織實施。2、制訂全國慢性病預(yù)防和控制工作有關(guān)的公共政策。3、加強與相關(guān)部門的溝通與協(xié)作。 4、積極爭取慢性病防控的國家重大專項，對國家重大慢性病防控項目進行監(jiān)督管理。5、建設(shè)全國慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。 6、組織全國慢性病防控工作的經(jīng)驗交流，推廣成熟的慢性病防治技術(shù)措施。7、組織開展全國慢性病防控督導(dǎo)、績效考核、評價。（二）省級衛(wèi)生行政部門（二）省級衛(wèi)生行政部門負

13、責(zé)本省慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)： 1、制訂本省慢性病預(yù)防控制工作計劃，并組織實施，保障必要的工作經(jīng)費。2、制訂本省慢性病預(yù)防和控制工作有關(guān)的公共政策。3、加強省內(nèi)相關(guān)部門的溝通與協(xié)作。 4、對本省參與的重大慢性病防控項目進行監(jiān)督管理。5、建設(shè)本省慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。 6、組織本省慢性病防控工作的經(jīng)驗交流，推廣成熟的慢性病防治技術(shù)措施。7、組織開展本省慢性病防控督導(dǎo)、績效考核、評價。（三）地市級衛(wèi)生行政部門（三）地市級衛(wèi)生行政部門負責(zé)區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)： 1、根據(jù)省級工作計劃，制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的實施方案，并組織實施，保障必要的工作經(jīng)

14、費。2、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防和控制工作有關(guān)的公共政策。3、加強區(qū)域內(nèi)相關(guān)部門的溝通與協(xié)作。 4、對區(qū)域參與的重大慢性病防控項目進行監(jiān)督管理。5、建設(shè)區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。 6、組織開展區(qū)域內(nèi)慢性病防控督導(dǎo)、績效考核、評價。（四）縣級衛(wèi)生行政部門（四）縣級衛(wèi)生行政部門負責(zé)區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)： 1、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制工作的實施方案，并組織實施，保障必要的工作經(jīng)費。2、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防和控制工作有關(guān)的公共政策。3、加強區(qū)域內(nèi)相關(guān)部門的溝通與協(xié)作。 4、對區(qū)域參與的重大慢性病防控項目進行監(jiān)督管理。5、建設(shè)區(qū)域內(nèi)慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。 6、組織開展區(qū)域內(nèi)慢性病

15、防控督導(dǎo)、績效考核、評價。二、疾控機構(gòu)（一）職責(zé)（一）職責(zé)1、負責(zé)執(zhí)行慢性病防控規(guī)劃和方案，發(fā)揮業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用，為制定和發(fā)展政策提供技術(shù)支持，協(xié)助衛(wèi)生行政部門制訂慢性病防控規(guī)劃。2、負責(zé)制訂本機構(gòu)慢性病防控工作的年度計劃和實施方案。3、承擔(dān)慢性病及其危險因素等的監(jiān)測與調(diào)查工作，定期發(fā)布信息，預(yù)測我國慢性病發(fā)病和死亡、疾病負擔(dān)、危險因素流行和發(fā)展趨勢。 。4、針對慢性病發(fā)生的危險因素，組織開展以人群為基礎(chǔ)的慢性病防控的健康促進活動。5、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院開展的慢性病防控工作進行考核與評價。6、對下級疾控機構(gòu)開展慢性病防控工作給予技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。7、承擔(dān)慢性病防控工作的業(yè)務(wù)信息管

16、理與綜合評估。8、開展慢性病防控相關(guān)的科學(xué)研究。9、承擔(dān)慢性病防控有關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的制訂及推廣應(yīng)用。各級疾控機構(gòu)在上述 9 個方面的職責(zé)各有所側(cè)重。國家級疾控機構(gòu)重點獲得國家代表性的慢性病監(jiān)測、干預(yù)和能力的相關(guān)信息，評估全國慢性病和相關(guān)危險因素的流行情況與變化趨勢、防控能力與應(yīng)對、防控效果等。開展政策策略研究，為國家制定相關(guān)政策提供技術(shù)支持，促進國家相關(guān)政策的出臺和改進。開展科學(xué)研究，研發(fā)干預(yù)的適宜技術(shù)和工具，制定和推廣技術(shù)規(guī)范和指南。省級疾控機構(gòu)和地市級疾控機構(gòu)重點獲得轄區(qū)代表性的監(jiān)測數(shù)據(jù)，完成轄區(qū)的慢性病綜合評估報告，促進轄區(qū)相關(guān)政策的出臺和改進；組織轄區(qū)以人群為基礎(chǔ)的和以基層為基

17、礎(chǔ)的慢性病及相關(guān)危險因素的干預(yù)控制工作，開展常規(guī)督導(dǎo)和評價；結(jié)合轄區(qū)特點開展科學(xué)研究；推廣技術(shù)規(guī)范和技指南，對轄區(qū)的慢性病防控隊伍進行培訓(xùn)，提高轄區(qū)慢性病監(jiān)測和干預(yù)的工作質(zhì)量等?？h級疾控機構(gòu)重點獲得縣區(qū)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，完成縣區(qū)的慢性病綜合評估報告；制定縣區(qū)慢性病干預(yù)的活動計劃，按照國家和地方技術(shù)規(guī)范和指南，實施健康教育與健康促進項目，重點開展以人群為基礎(chǔ)的干預(yù)活動，促進縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病預(yù)防控制工作，并對其進行管理和考核；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院慢性病登記報告等進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核，促進縣區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)1 1、人員配置參考、人員配置參考各級

18、疾控機構(gòu)依據(jù)其職責(zé)和工作任務(wù)，結(jié)合慢性病監(jiān)測、干預(yù)和管理三大核心崗位，合理配置專業(yè)技術(shù)工作人員從事慢性病防控工作。以下是省、市、縣級疾控機構(gòu)慢性病防控人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）省級機構(gòu)至少應(yīng)配置 20 名專業(yè)技術(shù)人員。（2）地市級機構(gòu)至少應(yīng)配置 6 名專業(yè)技術(shù)人員，其中慢性病監(jiān)測 2 人、干預(yù) 2 人、綜合與內(nèi)部管理 2 人。（3）縣級機構(gòu)至少應(yīng)配置 3 名專業(yè)技術(shù)人員，其中慢性病監(jiān)測 1 人、干預(yù)1 人、綜合管理 1 人。各地可以結(jié)合本地行政區(qū)劃、所在地域服務(wù)人口、本地慢性病流行情況、服務(wù)半徑、服務(wù)內(nèi)容、交通狀況等情況，在上述參考標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上作適當(dāng)調(diào)整。2 2、人員資格、人員資格各省、地市和縣

19、級疾控機構(gòu)的慢性病防控專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生檢驗等專業(yè)資質(zhì)，通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或衛(wèi)生檢驗等考試，并經(jīng)過縣級以上業(yè)務(wù)主管部門組織的專業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。三、專病防治機構(gòu)國家設(shè)立國家心血管病中心、國家癌癥中心和全國腦血管病防治辦公室及其他專病防治機構(gòu)，承擔(dān)專病防治工作。各地根據(jù)實際情況，建立各級專病防治機構(gòu)或是指定?？?綜合醫(yī)院承擔(dān)本地區(qū)慢性病的預(yù)防、治療與康復(fù)以及技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作。專病防治機構(gòu)的具體職責(zé)如下：1、協(xié)助衛(wèi)生行政部門制訂和執(zhí)行全國專病防治規(guī)劃，開展相關(guān)政策研究，制訂相關(guān)指南、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2、負責(zé)制訂機構(gòu)專病防控工作的年度計劃和

20、實施方案。3、負責(zé)在全人群中專病知識和預(yù)防知識的宣傳和教育，大力推行專病一級預(yù)防工作。4、建立國家專病人群監(jiān)測和隨訪信息系統(tǒng)，定期發(fā)布信息，預(yù)測我國專病發(fā)病和死亡、疾病負擔(dān)、危險因素流行和發(fā)展趨勢。5、負責(zé)開展重點地區(qū)和人群的專病早期的診斷和篩查工作。6、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院開展的專病防控工作進行考核與評價。7、負責(zé)對下級專病防治機構(gòu)開展專病防控工作給予技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。8、開展專病基礎(chǔ)科學(xué)研究和研究成果轉(zhuǎn)化，示范、推廣適宜有效的防治技術(shù)和措施。9、開展心血管病基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防及管理的培訓(xùn)活動，推動學(xué)術(shù)交流，開展國際合作。國家級專病防治機構(gòu)重點掌握全國的專病防治基本狀況，及時為國家提供專

21、病防控的可靠數(shù)據(jù)。確定國家專病研究的發(fā)展方向，發(fā)展專病防治的新技術(shù)和新方法，協(xié)助制定并組織落實全國專病防控政策和計劃，推廣適宜有效的防治技術(shù)，指導(dǎo)全國專病防治工作。建立專病防治的教育和人才培養(yǎng)基地，培養(yǎng)專病防治專門人才，推動國內(nèi)、外專病研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流與合作。省級專病防治機構(gòu)和地市級專病防治機構(gòu)重點掌握省、地區(qū)防治基本狀況，發(fā)布專病防控信息，提高公眾的專病防控意識。確定本轄區(qū)專病研究的發(fā)展方向，制定并組織落實當(dāng)?shù)氐膶２》揽卣吆陀媱潱茝V適宜有效的防治技術(shù)，建立教育和人才培養(yǎng)基地，培養(yǎng)專門人才，加強標(biāo)準(zhǔn)化的專病預(yù)防和診治的實施。縣級專病防治機構(gòu)重點是開展本縣區(qū)專病的發(fā)病死亡生存以及危險因素的

22、信息收集，通過健康教育和宣傳提高公眾的專病防控知曉率，推廣適宜有效的防治技術(shù)，開展專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)工作，推廣標(biāo)準(zhǔn)化的專病預(yù)防、診斷和治療。四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是慢性病防控網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。（一）職責(zé)（一）職責(zé)1 1、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站（1）承擔(dān)高血壓、糖尿病等慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）承擔(dān)慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、干預(yù)指導(dǎo)和管理工作。（3）提供臨床預(yù)防性服務(wù)，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測定等，并配備必要的檢測設(shè)備，包括體重秤、BMI 尺、腰圍

23、尺、血糖儀、血壓計等。（4）建立居民健康檔案，實行動態(tài)管理。（5）對轄區(qū)居民開展健康教育，開設(shè)健康課堂，配合宣傳日開展宣傳活動。（6）承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致后遺癥和殘疾的康復(fù)工作，包括康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護理等服務(wù)。（7）開展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。2 2、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室（1）承擔(dān)高血壓、糖尿病等慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）承擔(dān)慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、干預(yù)指導(dǎo)和管理工作。（3）提供臨床預(yù)防性服務(wù)，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測定等，并配備必要的檢測設(shè)備，包括體重秤、BMI 尺、腰圍尺、血糖儀

24、、血壓計等。（4）對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設(shè)健康課堂，配合宣傳日開展宣傳活動。（5）建立居民健康檔案，實行動態(tài)管理。（6）承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致后遺癥和殘疾的康復(fù)工作，包括康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護理等服務(wù)。（7）開展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。（8）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對村衛(wèi)生室慢性病防控的指導(dǎo)和管理。（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)組成包括公衛(wèi)、臨床、護理專業(yè)人員服務(wù)團隊提供服務(wù)，并在公共衛(wèi)生科或預(yù)防保健科指定 1 名專門人員負責(zé)組織和管理該機構(gòu)開展慢性病防控工作。要求人員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護理資格，并接受過業(yè)

25、務(wù)主管部門組織的相關(guān)防治技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。村衛(wèi)生室也應(yīng)按照上級要求，開展慢性病防控工作。五、醫(yī)院醫(yī)院包括醫(yī)改意見中提及的城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院。（一）職責(zé)（一）職責(zé)1、落實 35 歲以上患者首診測血壓制度。2、對有關(guān)慢性病病例進行登記和報告，包括死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。3、開展健康教育和知識宣傳，包括院內(nèi)板報和宣傳畫張貼、宣傳日活動、健康課堂、診療過程中的咨詢、教育等。4、承擔(dān)對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和防治指導(dǎo)。5、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制。6、開展慢性病有關(guān)的健康咨詢，包括開設(shè)專門的咨詢門診和咨詢熱線。（二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)（

26、二）人員配置參考標(biāo)準(zhǔn)指定至少 1 名專門人員，負責(zé)組織和管理醫(yī)院開展慢性病防控工作。要求人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并接受過業(yè)務(wù)主管部門組織的相關(guān)防治技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第二章第二章 制訂工作計劃和實施方案制訂工作計劃和實施方案疾控機構(gòu)、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院履行著不同的慢性病預(yù)防與控制工作職責(zé)和任務(wù)，應(yīng)根據(jù)各自的職責(zé)任務(wù)制訂工作計劃和實施方案。一、目標(biāo)按照各級政府或衛(wèi)生行政部門的工作要求，疾控機構(gòu)、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院制訂年度工作計劃與實施方案，明確年度慢性病預(yù)防控制工作目標(biāo)、重點內(nèi)容、預(yù)期成果與時間安排，完善保障機制，確保各類機構(gòu)履行自身工作職責(zé)和慢

27、性病預(yù)防控制工作的有序開展。二、內(nèi)容和方法（一）工作計劃（一）工作計劃根據(jù)上級或本級政府或衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生方針政策、慢性病防控規(guī)劃、工作重點、機構(gòu)職責(zé)，結(jié)合轄區(qū)特點，以自身機構(gòu)職責(zé)和工作范圍為基礎(chǔ)，確定慢性病預(yù)防控制工作重點，制定一段時間（通常為“年度”）的具體工作計劃與實施步驟。內(nèi)容一般包括：1、背景與依據(jù)：工作計劃制定的現(xiàn)實意義與政策依據(jù)。2、工作目標(biāo)與指標(biāo)：工作計劃期望達到的效果與階段性指標(biāo)。3、主要任務(wù)：為達到工作目標(biāo)需要完成的工作任務(wù)。4、具體措施：為完成主要工作任務(wù)需要采取的措施。5、保障措施：人、財、物等方面的管理與保障。6、時間進度：各項具體工作步驟與時間安排。7、考核與評價

28、：明確考核與評價的執(zhí)行部門、主要內(nèi)容和方法等。（二）實施方案（二）實施方案根據(jù)工作計劃，針對特定工作制定具體實施措施與辦法，提高工作可操作性和執(zhí)行性。內(nèi)容一般包括：1、工作目標(biāo)：工作期望達到的具體效果和階段性目標(biāo)及指標(biāo)。2、工作內(nèi)容與方法：具體需要完成的各項工作、方法及要求。3、實施步驟：工作執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、時間進度等。4、組織落實：保證實施的人、財、物等方面的管理與保障。5、質(zhì)量控制：對各個環(huán)節(jié)工作質(zhì)量進行控制的方法。6、時間進度：完成工作的時間安排。7、評估：對工作開展的過程、產(chǎn)出和效果進行評估。三、任務(wù)（一）疾控機構(gòu)（一）疾控機構(gòu)1、各級疾控機構(gòu)根據(jù)本級工作職責(zé)，于每年年初制訂本年度慢性

29、病防控工作計劃，并組織實施。2、各級疾控機構(gòu)根據(jù)工作任務(wù)和職責(zé)，制訂對自身、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院開展相關(guān)慢性病預(yù)防控制工作執(zhí)行情況的考核與評價計劃。3、根據(jù)工作計劃和實際需要，制定相關(guān)工作實施方案，并組織實施。4、指導(dǎo)下一級疾控機構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定慢性病預(yù)防控制工作計劃和實施方案。5、協(xié)助衛(wèi)生行政部門對慢性病預(yù)防控制工作計劃和實施方案的執(zhí)行情況進行考核與評價。（二）專病防治機構(gòu)（二）專病防治機構(gòu)1、各級專業(yè)防治根據(jù)本級工作職責(zé)，于每年年初制訂本年度慢性病防控工作計劃，并組織實施。2、根據(jù)工作計劃和實際需要，制定相關(guān)工作實施方案，并組織實施。3、各級專病防治機構(gòu)根據(jù)工作任務(wù)和職責(zé)，制訂對

30、自身和下級機構(gòu)開展相關(guān)慢性病預(yù)防控制工作執(zhí)行情況的考核與評價計劃。4、指導(dǎo)下一級專病防治機構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)院制定相關(guān)的慢性病預(yù)防控制工作計劃和實施方案。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1、根據(jù)自身職責(zé)，于每年年初制訂本年度慢性病預(yù)防控制工作計劃，并組織實施。2、根據(jù)工作計劃和實際需要，制訂實施方案，并組織實施。3、將需要與疾控機構(gòu)和醫(yī)院協(xié)作開展工作的有關(guān)工作計劃和實施方案通報相關(guān)部門備案。4、對自身工作計劃的執(zhí)行情況予以考核與評價。5、接受和配合疾控機構(gòu)對有關(guān)工作開展考核與評價。（四）醫(yī)院（四）醫(yī)院1、根據(jù)自身職責(zé)，于每年年初制訂本年度慢性病預(yù)防控制工作計劃，并組織實施。2

31、、根據(jù)工作計劃和實際需要，制訂實施方案，并組織實施。3、將需要與疾控機構(gòu)和基層協(xié)作開展工作的有關(guān)工作計劃和實施方案通報相關(guān)部門備案。4、對自身工作計劃的執(zhí)行情況予以考核與評價。5、接受和配合疾控機構(gòu)對有關(guān)工作開展考核與評價。四、工作流程和步驟（一）成立工作計劃和實施方案起草工作組，指定專人負責(zé)起草工作。組長由該機構(gòu)分管慢性病防控工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，相關(guān)業(yè)務(wù)科室的工作人員參與起草，可邀請系統(tǒng)內(nèi)外有關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)和專家參加。（二）收集有關(guān)政策和技術(shù)資料，結(jié)合轄區(qū)慢性病流行形勢，分析轄區(qū)慢性病防控現(xiàn)狀，明確本年度慢性病防控工作目標(biāo)和重點。（三）完成制訂慢性病預(yù)防控制工作計劃。（四）根據(jù)工作計劃，對各項具體工

32、作制定相應(yīng)的實施方案。制訂工作計劃的流程圖如下。成立工作組機構(gòu)職責(zé)慢性病有關(guān)文件上級工作計劃組織實施明確工作任務(wù)確定工作目標(biāo)本轄區(qū)慢性病防控形勢工作計劃草稿工作計劃定稿專家論證與咨詢機構(gòu)論證、征求意見圖 2-1 慢性病預(yù)防控制工作計劃制訂流程圖五、過程質(zhì)量控制具體內(nèi)容見下表。表 2-1 過程質(zhì)量控制表關(guān)關(guān) 鍵鍵 步步 驟驟關(guān)關(guān) 鍵鍵 點點質(zhì)質(zhì) 控控 指指 標(biāo)標(biāo)成立工作組工作組的成員要求由分管領(lǐng)導(dǎo)及熟悉慢性病預(yù)防控制和相關(guān)工作的專業(yè)人員組成收集資料資料收集應(yīng)全面，內(nèi)容應(yīng)真實、完整，分析應(yīng)準(zhǔn)確，特別是轄區(qū)資料確定計劃和方案的目標(biāo)開展調(diào)查研究對未掌握又必需掌握的情況進行調(diào)查研究確定計劃的主要任務(wù)任務(wù)

33、的內(nèi)容主要任務(wù)是否能完成計劃目標(biāo)確定方案的實施步驟實施步驟的科學(xué)性與可操作性制定過程中須經(jīng)過專家反復(fù)論證 確定計劃和方案的保障措施人、財、物等方面的組織管理與保障機構(gòu)和人員責(zé)任是否明確六、工作考核和評價工作計劃和實施方案制訂的考核與評價要點包括：資料收集的完整性與全面性，流程制定的規(guī)范性，策略和措施的可行性；工作計劃和實施方案目標(biāo)的科學(xué)性、措施可行性、時間安排合理性、保障措施可及性。根據(jù)考核結(jié)果、上級督導(dǎo)檢查的結(jié)論以及本單位職工和社會各方面的反映，對年度工作計劃和實施方案的執(zhí)行情況給予總體評價?？己私Y(jié)果可以作為績效考核和績效支付的依據(jù)。第三章第三章 監(jiān)測與調(diào)查監(jiān)測與調(diào)查建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)

34、，是動態(tài)掌握我國居民慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素的流行狀況和變化趨勢，確定慢性病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域，制定政策和評價干預(yù)措施效果的重要基礎(chǔ)。我國慢性病有關(guān)監(jiān)測的框架包括：死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、發(fā)病和患病登記、居民營養(yǎng)監(jiān)測、國民體質(zhì)監(jiān)測、特定人群（孕產(chǎn)婦、兒童、青少年）營養(yǎng)或行為監(jiān)測、人口和出生資料的收集等內(nèi)容。監(jiān)測系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)納入大的信息系統(tǒng)，進行統(tǒng)一維護。本章重點對死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、腫瘤登記、心腦血管事件登記等工作進行規(guī)范。一、死因監(jiān)測（一）目標(biāo)（一）目標(biāo)建立和完善各級死因監(jiān)測系統(tǒng)，了解居民死亡情況，確定主要死因分布及其變化趨勢，為確定慢性病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域，制定政

35、策和評價干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。（二）內(nèi)容和方法（二）內(nèi)容和方法1 1、完善死因監(jiān)測工作規(guī)范、完善死因監(jiān)測工作規(guī)范根據(jù)死因監(jiān)測技術(shù)要求和當(dāng)前死因監(jiān)測工作現(xiàn)狀，結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域最新進展，不斷完善死因監(jiān)測工作規(guī)范。2 2、建立和完善工作網(wǎng)絡(luò)、建立和完善工作網(wǎng)絡(luò)建立從中國疾控中心、到省、地市、縣區(qū)級疾控中心，覆蓋所有醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的死因監(jiān)測工作網(wǎng)絡(luò)。并開展與公安、民政、婦幼和計生部門的合作。對于院外死亡的病例，應(yīng)建立村（居委會） 、鄉(xiāng)（街道） 、縣（區(qū)）逐級死因數(shù)據(jù)報告網(wǎng)絡(luò)，確保死因判定的準(zhǔn)確性。3 3、開展死因監(jiān)測常規(guī)工作、開展死因監(jiān)測常規(guī)工作各級各類醫(yī)院包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為死因監(jiān)測工作的責(zé)任

36、報告單位。對于院內(nèi)死亡，由臨床醫(yī)生填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，并由專人通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)填報死亡個案信息。對于院外死亡，應(yīng)建立村（居委會） 、鄉(xiāng)（街道） 、縣（區(qū)）逐級死因數(shù)據(jù)報告網(wǎng)絡(luò)，由村醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保人員報告死亡數(shù)，防保人員和臨床醫(yī)生負責(zé)開展死因流行病學(xué)調(diào)查，填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，并通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)填報死亡個案信息?？h級疾控機構(gòu)檢查死亡醫(yī)學(xué)證明書和死因診斷書的填寫質(zhì)量，根據(jù)審核結(jié)果，定期向鄉(xiāng)一級反饋數(shù)據(jù)質(zhì)量，并開展經(jīng)常性的培訓(xùn)工作?？h級、地市級、省級、國家級疾控中心按規(guī)范要求審核死亡卡片信息，并避免重復(fù)報告卡片。4 4、培訓(xùn)與督導(dǎo)、培訓(xùn)與督導(dǎo)編寫和更新死因監(jiān)

37、測、漏報調(diào)查、督導(dǎo)檢查等的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材，包括教程、試卷等，定期對監(jiān)測工作人員進行技術(shù)培訓(xùn)，提高監(jiān)測隊伍工作能力。制定死因監(jiān)測工作督導(dǎo)方案和統(tǒng)一的工作流程，組織人員對疾控機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院等單位的死因監(jiān)測工作進行督導(dǎo)與檢查。完成督導(dǎo)檢查報告并及時反饋到相關(guān)部門，提高監(jiān)測工作質(zhì)量。5 5、漏報調(diào)查、漏報調(diào)查漏報調(diào)查既包括了解數(shù)據(jù)的完整性，也包括復(fù)查死因診斷的準(zhǔn)確性。需要制定漏報調(diào)查實施方案，定期抽取樣本，開展漏報調(diào)查工作；對漏報情況進行評估，合理使用漏報調(diào)查結(jié)果對常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行校正，評價死因監(jiān)測工作的質(zhì)量。6 6、資料的管理與利用、資料的管理與利用定期備份監(jiān)測數(shù)據(jù)，并按照數(shù)據(jù)管理要求長

38、期保存；制訂數(shù)據(jù)分析方案；分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，定期完成常規(guī)分析報告，及時上報和反饋信息。建立數(shù)據(jù)共享和使用的機制，制定相關(guān)制度，按照規(guī)定使用數(shù)據(jù)和提供信息咨詢服務(wù)。（三）任務(wù)（三）任務(wù)1 1、疾控機構(gòu)、疾控機構(gòu)（1 1）國家級疾控機構(gòu)國家級疾控機構(gòu)中國疾控中心負責(zé)建立和完善死因監(jiān)測系統(tǒng)，制定和完善死因監(jiān)測工作規(guī)范和技術(shù)方案。制定培訓(xùn)計劃，組織開展死因監(jiān)測工作的省級師資培訓(xùn)和對國家疾病監(jiān)測點監(jiān)測人員的培訓(xùn)。對省級和監(jiān)測點死因監(jiān)測工作提供技術(shù)指導(dǎo)，開展現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，了解死因監(jiān)測現(xiàn)場工作開展情況，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。及時審核網(wǎng)絡(luò)報告數(shù)據(jù)，定期（月、季度、半年、年）對死亡數(shù)據(jù)、人口資料進行質(zhì)量評價，編制質(zhì)量

39、分析報告，促進提高死因網(wǎng)絡(luò)報告數(shù)據(jù)質(zhì)量。定期對國家疾病監(jiān)測點死因監(jiān)測工作進行漏報調(diào)查，對全國死因監(jiān)測漏報情況進行評估，校正監(jiān)測結(jié)果。負責(zé)全國死因監(jiān)測點死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和年度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報告，及時反饋給各省及數(shù)據(jù)報告地區(qū)。負責(zé)全國死因登記信息系統(tǒng)的維護，備份國家數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。開展國際合作和應(yīng)用性科學(xué)研究，促進死因監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展。（2 2）省級疾控機構(gòu)省級疾控機構(gòu)按照上級死因監(jiān)測方案和技術(shù)規(guī)范的要求，完成轄區(qū)內(nèi)國家疾病監(jiān)測點的死因監(jiān)測工作。參照國家監(jiān)測方案，結(jié)合本省實際情況，建立代表本省的死因監(jiān)測系統(tǒng)。制定和完善省級死因監(jiān)

40、測工作規(guī)范和技術(shù)方案，提供技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。開展現(xiàn)場督導(dǎo)，確保本省死因監(jiān)測的工作質(zhì)量。開展定期（月、季度、半年、年）的死因報告信息質(zhì)量評價。制定死因漏報調(diào)查工作方案，定期對全省死因監(jiān)測工作進行漏報調(diào)查，開展評價，校正監(jiān)測結(jié)果。負責(zé)本省死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和年度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報告，及時反饋給各市及數(shù)據(jù)報告地區(qū)。負責(zé)本省死因登記信息系統(tǒng)的維護，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。（3 3）市級疾控機構(gòu)市級疾控機構(gòu)按照上級死因監(jiān)測工作規(guī)范和技術(shù)方案的要求，完成轄區(qū)內(nèi)疾病監(jiān)測點的死因監(jiān)測工作。參照上級監(jiān)測方案，結(jié)合本市實際情況，建立代表本市的死

41、因監(jiān)測系統(tǒng)。提供針對性的技術(shù)培訓(xùn)和經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；開展現(xiàn)場督導(dǎo)，確保本市死因監(jiān)測各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量。開展定期（月、季度、半年、年）的死因報告信息質(zhì)量評價。制定死因漏報調(diào)查工作方案，定期對全市死因監(jiān)測工作進行漏報調(diào)查，開展評價，校正監(jiān)測結(jié)果。負責(zé)本市死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和年度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報告，及時反饋給各縣。負責(zé)本市死因登記信息系統(tǒng)的維護，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。（4 4）縣級疾控機構(gòu)縣級疾控機構(gòu)按照上級死因監(jiān)測工作規(guī)范和技術(shù)方案的要求，結(jié)合本縣實際，制定本縣死因監(jiān)測工作方案，并指定專門人員負責(zé)組織開展本縣死因監(jiān)測常規(guī)工作。開展

42、轄區(qū)內(nèi)死因監(jiān)測工作的業(yè)務(wù)管理，對醫(yī)療機構(gòu)和其它責(zé)任報告單位開展有關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。及時審核轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和其他責(zé)任報告單位報告的死因個案信息。承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)不具備網(wǎng)絡(luò)報告條件的責(zé)任報告單位死因個案信息的網(wǎng)絡(luò)報告。對本縣各醫(yī)療機構(gòu)和責(zé)任報告單位的死因報告工作進行現(xiàn)場督導(dǎo)，撰寫督導(dǎo)報告并及時反饋。定期將本縣上一年度分年齡和性別的人口等資料上報上級疾控機構(gòu)。負責(zé)本轄區(qū)死因個案信息的收集、分析和反饋。動態(tài)監(jiān)視本轄區(qū)不明原因死亡病例信息，及時向有關(guān)部門報告監(jiān)測結(jié)果，同時向下級機構(gòu)反饋相關(guān)信息。負責(zé)本轄區(qū)死因登記信息報告網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的維護，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全。根據(jù)上級要求，開展本轄區(qū)死因監(jiān)測漏報

43、調(diào)查。2 2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（1 1）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指定專門人員負責(zé)所轄街道的死因監(jiān)測常規(guī)和管理工作；收集所轄服務(wù)站的死因登記信息，統(tǒng)一上報；對死因明確的個案直接網(wǎng)報；對死亡原因不明的個案，開展死因推斷并進行網(wǎng)絡(luò)直報；接到縣區(qū)級疾控機構(gòu)反饋的有關(guān)死亡原因不明的個案，應(yīng)給予及時復(fù)核。定期將所轄各街道上一年度分年齡和性別的人口等資料上報區(qū)疾控機構(gòu)。（2 2）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定專門人員負責(zé)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)的死因監(jiān)測常規(guī)和管理工作；收集所轄村衛(wèi)生室的死因登記信息，統(tǒng)一上報；對死因明確的個案直接網(wǎng)絡(luò)直報；對死亡原因不清的個案，開展死因推斷并進行網(wǎng)絡(luò)

44、直報；接到縣區(qū)級疾控機構(gòu)反饋回的有關(guān)死亡原因不清楚的個案，應(yīng)給予及時復(fù)核。定期將所轄各村上一年度分年齡和性別的人口等資料上報縣疾控機構(gòu)。（3 3）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站指定專門人員負責(zé)本站出具的死亡證明，按照要求，定期上報到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。接到上級反饋回的信息或死亡原因不清楚的個案，及時復(fù)核。（4 4）村衛(wèi)生室）村衛(wèi)生室收集本村死亡個案情況，對沒有明確診斷的，根據(jù)死因推斷量表進行死亡推斷，按照要求，定期上報到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。接到上級反饋回的信息或死亡原因不清楚的個案，及時復(fù)核。3 3、醫(yī)院、醫(yī)院建立醫(yī)院內(nèi)規(guī)范化的死因登記報告流程和步驟，規(guī)范化填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，定期進行院

45、內(nèi)考核和評價。指定專門人員定期收集院內(nèi)出具的死亡證明，并給予審核，審核合格后通過網(wǎng)絡(luò)進行直報，并及時復(fù)核反饋的信息。（四）工作流程和步驟（四）工作流程和步驟死因信息報告流程如下。圖 3-1 死因信息報告流程圖院（縣及以上）內(nèi)正常死亡由診治醫(yī)生填寫死亡證院外正常死亡由村（社區(qū)）醫(yī)生收集死亡信息非正常死亡根據(jù)公安部門出具證明填寫死亡證網(wǎng)絡(luò)報告鄉(xiāng)（街道）醫(yī)生審核填寫死亡證縣（區(qū)）CDC 審核,編碼國家 CDC 審核省級 CDC 審核 反饋反饋反饋反饋反饋（五）過程質(zhì)量控制（五）過程質(zhì)量控制1、建立死因監(jiān)測質(zhì)量控制工作體系：制訂質(zhì)量控制工作制度、建立質(zhì)量控制評價指標(biāo)體系、制訂質(zhì)量控制工作標(biāo)準(zhǔn)流程，開展

46、規(guī)范化的質(zhì)量控制工作，確保死因診斷準(zhǔn)確和死亡案例報告完整。2、網(wǎng)絡(luò)報告資料質(zhì)量控制：通過網(wǎng)絡(luò)對死因監(jiān)測數(shù)據(jù)進行實時審核，對各報告地區(qū)存在的問題進行定期或不定期通報，督促改進工作中存在的問題。3、現(xiàn)場質(zhì)量控制：開展漏報調(diào)查、現(xiàn)場督導(dǎo)檢查與考核評價、專項培訓(xùn)等。表 3-1 死因監(jiān)測過程質(zhì)量控制表工作項目工作項目關(guān)鍵控制點關(guān)鍵控制點標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)要求完善死因監(jiān)測工作技術(shù)規(guī)范修訂過程與記錄記錄參與人員名單；記錄修訂過程和不同版本；歸檔所有相關(guān)文件資料，如會議紀(jì)要和專家論證意見等人員培訓(xùn)培訓(xùn)教材、培訓(xùn)效果評估、培訓(xùn)完成率使用標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)資料；統(tǒng)一教程和考核標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)完成率=100%；受訓(xùn)人員合格率95%；完成

47、培訓(xùn)總結(jié)國家級、省級和地市級分別每年至少舉辦 1 次培訓(xùn)；縣級 2-3 次，覆蓋本縣所有死因報告人員督導(dǎo)檢查及考核評價方案、落實、產(chǎn)出使用統(tǒng)一的現(xiàn)場督導(dǎo)工作方案；備案督導(dǎo)工作記錄；產(chǎn)出督導(dǎo)報告，并反饋國家級現(xiàn)場督導(dǎo)每年至少覆蓋 10 個省份；省級 1/3 地市；市級 1/2 區(qū)縣；區(qū)縣級覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心漏報調(diào)查調(diào)查戶數(shù)調(diào)查戶數(shù)不小于 2000 戶/縣；校正本地死因監(jiān)測結(jié)果死因診斷死因診斷準(zhǔn)確性通過回顧死亡醫(yī)學(xué)證明書,發(fā)現(xiàn)診斷錯誤的比例技術(shù)支持覆蓋面系統(tǒng)內(nèi)各級相關(guān)單位數(shù)據(jù)審核分析數(shù)據(jù)儲存檢查數(shù)據(jù)儲存的情況，察看數(shù)據(jù)備份管理，安全措施，數(shù)據(jù)集制作的情況數(shù)據(jù)共享利用

48、數(shù)據(jù)利用數(shù)據(jù)對外公布的情況，其他部門使用數(shù)據(jù)的規(guī)定和數(shù)據(jù)提供情況（六）工作考核和評價（六）工作考核和評價 死因監(jiān)測工作各級考核內(nèi)容及指標(biāo)見表 3-2。表 3-2 死因監(jiān)測工作各級考核和評價表考核考核機構(gòu)機構(gòu)考核考核對象對象項目項目內(nèi)容內(nèi)容評價指標(biāo)評價指標(biāo)指標(biāo)的基本含義和測算公式指標(biāo)的基本含義和測算公式參考值參考值上級任務(wù)完成情況根據(jù)上級監(jiān)測框架應(yīng)完成的監(jiān)測工作及時準(zhǔn)確監(jiān)測點的代表性監(jiān)測點數(shù)量、分布和覆蓋范圍合理，能夠代表轄區(qū)監(jiān)測結(jié)果要求省級、建議市級監(jiān)測系統(tǒng)完整率實際納入監(jiān)測的單位/應(yīng)納入監(jiān)測的單位100%100%工作指標(biāo)督導(dǎo)覆蓋率督導(dǎo)點數(shù)/監(jiān)測點總數(shù)100%30%漏報調(diào)查覆蓋率實際開展漏報調(diào)

49、查監(jiān)測點數(shù)/監(jiān)測點總數(shù)95%漏報調(diào)查樣本量每個監(jiān)測點的抽查戶數(shù)2000專題調(diào)查工作質(zhì)量評價有無有監(jiān)測報告季度和年度報告有數(shù)據(jù)報告率實際報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位數(shù)/應(yīng)報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位點數(shù)100%95%及時率實際按時報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位數(shù)/應(yīng)按時報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位數(shù)100%90%合格率數(shù)據(jù)符合要求監(jiān)測單位數(shù)/報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位數(shù)100%95%國家、省級、地區(qū)級疾控中心下一級疾控中心監(jiān)測結(jié)果指標(biāo)粗死亡率監(jiān)測區(qū)域報告死亡數(shù)/監(jiān)測區(qū)域覆蓋人口數(shù)6監(jiān)測結(jié)果指標(biāo)不明原因死亡比例死因編碼為 R00-R99 報告死亡數(shù)/總報告死亡數(shù)100%5%死亡證填寫死亡證項目填寫錯誤或不完整、死因填寫不規(guī)范或邏輯錯誤者的比例5%ICD-1

50、0 編碼ICD-10 編碼錯誤的比例5%各級疾控中心死亡報告單位質(zhì)量控制指標(biāo)死亡原因判斷死亡原因錯誤判斷率5%數(shù)據(jù)管理和利用的權(quán)限和責(zé)任明文規(guī)定有國家、省級、地區(qū)級疾控中心下一級疾控中心數(shù)據(jù)管理和利用數(shù)據(jù)維護及數(shù)據(jù)安全定期維護和安全備份，每年完成上年度數(shù)據(jù)集制作，并實現(xiàn)共享有在規(guī)定范圍內(nèi)共享使用數(shù)據(jù)集有數(shù)據(jù)利用每年完成上一年度監(jiān)測報告是其它工作資料完成情況死因監(jiān)測工作培訓(xùn)教材、死亡漏報調(diào)查工作方案、死因監(jiān)測工作督導(dǎo)方案、相關(guān)表格（督導(dǎo)考核表格，培訓(xùn)記錄表等） 、季度和年度分析報告、死因監(jiān)測工作計劃和總結(jié)、死因監(jiān)測年報、督導(dǎo)考核報告、漏報調(diào)查報告有二、慢性病危險因素監(jiān)測慢性病危險因素監(jiān)測內(nèi)容主要

51、包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動、體重控制情況，以及身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖、血脂（膽固醇、甘油三酯）等。各級 CDC 應(yīng)從本地區(qū)的實際情況出發(fā)，逐步建立起能反映本地區(qū)慢性病危險因素流行水平及變化趨勢的慢性病危險因素監(jiān)測系統(tǒng)。（一）目標(biāo)（一）目標(biāo)建立和完善各級慢性病危險因素監(jiān)測系統(tǒng)，動態(tài)掌握居民慢性病相關(guān)危險因素的流行狀況和變化趨勢，預(yù)測慢性病流行趨勢，為制定相關(guān)政策和評價慢性病干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。（二）內(nèi)容和方法（二）內(nèi)容和方法1 1、制定和完善各級監(jiān)測方案、制定和完善各級監(jiān)測方案通過組織專家論證，開展現(xiàn)場預(yù)試驗等方式，修訂和完善監(jiān)測方案。監(jiān)測的核心內(nèi)容應(yīng)包括：（1）人口統(tǒng)計學(xué)信息。

52、（2）慢性病主要行為危險因素狀況（吸煙、膳食、身體活動和飲酒等） 。（3）主要慢性病如高血壓、糖尿病、心腦血管事件、慢性阻塞性肺部疾病等的自報患病狀況、知曉、治療和控制狀況等。（4）身體測量指標(biāo)（身高、體重、腰圍、血壓等） 。（5）有條件的地區(qū)，可檢測空腹血糖、血脂等實驗室生化指標(biāo)。2 2、現(xiàn)場調(diào)查前準(zhǔn)備、現(xiàn)場調(diào)查前準(zhǔn)備（1） 監(jiān)測工具準(zhǔn)備按照方案要求，進行現(xiàn)場調(diào)查前的工作準(zhǔn)備，包括：調(diào)查表、現(xiàn)場指導(dǎo)手冊和測量工具。當(dāng)監(jiān)測內(nèi)容涉及實驗室生化指標(biāo)時，應(yīng)統(tǒng)一實驗耗材和實驗室標(biāo)準(zhǔn)要求。（2） 抽樣收集并核實全部監(jiān)測點抽樣基礎(chǔ)信息，根據(jù)抽樣方案進行抽樣。3 3、培訓(xùn)、培訓(xùn)使用標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)教材對調(diào)查員開

53、展培訓(xùn)。監(jiān)測覆蓋范圍較廣的地區(qū)，可采用二級培訓(xùn)的方式。4 4、現(xiàn)場調(diào)查與督導(dǎo)、現(xiàn)場調(diào)查與督導(dǎo)成立現(xiàn)場調(diào)查工作組，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的調(diào)查員，按照監(jiān)測實施方案，組織開展現(xiàn)場調(diào)查工作。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查的進度安排制定督導(dǎo)計劃和方案，開展督導(dǎo)工作并撰寫督導(dǎo)報告。5 5、數(shù)據(jù)清理、分析與反饋、數(shù)據(jù)清理、分析與反饋組織錄入調(diào)查表數(shù)據(jù)，制定數(shù)據(jù)清理和分析方案，按照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)管理程序進行數(shù)據(jù)清理和分析，詳細記錄清理和分析過程，存檔原始和過程文件；上報和反饋清理后數(shù)據(jù)庫。6 6、監(jiān)測結(jié)果發(fā)布和利用、監(jiān)測結(jié)果發(fā)布和利用完成監(jiān)測數(shù)據(jù)分析報告，評價和總結(jié)監(jiān)測工作質(zhì)量，并提出控制危險因素、預(yù)防慢性病的建議。（三）任務(wù)（三）任務(wù)慢

54、性病危險因素監(jiān)測工作主要由各級疾控機構(gòu)在縣（區(qū)）級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的配合下完成。1 1、國家級疾控機構(gòu)、國家級疾控機構(gòu)（1） 中國疾控中心負責(zé)制定、修訂全國監(jiān)測方案，組織開展全國監(jiān)測工作。（2） 國家級的監(jiān)測工作至少每 3 年開展 1 次。（3） 設(shè)立監(jiān)測專家咨詢委員會和技術(shù)指導(dǎo)組，為監(jiān)測工作提供技術(shù)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)，并參與現(xiàn)場督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評價。（4） 按照監(jiān)測方案收集有關(guān)信息，負責(zé)監(jiān)測抽樣，確定監(jiān)測點。（5） 制定全國培訓(xùn)方案和計劃，編制各類培訓(xùn)資料，組織開展分級培訓(xùn)，并提供技術(shù)指導(dǎo)。（6） 組織開展全國監(jiān)測，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排各項籌備工作。（7） 組織專家隊伍開展抽查督導(dǎo)和質(zhì)量控制，確

55、保工作質(zhì)量。（8） 及時匯總、分析監(jiān)測資料，編制監(jiān)測報告，上報、反饋有關(guān)部門。（9） 制定全國監(jiān)測數(shù)據(jù)分級管理要求，并負責(zé)全國監(jiān)測資料和數(shù)據(jù)的保存與管理。2 2、省級疾控機構(gòu)、省級疾控機構(gòu)（1）制定、修訂本省監(jiān)測方案，組織開展本省監(jiān)測工作。（2）制定本省監(jiān)測計劃和方案，組織開展能夠代表本省的慢性病危險因素監(jiān)測工作。監(jiān)測頻率不低于國家慢性病危險因素，并盡量保證調(diào)查時間一致。（3） 組織對所有監(jiān)測點的相關(guān)人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。（4） 制定本省監(jiān)測質(zhì)控計劃，開展現(xiàn)場抽查督導(dǎo)。（5） 及時收集本省監(jiān)測數(shù)據(jù)，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，按時上報。（6） 及時分析本省監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成監(jiān)測報告，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各監(jiān)

56、測點。（7） 負責(zé)省級監(jiān)測資料的保存和管理。3 3、市級疾控機構(gòu)、市級疾控機構(gòu)（1） 根據(jù)上級疾控機構(gòu)慢性病危險因素監(jiān)測方案組織開展本市監(jiān)測工作。（2） 參考上級監(jiān)測方案，制定本市監(jiān)測計劃和方案，組織開展能夠代表本市的監(jiān)測工作。監(jiān)測頻率應(yīng)不低于國家和省級慢性病危險因素，并盡量保證調(diào)查時間一致。（3） 制定本市監(jiān)測質(zhì)控計劃，開展現(xiàn)場抽查督導(dǎo)。（4） 及時收集本市監(jiān)測數(shù)據(jù)，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，按時上報。（5） 及時分析本市監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成監(jiān)測報告，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各監(jiān)測點。（6）負責(zé)市級監(jiān)測資料的保存和管理。4 4、縣級疾控機構(gòu)、縣級疾控機構(gòu)（1） 按照上級疾控中心制定的監(jiān)測工作計劃，制訂本縣

57、監(jiān)測方案，并組織落實監(jiān)測的各項工作。（2） 對監(jiān)測有關(guān)人員進行技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（3） 按照監(jiān)測方案的要求，按時完成本縣現(xiàn)場調(diào)查工作，收集、整理、上報監(jiān)測資料。（4） 落實各類方案要求，開展質(zhì)控與評價，及時向上一級報告現(xiàn)場出現(xiàn)的問題。（5） 及時分析本縣監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成監(jiān)測報告，提供有關(guān)部門參考利用。（6） 負責(zé)本縣監(jiān)測數(shù)據(jù)的保存和管理。（四）工作流程和步驟（四）工作流程和步驟慢性病危險因素監(jiān)測的流程和步驟如下。制定和完善監(jiān)測方案調(diào)查前準(zhǔn)備專家論證現(xiàn)場預(yù)試驗現(xiàn)場調(diào)查與督導(dǎo)調(diào)查工具準(zhǔn)備培訓(xùn)抽樣調(diào)查資料收集、審核與錄入數(shù)據(jù)清理與分析結(jié)果發(fā)布與反饋圖 3-4 慢性病危險因素監(jiān)測流程圖（五）過程質(zhì)量控

58、制（五）過程質(zhì)量控制慢性病危險因素監(jiān)測的過程質(zhì)量控制要求，見下表。表 3-3 過程質(zhì)量控制表工作項目工作項目關(guān)鍵控制點關(guān)鍵控制點基本要求基本要求方案設(shè)計與完善方案修訂計劃與記錄；預(yù)試驗組織實施與結(jié)果分析制定方案修訂計劃，詳細記錄修訂過程，歸檔所有修訂相關(guān)文件資料制定預(yù)試驗方案，記錄預(yù)試驗過程，撰寫預(yù)試驗結(jié)果分析報告抽樣基礎(chǔ)抽樣信息抽樣過程基礎(chǔ)信息必須完整存檔所有抽樣過程中產(chǎn)生的文件培訓(xùn)按計劃培訓(xùn)培訓(xùn)資料規(guī)范培訓(xùn)完成率95%培訓(xùn)合格率95%督導(dǎo)督導(dǎo)頻率和覆蓋面根據(jù)實際工作情況確定開展督導(dǎo)的次數(shù)，覆蓋至少 20%的省級和至少 20%的監(jiān)測點調(diào)查資料收集與審核回收的調(diào)查資料質(zhì)量數(shù)據(jù)質(zhì)量逐一清點和登記

59、調(diào)查資料調(diào)查表完整率95%數(shù)據(jù)錄入錄入質(zhì)量錯誤率5/10000數(shù)據(jù)清理與分析清理與分析過程制定數(shù)據(jù)清理與分析方案，過程記錄應(yīng)完整詳細，存檔清理和分析過程中產(chǎn)生的文件，是否異地備份數(shù)據(jù)庫（六）工作考核和評價（六）工作考核和評價表 3-4 考核和評價表考核單位考核單位考核對象考核對象項目內(nèi)容項目內(nèi)容評價指標(biāo)評價指標(biāo)指標(biāo)的基本含義和測算公式指標(biāo)的基本含義和測算公式參考值參考值上級任務(wù)完成情況根據(jù)上級監(jiān)測框架應(yīng)完成的監(jiān)測工作及時準(zhǔn)確轄區(qū)監(jiān)測系統(tǒng)代表性監(jiān)測點數(shù)量、分布和總樣本量合理，能夠代表轄區(qū)監(jiān)測結(jié)果要求省級、建議市級符合抽樣信息完整率信息完整的監(jiān)測點數(shù)/監(jiān)測點總數(shù)100%95%培訓(xùn)完成率實際培訓(xùn)人數(shù)

60、/應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)100%95%工作指標(biāo)督導(dǎo)覆蓋率督導(dǎo)下級培訓(xùn)班數(shù)/應(yīng)舉辦培訓(xùn)班數(shù)100%督導(dǎo)監(jiān)測點數(shù)/監(jiān)測點總數(shù)100%20%20%調(diào)查表缺失率未回收調(diào)查表數(shù)量/應(yīng)收調(diào)查表數(shù)量1%調(diào)查表填寫完整率內(nèi)容填寫完整的調(diào)查表數(shù)/調(diào)查表總數(shù)100%95%數(shù)據(jù)質(zhì)量錄入錯誤率錯誤變量值個數(shù)/總變量值個數(shù)1完成數(shù)據(jù)集每年完成上年度數(shù)據(jù)集，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享是監(jiān)測報告及時完成在監(jiān)測結(jié)束后 1 年內(nèi)完成是結(jié)果發(fā)布報告質(zhì)量報告格式、章節(jié)設(shè)置、表格和表述恰當(dāng)是國家、省級、地區(qū)級疾控中心下一級疾控中心其它工作資料完成情況監(jiān)測記錄資料，包括：原始調(diào)查表、質(zhì)量控制表、監(jiān)測方案修訂記錄、培訓(xùn)和考核記錄、督導(dǎo)記錄等有總結(jié)與報告，包括：