二尖瓣狹窄的診斷與治療

1、二尖瓣狹窄的診斷與治療【關(guān)鍵詞】二尖瓣狹窄診斷治療【病因和發(fā)病機(jī)制】二尖瓣狹窄（mitralstenosis, ms）幾乎均為風(fēng)濕性，2/3為女性, 急性風(fēng)濕熱一般10年后（至少2年）才出現(xiàn)雜音，常于2530歲時(shí)出 現(xiàn)癥狀。先天性ms罕見，患兒的存活時(shí)間一般不超過2年。老年性二 尖瓣狹窄病人并不罕見。占位性病變，如左房黏液瘤或血栓形成很少 導(dǎo)致ms。ms是一種進(jìn)行性損害性病變，狹窄程度隨年齡增加而逐漸加重。無癥狀期為1020年。多數(shù)病人在風(fēng)濕熱發(fā)作后10年內(nèi)無狹窄的臨 床癥狀。在隨后的10年內(nèi)，多數(shù)病人可做出二尖瓣狹窄的診斷，但病 人常無癥狀。正常二尖瓣瓣口面積為46cm2,當(dāng)瓣口縮小到15

2、2. 5cm2時(shí)，才出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，病人可感到勞累時(shí)心悸氣 促，此時(shí)病人一般在2040歲。再過10年,當(dāng)瓣口縮小到1. 11. 5cm2 時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)明顯的左心衰癥狀。當(dāng)瓣口小于l0cn）2時(shí)，肺動(dòng)脈壓明 顯升高，病人出現(xiàn)右心衰竭的癥狀和體征，隨后因反復(fù)發(fā)作心力衰竭 而死亡?！九R床表現(xiàn)】1 癥狀ms的臨床表現(xiàn)主要有呼吸困難、咯血、咳嗽、心悸，少數(shù) 病人可有胸痛、暈厥。合并快速性心房纖顫、肺部感染等，可發(fā)生急 性左心衰竭。有胸痛者，常提示合并冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變或肺 動(dòng)脈高壓（致右室缺血）等。出現(xiàn)暈厥者少見，如反復(fù)發(fā)生暈厥多提示 合并主動(dòng)脈瓣狹窄、左心房球形血栓、并發(fā)肺栓塞或左房黏

3、液瘤等。 市于病人左心房擴(kuò)大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張而擠壓左喉返神經(jīng)而引起聲音嘶 啞，壓迫食管可引起吞咽困難。肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā) 癥，病人突然出現(xiàn)重度呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰，雙 肺布滿啰音，如不及時(shí)搶救，往往致死。長期的肺淤血可引起肺動(dòng)脈 高壓、右心衰竭而使病人出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、直立性水腫和胸腔 積液、腹水等；右心衰竭發(fā)生后病人的呼吸困難減輕，發(fā)生急性肺水 腫和大咯血的危險(xiǎn)性減少。ms常并發(fā)心房纖顫(發(fā)生率為20%60%,平均為50%),主要見 于病程晚期；房顫發(fā)生后心排血量減少20%左右，可誘發(fā)、加重心功 能不全，甚至引起急性肺水腫。房顫發(fā)生后平均存活年限為5年左右， 但

4、也有存活長達(dá)25年以上者。由于房顫后心房內(nèi)血流緩慢及淤滯，故 易促發(fā)心房內(nèi)血栓形成，血栓脫落后可引起栓塞。其他并發(fā)癥有感染 性心內(nèi)膜炎(8%)、肺部感染等。2.體征查休可有二尖瓣面容雙額組紅色，心尖區(qū)第一心音(s1) 亢進(jìn)和開瓣音(如瓣膜鈣化僵硬則笫心音減弱、開瓣音消失)，心尖 區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常伴舒張期震顫。肺動(dòng)脈高壓時(shí) 可有肺動(dòng)瓣第二音(p2)亢進(jìn)，也可有肺動(dòng)脈擴(kuò)張及三尖瓣關(guān)閉不全的 雜音。心房纖顫特別是伴有較快心室率時(shí)，心尖區(qū)舒張期雜音可發(fā)生 改變或暫時(shí)消失，心率變慢后雜音又重新出現(xiàn)。所謂“啞型ms”是指 有ms存在，但臨床上未能聞及心尖區(qū)舒張期雜音，這種情況可見于快 速

5、性心房纖顫、合并重度二尖瓣反流或主動(dòng)脈瓣病變、心臟重度轉(zhuǎn)位、合并肺氣腫、肥胖以及重度心功能不全等?！据o助檢查】1. x線典型表現(xiàn)為二尖瓣型心臟，左房大、右室大、主動(dòng)脈結(jié)小, 食管下段后移，肺淤血，間質(zhì)性肺水腫(如kerleyb線)和含鐵血黃素 沉著等征象。2心電圖可出現(xiàn)二尖瓣型p波，ptfv1 (+),心電軸右偏 和右室肥厚。3超聲心動(dòng)圖可確定狹窄瓣口面積及形態(tài)，m型超聲可見二尖瓣 運(yùn)動(dòng)曲線呈典型“城垛樣改變”?！驹\斷和鑒別診斷】1. 診斷查體發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜咅、心尖區(qū)s1亢進(jìn)和開瓣 音、p2亢進(jìn)，可考慮ms的診斷。輔助檢察可明確診斷。依瓣口大小，將ms分為輕、中、重度；其瓣口面積分別

6、為1.52. 0cm2> 1. 01. 5cm2> 小于 1. 0cm2o2. 鑒別診斷臨床上應(yīng)與下列情況的心尖區(qū)舒張期雜音相鑒別，如 功能性ms、左房黏液瘤或左房球形血栓、擴(kuò)張型或肥厚型心肌病、三 尖瓣狹窄、austin-flint雜音、carey-coombs雜音以及甲狀腺功能亢 進(jìn)、貧血、二尖瓣關(guān)閉不全、室缺等流經(jīng)二尖瓣口的血流增加時(shí)產(chǎn)生 的舒張期雜音?！局委煛縨s病人左心室并無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，因此沒有 任何特殊的內(nèi)科治療。內(nèi)科治療的重點(diǎn)是針對(duì)房顫和防止血栓栓塞合 并癥。對(duì)出現(xiàn)肺淤血或肺水腫的病人，可慎用利尿藥和靜脈血管擴(kuò)張 藥，以減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血。洋地黃僅適用

7、于控制快速性房顫吋 的心室率。b -受體阻滯藥僅適用于心房顫動(dòng)并快速心室率或有竇性心 動(dòng)過速時(shí)。ms的主要治療措施是手術(shù)?！巨D(zhuǎn)院要求】1 中重度二尖瓣狹窄的病人以及有心功能不全癥狀的病人，均應(yīng) 盡早轉(zhuǎn)到有心血管外科或心臟介入治療科的醫(yī)院進(jìn)一步診斷和治療。2.對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全或急性肺水腫的病人，要按前述治療 方法緊急處理后立即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。3急性肺水腫的病人，轉(zhuǎn)院過程屮，要給病人吸氧，病人要取坐 位或半臥雙腿下垂，同時(shí)靜脈注射或滴注靜脈擴(kuò)張藥。途中應(yīng)有醫(yī)護(hù) 人員陪同。【預(yù)防及病人教育】首先要預(yù)防發(fā)生風(fēng)濕熱，已發(fā)生過風(fēng)濕熱的 病人，要預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。二尖瓣狹窄病變無論其病因如何，都是機(jī) 械性損害造成的，尚無有效藥物可以逆轉(zhuǎn)這種損害。所以中、重度二 尖瓣狹窄或出現(xiàn)肺淤血癥狀的病人，均應(yīng)盡早行介入（球囊擴(kuò)張術(shù)）或 手術(shù)（二尖瓣分離術(shù)、二尖瓣置換術(shù)）治療。心房纖顫病人，應(yīng)抗凝治 療。參考文獻(xiàn)1 童曉明，馬洪圖，王華，張文霞，王繼濤;多普勒超聲對(duì)經(jīng)皮球囊 二尖瓣成形術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化的