五類經(jīng)營單位開業(yè)審查申請書

1、五類經(jīng)營單位“后廠”食品加工部分衛(wèi)生條件開業(yè)審查申請書產(chǎn)品類別：單位名稱：加工場所地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：申請日期：年月日填表說明1. 填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2. 打印或用鋼筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時(shí)如紙張不 夠，可自行附頁。3. 申請單位名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或工商行政管理部門預(yù)核準(zhǔn)的名稱相一致。4. 原已辦理營業(yè)執(zhí)照單位，申請書封面須加蓋申請單位公章，公章應(yīng)當(dāng)與 工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。未取得營業(yè)執(zhí)照單位及沒有公章 的個(gè)體戶，申請單位負(fù)責(zé)人或個(gè)體戶應(yīng)當(dāng)在封面及申請書騎縫處加蓋指模。5. 申請材料只需提供一份。申請單位提交申請書時(shí)，同時(shí)

2、提交以下材料：(1) 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商部門出具的名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；(2) 負(fù)責(zé)人(法定代表人)身份證復(fù)印件；(3) 生產(chǎn)加工場所所有權(quán)證明材料復(fù)印件或使用權(quán)證明材料；(4) 生產(chǎn)場所布局圖(應(yīng)當(dāng)標(biāo)明面積、設(shè)備布局、人流物流、衛(wèi)生防護(hù)設(shè) 施等)；(5) 生產(chǎn)工藝流程圖(應(yīng)當(dāng)標(biāo)明關(guān)鍵控制工序及其參數(shù)和設(shè)備)；(6) 管理文件(制度)復(fù)印件。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涵蓋原輔材料進(jìn)貨查驗(yàn)、從業(yè)人 員健康檢查與培訓(xùn)、食品添加劑使用、衛(wèi)生管理、不合格及過期食品處理等管理 要求；(7) 國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)提交的其他材料。基本情況單位名稱法人代表或 經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)營業(yè)執(zhí)照或預(yù)核準(zhǔn)通知書

3、編號原衛(wèi)生許可證（衛(wèi) 主證明）編號單位代碼籌建時(shí)間單位總?cè)藬?shù)從事加工人員數(shù)總面積米2加工部分面積米2產(chǎn)品名稱受理意見年刀 口（印章）核查組核查結(jié)論組長簽名年 月 fi審核意見年 月 日（卬章）審批意見年 月 u （卬章）經(jīng)營單位工作人員一覽表序號名 姓f化度 文程業(yè) 專注 備nnnnnnnnnnnn經(jīng)營單位加工部分主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序 號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好 狀態(tài)生產(chǎn)廠生產(chǎn)日期經(jīng)營單位食品加工主要原材料、包裝材料一覽表序 號名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠生產(chǎn)許可證編號*備注說明：1、如原材料為納入住產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列 明原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號。2、対于食品

4、添加劑，應(yīng)當(dāng)在備注欄標(biāo)明在所生產(chǎn)各種食品中的使用量。承諾書質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：根據(jù)福建省食品安全委員會關(guān)于進(jìn)一步明確有關(guān)食品安全 監(jiān)管職責(zé)的通知（閩食安委20092號）等有關(guān)規(guī)定，本經(jīng)營 單位現(xiàn)提出食品加工衛(wèi)生條件開業(yè)審查申請，并鄭重承諾：1、對提交的申請材料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)全部 法律責(zé)任。2、同意按五類經(jīng)營單位“后廠”食品加工部分衛(wèi)生條件 開業(yè)審查暫行規(guī)范的要求提供申請材料、實(shí)施現(xiàn)場核查、產(chǎn)品 檢驗(yàn)，同意質(zhì)監(jiān)部門的開業(yè)審查決定。3、在距加工場所半徑10米范圍內(nèi)無擴(kuò)散性污染源。4、在食品加工活動中，嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律、法規(guī)、技 術(shù)規(guī)范，無使用非食用物質(zhì)，無超范圍、超量使用食品添加劑， 保證生產(chǎn)銷售的食品衛(wèi)生、無毒、無害